Alai

Keratoconjunctivitis sicca (KCS) eli kuivasilmäisyys on silmäsairaus, joka diagnosoidaan yleisesti koirilla ja harvemmin muilla lajeilla. KCS johtuu useimmiten kyynelten riittämättömästä määrästä tai puutteellisesta laadusta. Kyyneleitä tuottavat kyynelrauhanen ja kolmannen silmäluomen rauhanen. Kyyneleitä tarvitaan sarveiskalvon voiteluun ja ravitsemukseen sekä roskien ja/tai tartunnanaiheuttajien poistamiseen silmästä (Haeussler ja Korb, 2018).

Tämän artikkelin tavoitteena on antaa yksityiskohtaista tietoa edistävistä tekijöistä ja hoitovaihtoehdoista. Artikkelissa esitetään silmätautien termejä sisältävä sanasto (taulukko 1).

Taulukko 1. Silmälääketieteen termejä sisältävä sanasto
Taulukko 1. Silmätautien termien sanasto

.

Alacrima	Kyynelnesteen tuotannon poikkeavuus
Kammioneste	Silmän mukana tuleva vetinen neste
Blefarospasmi	Silmäluomien lihasten epänormaali supistuminen
Endoteelisolun pleomorfismi	Endoteelisolujen muodon muutos
Epiphora	Silmien liiallinen vetistäminen
Episkleraalinen	Kudoskerros, joka sijaitsee sidekalvon ja kovakalvon (silmänvalkuainen)välissä
Exophthalmos	Episkleraalinen	Episkleraalinen	Episkleraalinen	Episkleraalinen silmän ulkonema
Lagoftalmia	Kyvyttömyys sulkea silmäluomet kokonaan
Makropalpebral	Ylimääräisesti suuri silmäluomen halkeama ja silmäluomen pituus
Medial canthoplasty -leikkaus	Palpebraalihalkeaman kaventaminen
Polymegatismi	Endoteelisolujen koon muutos
Proptoosi	Silmän siirtyminen
Subconjunctival	Silmäluomien sisäpinta

Syyt

Koirien KCS:lle tunnetaan useita syitä, mukaan lukien: immuunivälitteinen, synnynnäinen, metabolinen, infektioperäinen, lääkkeiden aiheuttama, neurogeeninen, säteilyperäinen, iatrogeeninen ja idiopaattinen (Dodi, 2015).

• Immuunivälitteiset: Immuunivälitteiset sairaudet, jotka vaurioittavat vesipitoisia kyyneleitä tuottavia rauhasia. Tämä on yleisin KCS:n syy, ja se tunnetaan huonosti. Elimistön immuunijärjestelmä hyökkää soluja vastaan, jotka tuottavat osan kyynelfilmistä, mikä johtaa tuotannon vähenemiseen. Tämän uskotaan olevan perinnöllinen häiriö (Hunter ja Ward, 2019).
• Synnynnäinen: synnynnäistä alakrimaa on havaittu Yorkshirenterrierillä, Bedlingtonterrierillä, englannincockerspanielilla ja Cavalier King Charles Spanielilla (Dodi, 2015).
• Aineenvaihdunnallinen: kilpirauhasen vajaatoiminta (hypotyreoosi), kilpirauhasen liikatoiminta (hypertyreoosi) ja diabetes mellitus. Jopa 20 prosentilla koirista, joilla on kilpirauhasen vajaatoiminta, on raportoitu olevan myös KCS (Gelatt, 2005). Koiran diabetes mellituksen vakiintuneita silmäoireita ovat kaihi, sarveiskalvon endoteelisolukato, endoteelisolujen pleomorfismi ja polymegatismi, sarveiskalvon vähentynyt herkkyys ja lisääntynyt alttius KCS:lle (Foote ym., 2019). Eräässä tutkimuksessa osoitettiin, että kyyneltuotanto väheni merkittävästi eläimillä, joilla oli diabetes mellitus, kilpirauhasen vajaatoiminta ja lisämunuaiskuoren liikatoiminta (Williams ym., 2019).
• Tarttuva: Koiran distemper-virus vaikuttaa kyynelrauhasiin ja kolmannen silmäluomen rauhasiin, ja se voi johtaa tilapäiseen tai pysyvään toimintahäiriöön. KCS on yhdistetty myös Leishmania spp. infektioon ja krooniseen virus- tai bakteeriperäiseen sidekalvotulehdukseen, johon liittyy rauhasten tai niiden kanavien fibroosi. Kissan herpesvirus voi aiheuttaa KCS:n kyynelrauhasten kanavien fibroosin kautta (Maggs ym., 2012).
• Lääkkeiden aiheuttama: KCS on koirilla yhdistetty ei-steroidiseen tulehduskipulääkkeeseen (NSAID) etodolaakiin sekä moniin sulfajohdannaisiin. Tilapäinen kyyneltuotannon väheneminen voi johtua myös yleisanestesiasta ja paikallisesti tai systeemisesti annostellusta atropiinista (Maggs ym., 2012).
• Neurogeeninen: Keskushermoston sairautta nähdään toisinaan traumaattisen proptoosin jälkeen tai sellaisen neurologisen sairauden jälkeen, joka katkaisee kyynelrauhasen hermot. Potilailla voi usein olla kuiva nenä samalla puolella kuin kuivasilmäisyys (petMD, 2019).
• Sädehoito: Joillakin sädehoitoa saaneilla potilailla kyynelrauhaset voivat vaurioitua, mutta onneksi se on harvinaisempi syy KCS:n syntyyn koirilla (Dodi, 2015).
• Iatrogeeninen: KCS esiintyy yleisesti kolmannen silmäluomen prolapsoituneen rauhasen poiston jälkeen, mutta mediaaniaika tämän esiintymiselle on 4,5 vuotta leikkauksen jälkeen. Sitä voi esiintyä myös potilailla, joilla kasvohermo on häiriintynyt (esim. korvakäytävän ablaatio) (Maggs ym., 2012).
• Idiopaattinen: perussyy ei ole tiedossa.

Kliiniset oireet ja diagnostiikka

KCS:n kliiniset oireet riippuvat tilan vaikeusasteesta. Toistuva sidekalvotulehdus, jossa on limaista märkäeritystä ja tylsä, himmeä sarveiskalvo on tavallinen. Eteneminen johtaa sidekalvon paksuuntumiseen, sarveiskalvon verisuonistumiseen ja pigmentoitumiseen ja joskus vakavaan haavaumaan (Turner, 2005). Potilas saattaa hieroa silmää (silmiä), pitää silmää (silmiä) kokonaan kiinni tai hänellä voi olla jonkinasteinen blefarospasmi (kuva 1).

Kuva 1. Potilas, jolla on vaikea bilateraalinen kuivasilmäisyys ja joka pitää silmiään osittain kiinni epämukavuuden vuoksi;

KCS voidaan diagnosoida Schirmerin kyyneltestin (STT) avulla (kuva 2). STT:n olisi aina oltava ensimmäinen testi, joka tehdään silmätutkimuksen aikana, jotta voidaan varmistaa, että silmän rakenteiden manipulointi ei ole aiheuttanut liiallista kyynelehtimistä, joka voi johtaa väärään tulokseen. Alle 10 mm:n kostutuslukemat minuutissa vahvistavat KCS:n, kun taas 10-15 mm:n lukemat ovat koirilla epäilyttäviä (Turner, 2005). Normaali kyyneltuotanto koirilla on >15 mm/minuutti.

Kuvio 2. Normaali kyyneltuotanto koirilla. Schirmerin kyynelkoe suoritettavana potilaalle, joka esittelee silmävuotoa ja blefarospasmia.

Tarkkaa STT:tä ei välttämättä ole mahdollista suorittaa tutkimushetkellä. Voi olla, että potilaalle on kehittynyt haavauma/haavaumia erittäin kuivan sarveiskalvon vuoksi, jolloin voi esiintyä liiallista epiforiaa ja tulos olisi epätarkka. Voi myös olla, että potilas on aggressiivinen (temperamentti tai kipu) eikä salli testin suorittamista. Jokaisessa tilanteessa on otettava huomioon potilaan anamneesi, kliiniset oireet ja mahdolliset syyt.

KCS:ään vaikuttavat tekijät

Immuunivälitteisen KCS:n rodullinen esiintyvyys on määritetty Isossa-Britanniassa ja Yhdysvalloissa tehdyissä kliinisissä tutkimuksissa. Lisääntyneen riskin omaavia rotuja ovat mm: Cavalier King Charles Spanielit, englanninbulldogit, Lhasa Apsot, Shih Tzus, West Highland White Terrierit, mopsit, verikoirat, amerikancockerspanielit, englannincockerspanielit ja englanninspringerspanielit, pekingeesit, bostoninterrierit, kääpiösnautserit ja samojedit (Dodi, 2015).

Muodonmuutos

Etenkin brakykefaalisilla roduilla esiintyy erilaisia silmien muodonmuutoksia, kuten eksoftalmiaa (silmien epänormaali ulkoneminen), makropalpebraalista halkeilua (silmäluomien liian leveä aukeaminen silmän kokoon nähden) ja lagoftalmiaa (kyvyttömyys sulkea silmäluomet kokonaan) (Godfrey ja Godfrey, 2019). Nämä konformaatiopoikkeavuudet merkitsevät sitä, että kyynelfilmi ei pysty peittämään silmän koko pintaa, mikä johtaa riittämättömään voiteluun ja siihen, että sarveiskalvon pinnalle päässeet mahdollisesti haitalliset hiukkaset eivät huuhtoudu pois.

Aikä

Kyynelnesteen tuotanto vähenee iän myötä normaaleilla koirilla; KCS on itse asiassa yleisempi vanhemmilla eläimillä kuin nuoremmilla (Dodi, 2015).

Sedaatio ja anestesia

On hyvin tiedossa, että rauhoittavat lääkkeet, rauhoittavat lääkkeet, opioidit ja yleisanestesialääkkeet vaikuttavat kyynelnesteen tuotantoon ja silmänsisäiseen silmänpaineeseen koirilla. Vaikka sedaation tai anestesian aiheuttama kyyneltuotannon väheneminen on ohimenevää, se voi johtaa kliinisiin häiriöihin, kuten sarveiskalvon eroosioihin ja haavaumiin, jotka vaikuttavat näkökykyyn ja aiheuttavat epämukavuutta (Leonardi ym., 2019).

Ensimmäisessä tutkimuksessa 39 koiralle tehtiin Schirmerin kyynelkoe ennen anestesiaa, ja kaikkien mittausarvot olivat normaalit; niille tehtiin myös silmätutkimus, jossa ei havaittu mitään poikkeavaa. Anestesian jälkeen kyyneltuotanto väheni tilastollisesti merkitsevästi, ja se palautui normaaliarvoihin 2 tuntia anestesian jälkeen riippumatta toimenpiteen kestosta (Komnenou ym., 2013).

Toisessa Volkin ym. tutkimuksessa todettiin, että lihaksensisäinen metadonin ja asepromatsiinin esilääkitys johti kyyneltuotannon vähenemiseen koirilla ennen elektiivistä yleisanestesiaa (Volk ym., 2018).

Hoito

Kun KCS:n diagnoosi on tehty tai sitä on epäilty, on tärkeää, että hoito aloitetaan pikaisesti, ja sitä on jatkettava elinikäisesti. KCS:n diagnosoinnin ja hoidon laiminlyönti johtaa siihen, että tila etenee ja aiheuttaa vakavia sarveiskalvon samentumia ja myöhemmin sokeutumista (Herrera, 2005).

Hoito voi olla lääkkeellistä tai kirurgista ja joskus molempia. Lääketieteellisessä hoidossa pyritään stimuloimaan kyyneltuotantoa (paikallisesti käytettävällä syklosporiinilla) ja täydentämään kyyneleitä erilaisilla voiteluaineilla. Paikallisia antibiootteja ja tulehduskipulääkkeitä saatetaan myös tarvita (Turner, 2005).

Tässä vaiheessa on tärkeää selvittää potilaan temperamentti, sillä lääkehoito ei välttämättä ole vaihtoehto omistajalle, jos koira ei siedä silmätippoja; tällöin kirurgiset vaihtoehdot olisi tutkittava välittömästi.

Ensistään ennen lääkkeiden antamista on tärkeää puhdistaa kummastakin silmästä tuleva vuoto pois, jotta vältetään silmänkuoren muodostuminen ja varmistetaan, että lääkitys pääsee kulkeutumaan silmän pinnalle. Steriiliä keittosuolaliuosta voidaan käyttää tai omistajia voidaan ohjeistaa käyttämään kotona jäähtynyttä keitettyä vettä joidenkin kosmeettisten vanulappujen päällä silmien varovaiseen puhdistamiseen tarpeen mukaan. Kumpaankin silmään tulisi käyttää eri vanulappua, jotta jos toisessa silmässä on bakteereja, ne eivät siirry toiseen silmään.

Syklosporiinivoidetta (Optimmune, MSD Animal Health) käytetään kuivasilmäisyyttä aiheuttavan autoimmuunisairauden taustalla olevan sairauden sekä oireiden hoitoon stimuloimalla kyynelrauhasia aloittamaan uudelleen jonkin verran kyynelkanavan tuotantoa, pysäyttämällä immuunijärjestelmän tuhoaminen näissä silmärauhasissa ja vähentämällä silmätulehdusta (Msd-animal-health.co.nz, 2018). Siklosporiinia voi olla hieman vaikea annostella, koska se on pikemminkin öljyinen voide kuin tippa, joten omistajat hyötyvät usein siitä, että heille näytetään, miten sitä annostellaan, ennen kuin heidät lähetetään kotiin hoidon kanssa.

Jos kyynelnesteen tuotanto ei vieläkään ole lisääntynyt, tulisi harkita 1 % tai 2 %:n siklosporiinin antoa kahdeksan tunnin välein tai paikallisesti käytettävän takrolimuusin antoa 12 tunnin välein (Maggs ym., 2012). Takrolimuusivoide on toinen paikallisesti käytettävä immunomoduloiva aine, jota on alettu käyttää laajemmin, mutta se on kuitenkin Yhdistyneessä kuningaskunnassa myyntiluvan ulkopuolella, joten sitä tulisi käyttää tapauksissa, jotka eivät reagoi siklosporiiniin (Lewin, 2014). Hendrixin ym. tekemän pienen tutkimuksen alustavat tulokset tukevat takrolimuusin silmäliuoksen potentiaalista menestystä kyyneltuotannon lisäämisessä koirilla, jotka eivät reagoi siklosporiini A -hoitoon (Hendrix ym., 2011).

Voi kestää jopa 8 viikkoa, ennen kuin joko takrolimuusi tai siklosporiini lisää kyyneltuotantoa (Kuonen Cavens, 2018). Hoidon tehoa arvioidaan parhaiten blefarospasmin, sidekalvon hyperemian, limaisen silmävuodon, sarveiskalvon arpeutumisen ja sarveiskalvon haavaumien kliinisten oireiden vähenemisen perusteella (Kuonen Cavens, 2018). Siklosporiini A:n käyttö näyttää olevan turvallista potilailla, joilla on sarveiskalvon haavauma (Gelatt, 2005).

Pilokarpiini voi olla myös tehokas kyynelteneritystä stimuloiva aine neurogeenisen KCS:n tapauksissa edellyttäen, että jonkin verran toiminnallista kyynelkalvokudosta on olemassa. Sitä voidaan käyttää paikallisesti (mutta sillä on ei-toivottuja sivuvaikutuksia (kuten kipua, punoitusta ja silmien kirvelyä) tai, yleisemmin, suun kautta ruokaan kahdesti päivässä. Annosmäärät ovat empiirisiä ja riippuvat kunkin yksilön vasteesta (Turner, 2005), ja eläinlääkäri määrittelee ne.

Oraaliset pilokarpiini 1-2 % -silmätipat on sekoitettava ruokaan seuraavalla aloitusannoksella: 1 tippa/10 painokiloa 12 tunnin välein (Dodi, 2015). Annosta voidaan sen jälkeen nostaa asteittain, kunnes ei-toivottuja haittavaikutuksia havaitaan. Suun kautta otettavan pilokarpiinin haittavaikutuksia voivat olla ripuli, kuolaaminen, oksentelu tai sykkeen lasku. Tästä syystä, jos koiran paino on <5 kg, suositellaan käytettäväksi vain 1 % pilokarpiinia (Dodi, 2015).

Topikaalisia voiteluaineita käytetään KCS:n hoidossa, usein yhdessä siklosporiinin kanssa. Nämä keinokyyneleet kostuttavat ja voitelevat kuivia silmänpintoja, ja niitä on monia erilaisia. Karbomeeri 980:aa sisältävät geeliyhdistelmät (Viscotears, CIBA vision; GelTears, Chauvin) ovat pitkävaikutteisempia ja vaativat 4-6 kertaa päivittäistä käyttöä (Turner, 2005) (kuva 3) (kuva 3).

Kuva 3. Joitakin ajankohtaisia voiteluaineita, joita voidaan käyttää apuna keratoconjunctivitis siccan hoidossa.

Koirille, jotka eivät reagoi lääkehoitoon, on olemassa kirurgisia vaihtoehtoja KCS:n hoitoon, mukaan lukien parotidikanavan transpositio, bukkaalisen limakalvon siirto ja episcleraalinen syklosporiini-implantaatio (Kuonen Cavens, 2018).

Silmäluomien leikkaushoitoa kannattaisi harkita myös brachykefaalisten potilaiden kohdalla epänormaalin muodon parantamiseksi. Medial canthoplasty -leikkaus tarkoittaa silmäluomen pituuden ja palpebral fissuren (silmäluomien välinen aukko) pienentämistä poistamalla osa silmäluomesta nenän viereisestä kulmasta (Royal Veterinary College, n.d). Tämä auttaa varmistamaan, että silmäluomet pystyvät peittämään koko silmänpallon ja että kyyneleet voitelevat silmän paremmin.

Syklosporiini-implantit

Sille potilaille, jotka eivät salli paikallisen lääkityksen antamista, syklosporiini-implantit ovat erinomainen vaihtoehto.

Silmän kestolääkityslaitteilla tai -implanteilla on monia etuja verrattuna perinteisempiin menetelmiin, joiden avulla lääkeaineita annostellaan silmään. Näitä etuja ovat muun muassa jatkuvien terapeuttisten lääkepitoisuuksien toimittaminen suoraan vaikutuskohtaan, joidenkin veren ja silmän välisten esteiden ohittaminen ja se, että ei tarvitse luottaa omistajiin (Gilger, 2017).

Yleisimmin näitä laitteita käytetään hevosilla. Tutkimus osoitti, että episkleraaliset syklosporiini-implantit koirilla olivat turvallisia, ja se tuotti kyynelrauhasessa 1-2 log-yksikköä korkeampia lääkeainepitoisuuksia kuin ne, joita raportoitiin erilaisilla paikallisesti käytettävillä syklosporiinivalmisteilla (Gilger ym., 2014). Episkleraalinen implantti asetetaan sidekalvon alapuoliseen taskuun, ja kuitukapselointi kiinnittää implantin riittävästi episkleraan (Gelatt ym., 2014) (kuva 4). Potilaan on oltava yleisanestesiassa tätä toimenpidettä varten. Kirjoittajan kokemuksen mukaan implantit on yleensä vaihdettava noin 3 vuoden kuluttua. Tästä syystä on tärkeää, että potilas palaa eläinlääkärin vastaanotolle tutkittavaksi ja STT:n uusimiseksi.

Kuva 4. Siklosporiini-implantti.

Barachettin ym. pilottitutkimus (johon osallistui 15 koiraa) viittasi siihen, että siklosporiini-implantit olivat hyvin siedettyjä ja tehokkaita koirilla, joilla oli KCS ja jotka vastasivat paikalliseen siklosporiini A:han, sekä koirilla, joiden vaste paikalliseen hoitoon oli huono. Seurantajakson aikana implantteihin tai siklosporiini A:han liittyviä komplikaatioita tai toksisuuden merkkejä ei havaittu (Barachetti ym., 2015). Tutkimuksessa ehdotettu annos oli 12 mg siklosporiinia, joka sisältyi 1,9 cm:n pituisiin, 2 mm:n levyisiin ja 1 mm:n paksuisiin implantteihin (Maggs ym., 2017) (Maggs ym., 2017).

Johtopäätös

KCS voi edetä potilaille hyvin epämiellyttäväksi ja kivuliaaksi tilaksi, ja STT-tutkimuksen tekeminen osana silmätutkimusta on tärkeää. KCS:n syitä ja sen kehittymiseen vaikuttavia tekijöitä on useita, mutta yleisimmin koirapotilailla esiintyvä syy on kuitenkin immuunivälitteinen. Syystä riippuen voi olla tarpeen tutkia vaihtoehtoja, jotka auttavat vähentämään kuivia silmiä, kuten mediaalinen kantoplastia brakykefaalisilla koirilla. KCS:n hoito on aloitettava mahdollisimman pian, ja mahdolliset sekundaariset ongelmat, kuten haavaumat ja infektiot, on hoidettava välittömästi. Käytettävissä on erilaisia hoitovaihtoehtoja, ja siklosporiini-implantaateista voi olla hyötyä, varsinkin jos potilas on aggressiivinen tai vaikeasti lääkittävissä.

KEY POINTS

• Keratoconjunctivitis siccalle (KCS) koirilla tunnetaan useita syitä, mukaan lukien immuunivälitteinen, synnynnäinen, metabolinen, infektioperäinen, lääkkeiden aiheuttama, neurogeeninen, säteilyyn perustuva, iatrogeeninen ja idiopaattinen.
• Kliiniset oireet riippuvat tilan vakavuudesta. Toistuva sidekalvotulehdus, johon liittyy limakalvovuotoa ja tylsä, himmeä sarveiskalvo ovat tavallisia.
• Schirmerin kyynelkoe olisi aina tehtävä ensimmäisenä silmätutkimuksen yhteydessä, jotta voidaan varmistua siitä, ettei liiallista kyynelehtimistä ole aiheutettu silmän rakenteiden manipuloinnilla, joka voi sitten johtaa väärään tulokseen.
• Hoito voi olla lääkinnällistä tai leikkaushoitoa ja joskus molempia. Lääketieteellisellä hoidolla pyritään stimuloimaan kyyneltuotantoa ja täydentämään kyyneleitä.
• Potilaille, jotka eivät salli ajankohtaisten lääkkeiden antamista, syklosporiini-implantit ovat erinomainen vaihtoehto.