Tekijä: M: Olivia Schwaller, PharmD Kandidaatti 2016
Kliininen katsaus: Kelly Cochran, PharmD, BCPS
Katsellessani erään potilaan lääkityslistaa huomasin, että Singulair (montelukasti) -reseptissä häntä ohjeistettiin ottamaan yksi tabletti suun kautta illalla. Tiesin, että tämä oli oikea tapa ottaa tämä lääkitys, koska olin nähnyt sen tulevan apteekista monta kertaa, mutta ihmettelin aina, miksi se piti ottaa illalla.
Mikä on montelukasti? Montelukasti on lääkitys, jota voidaan käyttää astman, allergisen nuhan ja liikunnan aiheuttaman keuhkoputkien supistumisen hoitoon pillerimuodossa. Se on tulehduskipulääke, joka estää leukotrieenireittiä estämällä keuhkojen soluseinämissä sijaitsevia reseptoreita estäen sileän lihaksen supistumista, hengitystietulehdusta ja turvotusta.1 Näitä leukotrieenejä vapautuu myös nenän limakalvolta allergeenialtistuksen jälkeen, ja montelukasti voi estää allergiseen nuhaan liittyviä oireita.1
Hieman tutkimalla löysin, että valmisteyhteenvedossa todetaan: ”Astmapotilailla ei ole tehty kliinisiä tutkimuksia, joissa olisi arvioitu aamuisen ja iltaisen annostelun suhteellista tehoa… Teho on osoitettu astman hoidossa, kun montelukastia on annettu illalla… ”2 Näistä tiedoista sain selville, että suurimmassa osassa astmapotilaita montelukastilla hoitavista tutkimuksista tutkimusprotokolliin oli sisällytetty iltainen annostelu, ja aamun annostelun tehoa ei ole tutkittu. Niille, jotka käyttäisivät montelukastia kausiluonteiseen allergiseen nuhaan tai monivuotiseen allergiseen nuhaan, ei suositeltu tiettyä ajankohtaa annoksen ottamiselle.
Pajaron-Fernandezin ym. vuonna 2006 tekemässä tutkimuksessa verrattiin kahden viikon ajanjakson aikana sitä, millaisen vasteen lapset, joilla oli rasituksen aiheuttama keuhkoputkien supistuminen (EIB, exercise induce bronchoconstriction), saivat aamuisin tai iltaisin annosteltuna montelukastia.3 Tutkimukseen osallistuneet lapset olivat iältään 6-14-vuotiaita, ja he käyttivät inhaloitavaa beeta-2-agonistia vain tarpeen mukaan astmaoireiden vuoksi.3 Kahden viikon montelukastihoidon jälkeen kumpikin hoitoryhmä sai aamu- tai iltahoitoa, ja kummallekin hoitoryhmälle annettiin viikon mittainen huuhtelujakso, jonka aikana he eivät ottaneet montelukastia lainkaan. Tämän jälkeen ryhmät siirtyivät päinvastaiseen hoitoajankohtaan, esimerkiksi aamusta aiemmin nyt iltaan kahden viikon lisähoitojakson ajaksi.3 Tutkimukseen osallistuneista 48 lapsesta 24 suoritti tutkimuksen loppuun, ja heidän hoitovasteensa analysoitiin Tärkein tuloksentekomuuttuja, jota tulkittiin, oli pakotetun uloshengitystilavuuden suurimman prosentuaalisen pudotuksen prosentuaalinen lasku 1 sekunnissa (FEV1) 3, 5, 10, 15 ja 20 minuutin harjoituksen jälkeen. Toissijaisena päätetapahtumana mitattiin pakotetun uloshengitysvirtauksen prosentuaalinen enimmäislasku 25-75 prosentissa pakotetusta vitaalikapasiteetista (FEF25-75 %). Kun näitä muuttujia tulkitaan, tarkastellaan, minkä hoitovaihtoehdon kohdalla FEV1:n ja FEF25-75%:n lasku on vähäisintä, jotta niitä voidaan pitää astman hoidossa käyttökelpoisempana vaihtoehtona. Näiden muuttujien voimakkaampi lasku tarkoittaa, että astmaoireet ovat pahempia, jolloin ilman ulosvirtaus keuhkoista vähenee. Tulokset osoittivat, että FEV1:n prosentuaalisessa enimmäislaskussa tai FEV1:n käyrän alapuolella olevassa pinta-alassa (AUCFEV1) ei ollut tilastollista merkitsevyyttä montelukastin antamisen välillä joko aamulla tai illalla; eli tulokset eivät osoittaneet eroa montelukastin antamisajankohdan välillä. FEF25-75 %:n prosentuaalisessa enimmäislaskussa näkyi eroa, kun aamulla annettu annos laski hieman ilta-annokseen verrattuna, mutta se ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Tämän tutkimuksen tekijät päättelivät, että montelukastilla on voimakkaampi vaikutus yöllä, mikä johtuu joko suuremmasta plasmapitoisuudesta haastetestihetkellä tai anti-inflammatorisesta vaikutuksesta aamun ensimmäisten tuntien aikana tai molemmista.3 Koska tässä tutkimuksessa havainnoitiin montelukastin vaikutuksia EIB:tä sairastavilla lapsilla, sitä ei voida verrata tarkasti aikuisiin, joilla on astma, johtuen siitä, että ihmisen keuhkot jatkavat kehittymistään koko eliniän ajan.5
Apteekkarikirjeen Huhu vs. totuus -osiossa, jossa arvioitiin, milloin montelukastia tulisi annostella, todettiin, että astmaoireet ovat yleensä pahempia yöllä ja varhain aamulla ja että montelukastin puoliintumisaika on lyhyt, noin 4-7 tuntia, ja että veripitoisuudet ovat korkeimmillaan 3-4 tuntia annoksen jälkeen.4 Näistä syistä he päättelivät, että tästä syystä terveydenhuollon tarjoajat ja montelukastin reseptitiedot suosittelevat montelukastin ottamista yöllä, jotta lääkkeen huipputasot vastaisivat oireiden alkamista.4 Marylandista kotoisin oleva apteekkari lisäsi huomautuksen, jonka mukaan leukotrieenisynteesiä tapahtuu enemmän yöllä kuin päivällä. Tämän mukaan ilta-annostelulla olisi merkittävin hyöty astmaoireisiin sekä unen aikana että seuraavana päivänä4. Tätä huomautusta tukevia kliinisiä tietoja ei löytynyt. Apteekkarikirjeen julkaisun jälkeen ei ole tehty lisätutkimuksia tai -tutkimuksia montelukastin aamu- ja ilta-annostelun vertailemiseksi.
Kysymyksen ollessa edelleen hieman ilmassa, suosittelisin edelleen montelukastin käyttöä iltaisin, vaikka kliinistä näyttöä aamu- ja ilta-annostelun vertailemisesta aikuisilla astmaa sairastavilla ei ole. Sanon tämän siksi, että kliinisissä tutkimuksissa, joissa verrattiin lumelääkettä ja montelukastia, montelukastia annettiin aina illalla, mikä osoitti tilastollisesti merkitseviä tuloksia astmaoireiden vähentämisessä lapsilla ja aikuisilla. 2
- Leukotrieenimodifikaattoreiden vaikutusväylä, Farmakodynamiikka. PharmDKB. Viitattu 27. heinäkuuta 2015. https://www.pharmgkb.org/pathway/PA165947317
- Singulair – Täydelliset lääkemääräystiedot. Merck & Co., Inc. 2012. Viitattu 17. heinäkuuta 2015. https://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/s/singulair/singulair_pi.pdf
- Pajaron-Fernandez M, Garcia-Rubia S, Sanchez-Solis M, Garcia-Marcos L. Montelukastin anto aamulla tai illalla liikunnan aiheuttaman keuhkoputkien supistumisen ehkäisemiseksi lapsilla. Pediatr Pulmonol. 2006 41: 222-227. Viitattu 17. heinäkuuta 2015. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ppul.20377/pdf
- Huhu vs. totuus; Singulair PITÄÄ ottaa illalla astmaan. Apteekkareiden kirje. Julkaistu 9. syyskuuta 2008. Viitattu 17. heinäkuuta 2015. http://pharmacistsletter.therapeuticresearch.com/pl/Rumor.aspx?cs=student&s=PL&fpt=56&rtid=242
- Narayanan M, Owers-Bradley J, Beardsmore CS, et al. Alveolarization Continues during Childhood and Adolescence. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185(2): 186-191. Saatavilla 27. heinäkuuta 2015. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3410735/