ORIGINAL ARTICLE
Kihti selkärangassa*
Eduardo Massato Hasegawa; Filipe Martins de Mello**; Cláudia Goldenstein-Schainberg; Ricardo Fuller
Discipline of Rheumatology, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasilia
ABSTRACT
Aksiaalinen kihti voi vaikuttaa kaikkiin selkärangan segmentteihin. Se ilmenee selkäkipuna, kipuna, johon liittyy neurologisia oireita, ja neurologisena haittana ilman kipua 17,9 prosentissa, 75,8 prosentissa ja 4,2 prosentissa tapauksista. Nämä ilmenemismuodot olivat monilla potilailla kihdin ensimmäinen oire. Vaikka röntgenkuvat sekä tietokonetomografia- ja erityisesti magneettitutkimukset voivat olla hyvin viitteellisiä, histopatologiset, sytologiset ja kristallianalyysit ovat diagnostinen kultainen standardi. Useimmissa tapauksissa, joissa esiintyi neurologisia oireita, potilaalle tehtiin leikkaus, joka johti tyydyttäviin tuloksiin. On kuitenkin joitakin raportteja täydellisestä toipumisesta tavanomaisen kihdin kliinisen hoidon jälkeen, mikä viittaa siihen, että tällainen hoito voi olla ensimmäinen vaihtoehto niille henkilöille, joilla on ollut kihti ja joilla on radiologisia löydöksiä aksiaalisesta osallisuudesta.
Avainsanat: Gout, Spine, Tophus, Radiculopathy
Introduction
Spinal gout was first described by Kersley et al.1 in 1950, and in 1953 Koskoff et al.2 reported the first case of myelopathy due to gout. Sittemmin on raportoitu useita selkärangan kihtitapauksia, joiden ilmenemismuodot vaihtelevat oireettomasta kliinisestä kuvasta vakaviin komplikaatioihin, kuten halvaantumiseen ja neliraajahalvaantumiseen (ks. taulukko 1, jossa on mainittu tapauskertomukset). Tässä tutkimuksessa tarkastellaan kirjallisuutta, joka liittyy kihdin aiheuttaman selkärangan osallistumisen kliinisiin ilmenemismuotoihin, diagnostiikkaan ja hoitoon.
Menetelmät
PubMed- ja Medline-tietokannoista tehtiin kirjallisuushaku termeillä spine, gout, tophus ja myelopathy, ja valikoitiin selkärangan kihtiä kuvaavia artikkeleita, mukaan luettuina tapausraportit, toimituskirjeet, radiologiset löydökset, systemaattiset katsaukset ja havainnointitutkimukset. Näihin raportteihin sisältyviä ristiintaulukoituja tapauksia, jotka puuttuivat alkuperäisestä hausta, sisällytettiin myös tähän katsaukseen. Lopullinen artikkelien määrä oli 94, ja näihin raportteihin sisältyi yhteensä 113 koehenkilöä. Haussamme löytyi myös kaksi laajempaa aksiaalista kihtiä ja radiologista kuvaa koskevaa tutkimusta, joista toinen oli retrospektiivinen ja toinen prospektiivinen tutkimus. Nämä kaksi tutkimusta eivät sisältyneet mihinkään aiempaan tätä aihetta käsittelevään katsaukseen, eikä kummassakaan ollut yhtä kattavaa hakua tapausraporttien osalta.
Tulokset
Kliiniset ilmenemismuodot
113 potilaan keski-ikä oli 60,3 ± 14,4 vuotta ja se vaihteli 17:n ja 85:n vuoden välillä,3,4 ja 70,8 % oli miehiä. Aiempi kihtihistoria todettiin 62 potilaalla (65,9 %:lla niistä raporteista, joissa tämä tieto mainittiin), ja 31:llä heistä oli tofacea. Hyperurikemia- ja/tai kihtihistoriaan ei viitattu 19:llä (16,8 %) potilaalla.
Overumin virtsahappo mitattiin diagnoosin tekohetkellä 69 potilaalta, ja 48:lla (69,6 %) todettiin korkeat pitoisuudet. Munuaisten vajaatoiminta ilmoitettiin 25 tapauksessa (22,1 %) ja aikaisempi munuaisensiirto 7:llä (6,2 %).4-6 Alkoholin käyttö ja diureettihoito ilmoitettiin vain 7:llä (6,2 %) ja 12:lla (10,6 %) tapauksella.
Spinaalinen osallistuminen oli kihdin alkuilmiö 28:lla potilaalla (24,8 %). Kaikki selkärangan segmentit vaikuttivat: lanneranka 66:lla 113 potilaasta (58,4 %), kaularanka 28:lla (24,8 %) ja rintarangan selkäranka 24:llä (21,2 %). S1:n osuutta havaittiin 15 tapauksessa (13,3 %), ja lannerangan vaurioihin liittyi 13 tapauksessa (86,7 %). Kahdella potilaalla (1,8 %) oli sekä kaularangan että rintarangan vaurioita,7,8 ja neljällä muulla potilaalla (3,5 %) oli samanaikainen rinta- ja lannerangan vaurio.5,9-11
Kihti voi vaikuttaa mihinkä tahansa selkärangan rakenteeseen, kuten välilevyihin, fasettiniveliin, laminaaleihin, nikamavartaloihin, nikamavartaloihin, pedikulaariin, ligamentum flavumiin, säikeisiin (filum terminaaliin) ja pehmytkudoksiin, jotka rajoittuvat selkärankaa ympäröiviin kudososiin.12
Neurologisia oireita havaittiin 88 potilaalla (77,9 %), ja 80:llä (90,9 %) näistä tapauksista oli yhteys kaularangan, rintakehän tai lannerangan kipuun. Kaksi (1,8 %) potilasta oli oireettomia, ja diagnoosi saatiin vasta ruumiinavauksessa (taulukko 2).13,14
Radikulopatia (motorinen toimintahäiriö tai dysestesia tietyn hermon kulkua pitkin, joka aiheutuu sen juuren kompressiosta) oli yleisin neurologinen oire, ja sitä esiintyi 39 potilaalla (34.5 %), ja seuraavina olivat klaudikaatio 23:lla (20,4 %), kruraalinen parapareesi 14:llä (12,4 %), neliraajahalvaus 8:lla (7,1 %) ja parapareesi 5:llä (4,4 %). Atlanto-aksiaalinen subluksaatio, johon liittyi tofus, havaittiin kahdessa tapauksessa, joissa kaularangan kipu johti neliraajahalvaukseen15,16 , ja yhdessä tapauksessa, jossa esiintyi usean aivohermon halvaus.17 Neurologisia oireita ilman kipua esiintyi kahdeksalla potilaalla (7,1 %).
Virtsarakon ja/tai suolen toimintahäiriöitä havaittiin 10:llä tutkittavalla, joista kaikilla oli muita neurologisia oireita, ja viidellä selkäkipua. Kolmenkymmenenneljän (38,6 %) tapauksen 88:sta neurologisesta häiriöstä oireet alkoivat akuutisti (neljä viikkoa tai vähemmän ennen diagnoosia).
Korkeampaa kuin 38 ºC:n kuumetta ilmoitettiin 15 potilaalla (10,6 %), ja kaikilla heistä oli kohonnut erytrosyyttien laskeutumisnopeus (ESR) ja kohonnut C-reaktiivinen valkuainen (C-reaktiivinen valkuainen); sen vuoksi oli pakko sulkea pois infektioprosessi. Lisäksi 12 tapauksessa, joissa ei ollut kuumetta, ESR oli koholla.
Kuvantamistutkimukset
Kuten King ym.18 havaitsivat,18 röntgenkuvat voivat olla normaaleja tai niissä voi näkyä pehmytkudosturvotusta, nivelrikon kanssa yhteensopivia merkkejä (uutta luunmuodostusta ja/tai nikamavälien pienentymistä), selvästi määriteltyjä subkondraalisia luun kystia, eroosioita, joilla on skleroottiset rajat, odontoidiproteesin eroosiota, atlanttiakselialueen alaraajaan kohdistunutta subluksaatiota ja patologinen murtuma18,19 . Edellä luetelluista löydöksistä yleisimpiä olivat nivelrikkoon viittaavat löydökset, joita havaittiin 26:ssa (65 %) niistä 40 raportista, joissa selkärangan röntgenkuvaus oli kuvattu. Kuvassa 1 on rintarangan röntgenkuva potilaasta, jota seurattiin klinikallamme pitkään jatkuneen kihdin ja rintarangan (T7) selkärangan vaurioitumisen vuoksi.
Vaikkakaan sitä ei mainita usein kirjallisuudessa, tietokonetomografiassa voi näkyä fasettinivelissä sijaitsevia eroosioita20 ja pehmytkudosvaurioita, joihin liittyy joissakin tapauksissa matalatiheyksikköinen kyhmy tai massa.21
Magneettiresonanssikuvantamisessa (MRI) toftakihdille on yleensä ominaista homogeeninen kuva, jossa signaali vaihtelee keskitasosta matalaan T1:ssä (signaalin voimakkuus on sama kuin lihaksella), ja T2:ssä kuva näyttää homogeeniselta, ja siinä voi näkyä matalaa tai korkeaa voimakkuutta.22-25 Kun käytetään kontrastia (gadoliniumia), voi esiintyä perifeeristä heterogeenista tai homogeenista kontrastin voimistumista, joka paljastaa reaktiivisen verisuonituksen.22,26 Kuvassa 2 on saman potilaan edellä kuvatun selkärangan lannerangan magneettikuva.
Tofuusilla ei ole tyypillistä kuvaa, ja sen vuoksi sitä on vaikea erottaa muunlaisista leesioista, kuten kasvaimista, infektioista ja paiseista. Vaurion kirurgisen poiston tai dekompressiivisen laminaektomian yhteydessä poistetun kudoksen histologinen tutkimus tehtiin 87 potilaalle (77 %). Ohjattu punktio tehtiin 16 potilaalle (14,2 %), jolloin biopsia ei ollut tarpeen, ja avoin biopsia tehtiin yhdelle (0,9 %).27 Leikkauksen aikana havaittiin yleensä pastamainen, kalkkimainen, valkoinen massa.
Seitsemälle potilaalle (6,2 %),8,17,23,24,28-30 ei tehty histologisia tai sytologisia tutkimuksia, ja diagnoosi oletettiin kliinisten- ja kuvantamislöydösten tai muiden nivelten nivelten artrocentesian perusteella. Neljässä muussa tapauksessa (3,5 %) diagnoosi tehtiin ruumiinavauksen yhteydessä,1,2,13,14 mutta yksikään heistä ei kuollut kihdin aiheuttaman selkärangan osallisuuden vuoksi.
17 potilaalle, jotka ilmoittivat kivusta ilman neurologisia oireita, tehtiin ohjattu punktio tai kirurginen toimenpide, joka perustui poikkeavuuksiin tietokonetomografiassa ja/tai magneettikuvassa (massamuodostuma) ja mahdollisesti kuumeeseen ja ESR:n kohoamiseen alkuvaiheessa.
Histologinen kuvaus sisältää klassisia kihdin näkökohtia, kuten histiosyyttien ja moninukleoituneiden jättiläissolujen ja fibroblastien läsnäolon eosinofiilisten jäänteiden tai amorfisen materiaalin ympärillä, ja se voi sisältää neulanmuotoisia kiteitä, joilla on negatiivinen kaksoiskuviointi polarisoidussa valossa. Toisinaan neutrofiileissä havaitaan vain kiteiden negatiivinen kuva, koska ne liukenevat fiksaation aikana vesipitoisessa väliaineessa.31-33
Hoito
Neutrofiileistä 88:lle potilaalle, joilla oli neurologisia oireita, tehtiin leikkaus 74:lle (84,1 %).Yleisin toimenpide oli dekompressiivinen laminaektomia. Neurologiset oireet paranivat täysin 55 potilaalla 74:stä (74,3 %); osittainen toipuminen seurasi leikkausta yhdeksällä potilaalla, ja kaksi potilasta31,34 ilmoitti, ettei leikkauksen jälkeen tapahtunut toipumista, vaikkakin yksi heistä34 parani myöhemmän kliinisen hoidon jälkeen, jossa käytettiin steroideihin kuulumattomia tulehduskipulääkkeitä (NSAID-lääkkeitä) ja hypouricemisia lääkkeitä. Kuudesta muusta tapauksesta ei ollut seurantakuvausta, joten tietoja leikkausvasteesta ei voitu saada. Vain yksi potilas, jolla ei ollut neurologisia oireita, hoidettiin kirurgisesti, mutta tuloksia ei mainittu. Kaksi potilasta kuoli leikkauksen jälkeisessä tilassa keuhkoputkentulehduksen vuoksi,15,28 toinen heistä ei ollut parantunut lainkaan, kun taas toisen neurologiset oireet olivat itse asiassa parantumassa ennen infektiokomplikaatiota.
25 potilasta (22,1 %) sai pelkkää kliinistä hoitoa (tulehduskipulääkkeet, kolkisiinit ja oraalinen, laskimonsisäinen tai epiduraalinen kortikosteroidi), jonka avulla he toipuivat hermostopuutteista ja/tai kivusta. Kolmessa konservatiivisesti hoidetussa tapauksessa lopputulosta ei raportoitu.6,23,35 Kolme potilasta, joille ei tehty leikkausta, kuoli keuhkoputkentulehdukseen,1,9,17 yksi heistä oli parantunut kihtiin liittyvistä oireista, kun taas kaksi muuta ei ollut parantunut. Kahdeksassa tapauksessa ei ollut mainintaa hoidosta ja lopputuloksesta. Hoitotulokset on esitetty tiivistetysti kuvassa 2.
Keskustelu
Kihtiartriitin selkäydinvaurio tunnustetaan yhä useammin epätavalliseksi ilmenemismuodoksi; sen esiintyvyys on kuitenkin selvästi aliarvioitu, koska vain ne potilaat, joilla on neurologisia puutosoireita ja/tai kuumetta, ja ne potilaat, joiden tila ei parane kliinisellä hoidolla, tutkitaan kuvantamisella ja sitä seuraavilla histopatologisilla tutkimuksilla diagnoosin vahvistamiseksi.
Vaikka sitä pidetäänkin kihdin harvinaisena ilmenemismuotona, lähinnä siksi, että suurin osa raportoiduista tapauksista on oireisia kliinisiä skenaarioita (98,2 % tässä artikkelissa tarkastelluista 113 potilaasta), jotkin todisteet viittaavat siihen, että selkärangan muutokset kihdin yhteydessä saattavat olla paljon yleisempiä kuin aiemmin on ajateltu. Konatalapalli ja muut36 tarkastelivat takautuvasti 64:ää selkärangan TT-kuvaa kihtipotilaista ja havaitsivat, että 14 prosentilla heistä oli selkärangan kihdin piirteitä. Sama tutkimusryhmä teki prospektiivisen tutkimuksen, jossa 48:lle kihtidiagnoosin saaneelle henkilölle tehtiin selkärangan tietokonetomografia.37 35 prosentilla potilaista oli tietokonetomografiassa viitteitä selkärangan kihti-eroosiosta tai tofista. Koska nämä kaksi tutkimusta eivät olleet tapausraportteja, eikä niissä näin ollen mainittu yksittäisiä kliinisiä tietoja kustakin potilaasta, niitä ei otettu mukaan analyysiimme.
Aksiaalinen kihti tulisi ottaa huomioon erotusdiagnoosissa potilailla, joilla on aiempi kihtidiagnoosi tai joilla on aiemmin todettu hyperurikemia ja joilla on selkäydinvaurioon viittaavia oireita ja lannerangan tai kaularangan kipua. Vaikka akuutin kihdin kehittymisen riskitekijöitä, kuten munuaisten vajaatoimintaa, lääkkeitä (diureetit, pieniannoksinen aspiriini), ruokavaliota, alkoholinkäyttöä ja infektioita, ei yleensä mainita monissa tapauskertomuksissa, ne olisi myös otettava huomioon selkärangan kihdin oletusdiagnoosin yhteydessä.
Aksiaaliseen kihtiin liittyvä mekanismi ei ole vielä selvillä. On kuitenkin oletettavaa, että samat tekijät, jotka johtavat perifeeriseen kuvaan, kuten pH, lämpötila, trauma ja nivelten rappeutuminen, ovat osallisina kiteiden kerrostumisessa.33,38 Lopuksi selkärangan nivelrikon esiintyminen ehkä myös helpottaa kiteiden lisäkertymistä.
Potilailla, joilla ei ole aiemmin esiintynyt kihtiä tai hyperurikemiaa, diagnoosia voidaan olettaa tietokonetomografiakuvauksen, magneettikuvaustutkimuksen, kliinisten- ja laboratoriolöydösten, aikaisemman sairaushistorian ja liitännäisten vaaratekijöiden perusteella. Tavallinen röntgenkuvaus on suhteellisen rajallinen diagnostinen resurssi.
Histologinen tai sytologinen analyysi on välttämätön varman diagnoosin saamiseksi ja sellaisten infektioprosessien tai kasvainten poissulkemiseksi, joilla voi olla samankaltaisia kliinisiä ja kuvantamisnäkökohtia, erityisesti potilailla, joilla ei ole aiemmin esiintynyt kihtiä ja/tai joilla on selkäkivun punaisen lipun merkkejä ja oireita. Näyte olisi säilytettävä alkoholissa, jotta estetään uraattikiteiden liukeneminen.33
Potilaita, joilla ei ole neurologisia oireita, voidaan aluksi hoitaa NSAID-lääkkeillä, kuten akuuteissa kihtihäiriökohtauksissa ilmoitetaan,39,40 ja sen jälkeen hypourikemialääkkeillä. Neurologisten oireiden esiintyessä voidaan kokeilla myös kliinistä hoitoa, sillä se johtaa joillakin potilailla paranemiseen. Pelkkä suotuisa vaste kliiniseen hoitoon saattaa viitata siihen, että tulehdusprosessi, eikä niinkään tofista itsestään johtuva kompressio, olisi pääasiallinen mekanismi oireiden kehittymiselle.
Edellisessä Hou ym. tekemässä selkärangan kihtiä koskevassa katsauksessa22 alustavan kliinisen, laboratorioanalyyttisen ja kuvantamistutkimuksiin perustuvan arvioinnin jälkeen ehdotetaan biopsiaa lopulliseksi diagnoosimenetelmäksi. Jos esiintyy eteneviä neurologisia puutteita, leikkausta voidaan suosia. Jos biopsia vahvistaa kihdin diagnoosin, voidaan kokeilla konservatiivista hoitoa, ja jos oireet jatkuvat tai uusiutuvat alkuperäisen paranemisen jälkeen, on tehtävä leikkaus. Suosittelemme mieluummin ohjattua punktiota kuin avointa biopsiaa niillä potilailla, joilla ei ole vakavia tai eteneviä neurologisia vaurioita, ja niillä potilailla, joilla kipu on ainoa ilmenemismuoto, joka ei ole parantunut kliinisellä hoidolla.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että kihti tulisi sisällyttää akuuttien selkärangan kipujaksojen erotusdiagnostiikkaan, liittyipä niihin neurologisia ilmenemismuotoja tai ei, potilailla, joilla on aiemmin ollut kihtiä ja hyperurikemiaa. Tapauksissa, joissa ei ole lieviä tai kohtalaisia neurologisia ilmenemismuotoja tai niihin liittyy lieviä tai kohtalaisia neurologisia ilmenemismuotoja, suosittelemme ohjattua punktiota alustavana diagnostisena toimenpiteenä ja konservatiivista hoitoa tulehduskipulääkkeillä ja/tai kortikosteroideilla. Leikkaus on varattava niille potilaille, joiden tila ei parane tai joiden neurologinen vajaatoiminta etenee kliinisestä hoidosta huolimatta.
1. Kersley GD, Mandel L, Jeffrey MR. Kihti; epätavallinen tapaus, johon liittyy ensimmäisen kaularangan nikaman pehmeneminen ja subluksaatio sekä splenomegalia. Ann Rheum Dis. 1950;9(4):282-304.
2. Koskoff YD, Morris LE, Lubic LG. Paraplegia kihdin komplikaationa. J Am Med Assoc. 1953;152(1):37-8.
3. Lagier R, Mac Gee W. Kihdin aiheuttamat spondylodiskaaliset eroosiot: anatomis-radiologinen tutkimus tapauksesta. Ann Rheum Dis. 1983;42(3):350-3.
4. Wald SL, McLennan JE, Carroll RM, Segal H. Extraduraalinen selkärangan osallistuminen kihdin vuoksi. Tapausselostus. J Neurosurg. 1979;50(2):236-9.
5. Hausch R, Wilkerson M, Singh E, Reyes C, Harrington T. Selkäkivun ja kuumeen muodossa esiintyvä rintarangan selkärangan yläosan kihti. J Clin Rheumatol. 1999;5(6):335-41.
6. Thornton FJ, Torreggiani WC, Brennan P. Tophaceous gout of the lumbar spine in a renal transplant patient: a case report and literature review. Eur J Radiol. 2000;36(3):123-5.
7. Magid SK, Gray GE, Anand A. Spinal cord compression by tophi in a patient with chronic polyarthritis: case report and literature review. Arthritis Rheum. 1981;24(11):1431-4.
8. Coulier B, Tancredi MH. Kaularangan nivelten yläpään kihti: CT-diagnoosi. JBR-BTR. 2010;93(6):325.
9. Marinho F, Zeitoun-Eiss D, Renoux J, Brasseur JL, Genestie C, Grenier P. Selkärangan yläpuolinen kihti: Tapausselostus ja kirjallisuuskatsaus. J Neuroradiol. 2011 .
10. Tsai CH, Chen YJ, Hsu HC, Chen HT. Spondylodisiittia jäljittelevän selkärangan tofaattisen kihdin kanssa samanaikaisesti esiintyvä bakteremia: Tapausselostus. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34(2):E106-9.
11. Nygaard HB, Shenoi S, Shukla S. Alaselkäkipu, jonka aiheuttaa selkärangan topaattinen kihti. Neurologia. 2009;73(5):404.
12. Hasturk AE, Basmaci M, Canbay S, Vural C, Erten F. Spinal gout tophus: hyvin harvinainen radikulopatian syy. Eur Spine J. 2011 .
13. Levin MH, Lichtenstein L, Scott HW. Patologiset muutokset kihdin yhteydessä; selvitys yhdestätoista nekropsiatapauksesta. Am J Pathol. 1956;32(5):871-95.
14. Hall MC, Selin G. Spinal involvement in gout: case report with autopsy. J Bone Joint Surg Am. 1960;42:341-3.
15. Wazir NN, Moorthy V, Amalourde A, Lim HH. Yläpään kihti, joka aiheuttaa nivelreumaa jäljittelevää atlanto-aksiaalista subluksaatiota: tapausselostus. J Orthop Surg (Hong Kong). 2005;13(2):203-6.
16. Thavarajah D, Hussain R, Martin JL. Kihdin aiheuttama kaularangan nivelrikko: stabilointi ilman dekompressiota. Eur Spine J. 2011;20(Suppl 2):S231-4.
17. Tran A, Prentice D, Chan M. Odontoidiproteesin yläosan kihti, joka aiheuttaa glossofaryngeaali-, vagus- ja hypoglossaalihermon halvauksia. Int J Rheum Dis. 2011;14(1):105-8.
18. King JC, Nicholas C. Lannerangan kihtiartropatia: tapausselostus ja kirjallisuuskatsaus. Spine (Phila Pa 1976). 1997;22(19):2309-12.
19. Bret P, Ricci AC, Saint-Pierre G, Mottolese C, Guyotat J. . Neurochirurgie. 1999;45(5):402-6.
20. Fenton P, Young S, Prutis K. Selkärangan kihti. Kaksi tapausselostusta ja kirjallisuuskatsaus. J Bone Joint Surg Am. 1995;77(5):767-71.
21. Feydy A, Liote F, Carlier R, Chevrot A, Drape JL. Kaularanka ja kristalliin liittyvät sairaudet: kuvantamislöydökset. Eur Radiol. 2006;16(2):459-68.
22. Hou LC, Hsu AR, Veeravagu A, Boakye M. Selkärangan kihti munuaisensiirtopotilaalla: tapausselostus ja kirjallisuuskatsaus. Surg Neurol. 2007;67(1):65-73.
23. Hsu CY, Shih TT, Huang KM, Chen PQ, Sheu JJ, Li YW. Tophaceous gout of the spine: MR-kuvantamisen piirteet. Clin Radiol. 2002;57(10):919-25.
24. Miller LJ, Pruett SW, Losada R, Fruauff A, Sagerman P. Kliininen kuva. Lannerangan yläosan kihti: MR-löydökset. J Comput Assist Tomogr. 1996;20(6):1004-5.
25. Popovich T, Carpenter JS, Rai AT, Carson LV, Williams HJ, Marano GD. Selkäydinkompressio tofaktaalisen kihdin aiheuttamassa selkäydinkompressiossa fluorodeoksiglukoosi-positroniemissiotomografisella/MR-fuusiokuvantamisella. AJNR Am J Neuroradiol. 2006;27(6):1201-3.
26. Yen PS, Lin JF, Chen SY, Lin SZ. Tarttuvaa spondylodisiittia ja epiduraalista abskessia jäljittelevä lannerangan yläviistoperäinen kihti: MR-kuvantamislöydökset. J Clin Neurosci. 2005;12(1):44-6.
27. Nakajima A, Kato Y, Yamanaka H, Ito T, Kamatani N. Selkärangan tofaksinen kihti, joka jäljittelee selkärangan kasvainta. J Rheumatol. 2004;31(7):1459-60.
28. Dharmadhikari R, Dildey P, Hide IG. Harvinainen selkäydinkompression syy: kaularangan kihdin kuvantamisesiintymät. Skeletal Radiol. 2006;35(12):942-5.
29. Buenzli D, So A. Selkärangan yläpään kihdin aiheuttama tulehduksellinen iskias. BMJ Case Rep. 2009. doi:10.1136/bcr.07.2008.0492.
30. Schorn C, Behr C, Schwarting A. . Dtsch Med Wochenschr. 2010;135(4):125-8.
31. Kaye PV, Dreyer MD. Selkärangan kihti: epätavallinen kliininen ja sytologinen esitys. Sytopatologia. 1999;10(6):411-4.
32. Kuo YJ, Chiang CJ, Tsuang YH. Kaularangan kihtiartropatia nuorella aikuisella. J Chin Med Assoc. 2007;70(4):180-2.
33. Becker MA. Kihdin kliiniset ilmenemismuodot ja diagnoosi. UpToDate (v.19.1); 2011 ; Saatavissa: www.uptodateonline.com.
34. Mekelburg K, Rahimi AR. Selkärangan kihtiartriitti: kliininen esitys ja tehokkaat hoidot. Geriatria. 2000;55(4):71-4.
35. Alarcon GS, Reveille JD. Aksiaalisen luuston kihtiartriitti mukaan lukien ristiluunivelet. Arch Intern Med. 1987;147(11):2018-9.
36. Konatalapalli RM, Demarco PJ, Jelinek JS, Murphey M, Gibson M, Jennings B, ym. aksiaalisen luuston kihti. J Rheumatol. 2009;36(3):609-13.
37. Konatalapalli RM, Lumezanu E, Jelinek JS, Murphey M, Carter E, Weinstein A. A Prospective Studyof Correlates of Axial Kihti. ACR/ARHP 2010 Scientific Meeting; Atlanta, USA2010.
38. Choi HK, Mount DB, Reginato AM. Kihdin patogeneesi. Ann Intern Med. 2005;143(7):499-516.
39. Cannella AC, Mikuls TR. Kihdin hoitojen ymmärtäminen. Am J Manag Care. 2005;11(15 Suppl):S451-8; quiz S65-8.
40. Terkeltaub RA. Kliininen käytäntö. Gout. N Engl J Med. 2003;349(17):1647-55.