Normaali muutosvyöhyke
Kohdunkaulan limakalvo koostuu kahdesta solutyypistä. Pylväsmäinen epiteeli reunustaa kohdunkaulakanavaa, ja se koostuu yhdestä yksikerroksisesta limaa tuottavasta solukerroksesta, joka muodostaa kolposkoopin läpi näkyviä epiteelilankoja tai ”viinirypäleen kaltaisia” rakenteita. Kun pylväsmäinen epiteeli ulottuu ektokervixiin, se näkyy punaisena vyöhykkeenä os:n ympärillä, ja sitä kutsutaan ektropioksi tai ektopiaksi. Levyepiteeli puolestaan on sileää, väriltään vaaleanpunaista ja koostuu kerrostuneesta kerroksesta, jonka paksuus on enintään 20-30 solua. Emättimen ja kohdunkaulan levyepiteeli on keratinisoitumatonta. Pylväsmäisen ja levyepiteelin solutyyppien välistä yhtymäkohtaa kutsutaan levyepiteelin ja pylväsmäisen solun yhtymäkohdaksi (squamocolumnar junction, SCJ), joka nuoremmilla naisilla on yleensä näkyvissä ektokerviksessä. Normaalin levyepiteelin ja pylväsmäisen epiteelin sekä SCJ:n kolposkooppinen ulkonäkö on esitetty kuvissa 1A ja B.
Kuva 1. Normaalin levyepiteelin ja pylväsmäisen epiteelin kolposkooppinen ulkonäkö. (A) ja (B) Normaali kohdunkaula, nulliparoottinen potilas. Avattu spekulaari on paljastanut os:ta ympäröivän pylväsmäisen epiteelin ja on endokervikaalikanavassa. Suuremmassa suurennoksessa näkyy pylväs- ja levyepiteelin välinen liitoskohta. Vaalea valkoinen viiva on muutosvyöhyke, joka on melko kapea tällä potilaalla. (C) Asetovalkoinen epiteeli ympäröi pylväsmäisen epiteelin aluetta. Raja ympäröivään levyepiteeliin on epäsäännöllinen. (D) Epätyypillinen muutosvyöhyke, jossa näkyy pistemäinen alue kuvan keskellä ja erillinen mosaiikkisaareke oikeassa yläkulmassa. Huomaa mosaiikkilaattojen vaihteleva koko, mutta pistemäisten verisuonten yhtenäinen koko. Biopsia osoitti CIN 2:ta. (E) Epätyypillinen muutosvyöhyke, jossa näkyy mosaiikkilaattoja. Raja on selvä, mutta epäsäännöllinen. Biopsia osoitti CIN 1:tä. (F) Suuri acetovalkoinen leesio, jossa on pääasiassa mosaiikkimuutoksia. Huomaa selvä raja oikeassa yläkulmassa sekä vaihtelevat kapillaarien väliset etäisyydet ja pistemäiset verisuonet mosaiikkilaattojen sisällä (”umbilikaatio”). Biopsiassa todettiin CIN 3. Potilas kieltäytyi hoidosta. Mikroinvasiivinen karsinooma diagnosoitiin 4 vuotta myöhemmin.
Transformaatiovyöhyke (TZ) on distaalisesti kypsän levyepiteelin ja proksimaalisesti pylväsmäisen epiteelin välinen alue, ja se on aktiivisen levyepiteelimetaplasian paikka. TZ:ssä voi kerrallaan olla pylväsmäistä epiteeliä, levyepiteelin metaplasiaa ja levyepiteeliä. TZ siirtyy kefaladiin naisen ikääntyessä. Nuoremmilla naisilla TZ sijaitsee yleensä kohdunkaulan ulkosynnyttimessä, kun taas vanhemmilla naisilla se on saattanut painua kohdunkaulan sisäkanavaan. Näin ollen vaihdevuosien jälkeisessä iässä olevilla naisilla ektropium on harvinaista. Kun nainen tulee raskaaksi, kohdunkaula kasvaa huomattavasti kooltaan ja painoltaan. Samanaikaisesti koon kasvun kanssa tapahtuu yleensä endokervikaalisen (pylväsmäisen) epiteelin eversio.
Yli 90 % kohdunkaulan kasvaimista tapahtuu kohdunkaulan TZ:ssä. Syitä TZ:n alttiuteen neoplastiselle transformaatiolle ei tiedetä, mutta ne voivat liittyä lisääntyneeseen solujen proliferaatioon ja kudoksen uudelleenmuodostukseen, joka on sekundaarinen TZ:n levyepiteelimetaplasian seurauksena, TZ:n taipumukseen infektoitua humaanin papilloomaviruksen (HPV) kanssa sekä tulehdus- ja immuunisolujen suureen pitoisuuteen TZ:ssä.3
Kun otetaan huomioon, että TZ on ”hotspot” neoplastiselle transformaatiolle, kolposkopian tavoitteena on tunnistaa TZ, arvioida, näkyykö se kokonaisuudessaan, tunnistaa mahdolliset epänormaalit alueet ja saada asianmukaiset näytteet histologista arviointia varten. Yleistavoitteena on tunnistaa taudin korkein aste, jotta voidaan määrittää hoidon tarve ja tyyppi.
Atyypillinen transformaatiovyöhyke
Potilaalle, jolla on epänormaali sytologia, tehdään kolposkopia, jotta TZ:ssä voidaan tunnistaa sytologisia löydöksiä vastaavat epänormaalit alueet. Useimmat neoplastiset muutokset eivät näy paljain silmin, mutta ne näkyvät binokulaarisella suurennoksella 3-5-prosenttisen etikkahappoliuoksen käytön jälkeen. Vaikka etikkahapon tarkkaa vaikutusmekanismia ei tunneta, kaikki alueet, joilla on suurentunut ydin/sytoplasmasuhde, kuten CIN, heijastavat enemmän valoa takaisin kolposkooppiin ja näkyvät siten valkoisina laimean etikkahapon käytön jälkeen.
Kun kohdunkaulassa havaitaan valkoinen alue ennen etikkahapon käyttöä, sitä kutsutaan leukoplakiaksi. Nämä alueet edustavat hyperkeratoosia, ja ne voivat liittyä HPV-infektioon, krooniseen traumaan tai arpeutumiseen. Yleensä suositellaan, että kolposkopiatutkimuksen yhteydessä otetaan biopsia vähintään yhdestä edustavasta leukoplakia-alueesta.
Asetovalkoinen epiteeli
Alueita, jotka näkyvät valkoisina etikkahapon annostelun jälkeen, kutsutaan etikkavalkoiseksi epiteeliksi (kuvat 1C, 1E). Näitä alueita voidaan havaita joko TZ:n sisällä tai sen ulkopuolella. Koska levyepiteelin metaplasian ydin/sytoplasmasuhde on suurentunut, myös se näkyy heikosti valkoisena. CIN:n asetovalkoisuus on kuitenkin yleensä paljon selvempi kuin levyepiteelimetaplasian. Jos koko SCJ näkyy, kolposkopiaa pidetään tyydyttävänä. Jos asetovalkoinen epiteeli ulottuu kohdunkaulakanavaan, voidaan käyttää endokervikaalispekulaariksi kutsuttua välinettä vaurion laajuuden tunnistamiseksi ja SCJ:n visualisoimiseksi (kuvat 2E, 2F). Jos SCJ:tä ei voida nähdä, kolposkopiaa pidetään epätyydyttävänä.
Kuva 2. (A) Epätyypilliset verisuonet. Kohdunkaulan etuhuulessa olevassa leesiossa on suuria, vaakatasossa kulkevia verisuonia. Raja on hyvin selvä ja reuna koholla. Vaurion väri on enemmän keltainen kuin valkoinen. Biopsia paljasti invasiivisen levyepiteelikarsinooman 4 mm:n syvyydeltä. Konisaatio oli johdonmukainen, eikä radikaali hysterektomia osoittanut taudin leviämistä. Potilas on elossa ja voi hyvin 17 vuotta myöhemmin. (B) Normaali kapillaariverkosto normaalin epiteelin alla, joka on läpinäkyvä. (C) Bakteerivaginoosi. Huomaa subepiteelisuonten reunojen hämärtyminen. Levyepiteeli pysyy läpinäkyvänä. (D) Trichomonas cervicovaginiitti. ”Mansikkaläiskät” ovat itse asiassa laajentuneita verisuonia. Niissä ei ole epänormaalia haarautumista. (E) Valkoinen epiteeli kohdunkaulan takahuulessa. Tutkimus on epätyydyttävä, koska koko muutosvyöhyke ei näy eikä vaurion laajuutta tunneta. (F) Endokervikaalista spekulumia käytetään paljastamaan leesion ylempi laajuus. Vaikka se nähdään kokonaan, endokervikaalisen laajenemisen vuoksi ehdotetaan pikemminkin excisioivaa kuin ablatoivaa toimenpidettä.
Asetovalkeaa epiteeliä on arvioitava kolposkooppisesti verisuonikuvioiden, ympäröivien kudosten kanssa olevien rajojen, värin, pinnan ääriviivojen ja jodin hyväksikäytön kannalta. On kehitetty lukuisia pisteytysjärjestelmiä, jotka auttavat kolposkooppia suorittavaa lääkäriä luokittelemaan leesioita näiden ominaisuuksien perusteella.4, 5, 6 Kunkin ominaisuuden huomioiminen auttaa kolposkooppia suorittavaa lääkäriä valitsemaan merkittävimmät poikkeavuudet biopsiaa varten. Rajojen ja verisuonikuvioiden ulkonäköä voidaan usein parantaa käyttämällä vihreää suodatinta.
Vaskulaariset kuviot
CIN aiheuttaa muutoksia epiteelin verisuonistossa. Normaalit verisuonet rajoittuvat epiteelin alla olevaan stroomaan, ja ne voivat näkyä hienona verkkomaisena kuviona (kuva 2B). Neoplastinen kudos tuottaa angiogeenisia tekijöitä, kuten verisuonten endoteelin kasvutekijää, joka edistää uusien verisuonten kasvua (neovaskularisaatio).7
CIN-leesioissa verisuonia voi löytyä itse epiteelin sisältä sen sijaan, että ne olisivat rajoittuneet epiteelin alapuolelle. Epiteelin sisäiset verisuonet, jotka muodostavat silmukoita kohti epiteelin pintaa, näkyvät kolposkooppisesti punaisina täplinä asetovalkoisen epiteelin pinnalla. Tätä kuviota kutsutaan punktioksi. Se voi olla joko hieno tai karkea riippuen fibrovaskulaarisessa ytimessä olevien verisuonten koosta.
Toisissa tapauksissa epiteelin sisäiset verisuonet eivät muodosta yksinkertaisia silmukoita epiteelin pintaan, vaan kulkevat pintaa pitkin ja kommunikoivat keskenään, jolloin ne näkyvät kolposkooppisesti punaisten viivojen kuviona epiteeliytimen ympärillä. Tätä kuviota kutsutaan mosaiikiksi (kuvat 1D, 1E ja 1F). Kuten pistemäisyyden kohdalla, mosaiikki voidaan luokitella hienoksi tai karkeaksi verisuonten halkaisijan mukaan. Karkea verisuonikuvio voi viitata korkeamman asteen leesioon kuin hieno kuvio.
Kun kyseessä on mikroinvasiivinen tai invasiivinen syöpä, verisuonikuvio sisältää usein ”epätyypillisiä verisuonia” (kuva 2A).8 Tätä termiä ei pidä käyttää kuvaamaan punktio- tai mosaiikkikuvioita. Epätyypillisillä verisuonilla on tyypillisesti epäsäännöllisesti suurentunut kaliiperi, ne muodostavat outoja kuvioita ja muotoja, kuten spiraaleja tai pilkkuja, eivätkä ne noudata edellä kuvattuja tyypillisiä haarautumiskuvioita. Epätyypillisten verisuonten havaitseminen edellyttää biopsian ottamista sen määrittämiseksi, onko kyseessä invasiivinen syöpä. Epätyypilliset verisuonet voivat myös olla murenevampia kuin normaalit verisuonet, joten alueet, joilla esiintyy avointa verenvuotoa, ovat syövän kannalta epäilyttäviä.
Rajat
Histologisesti CIN-leesioiden ja viereisen normaalin epiteelin välillä on jyrkkä raja. Sen vuoksi acetovalkoiset leesiot, joilla on terävä, hyvin rajattu raja joka puolelta (360°), ovat todennäköisemmin korkea-asteisia kuin acetovalkoiset leesiot, joiden raja on epämääräinen. Levymäisen metaplasian alueilla voi esiintyä hajanaisia, huonosti määriteltyjä rajoja, koska kypsymisprosessi on jatkuva prosessi ja levymäinen metaplasia sulautuu normaaliin levyepiteeliin distaalisella reunalla. Rajat voivat olla sileitä ja teräviä tai rosoisia, sulkamaisia ja kulmikkaita. Yleensä mitä terävämpi ja sileämpi raja on, sitä todennäköisemmin kyseessä on korkea-asteinen leesio.
Pinnan ääriviivat
Sileä, säännöllinen pinnan ääriviiva on normaali kypsässä levyepiteelissä. Kohdunkaulan syylien pintakontuuri voi olla papillaarinen, kukkakaalimainen. Invasiivisen karsinooman alueilla pintakontuuri voi olla karkeasti epätasainen, ja siinä voi olla kohonneita kyhmyisiä alueita tai eksofyyttistä kasvua. Avoimen haavauman alue viittaa myös invasiiviseen syöpään, ja sitä kutsutaan eroosioksi (kuva 2A).
Väri
Asetovalkoisen epiteelin värin laadusta voi olla apua leesion vakavuuden arvioinnissa. Levymäinen metaplasia on yleensä läpinäkymättömämmän valkoista kuin korkea-asteisen CIN-leesion paksumpi valkoinen. Kohdunkaulan syylien väri on yleensä kirkkaan puhtaan valkoinen verrattuna invasiivisen syövän harmaaseen tai kellertävään sävyyn.
Lugolin otto
Lugolin otto on väkevä jodiliuos, joka reagoi normaalin levyepiteelin glykogeenin kanssa ja saa sen näyttämään tummanruskealta. Korkea-asteisissa CIN-leesioissa on vähän glykogeeniä, koska epiteeli on huonosti erilaistunut, ja siksi ne eivät muutu ruskeiksi Lugolin liuoksella. Tätä kutsutaan Lugolin värjäämättömyydeksi tai Lugolin negatiiviseksi. Aikaisemmin tästä käytettiin nimitystä Schillerin testi. Lugol-testistä voi olla hyötyä määritettäessä, onko kolposkooppisesti epäselvä alue syytä ottaa koepala: Lugol-värjäytyvät alueet ovat todennäköisesti normaalia epiteeliä, kun taas Lugol-värjäytymättömät alueet voivat olla CIN, metaplasia tai tulehdus.
Tulehdus
Infektion tai tulehduksen esiintyminen voi vaikeuttaa kolposkooppista tutkimusta. Kun kyseessä on bakteerivaginoosi, trikomoniaasi tai kandidiaasi, esiintyy usein huomattavaa vuotoa sekä jonkin verran hyperemiaa, joka voi vaikeuttaa kohdunkaulan arviointia (kuva 2C). Trikomoniaasi voi aiheuttaa laajentuneita kapillaarisilmukoita (mansikkapilkkuja), jotka voidaan tulkita karkeaksi mosaiikiksi (kuva 2D). Jos mahdollista, kohdunkaulan tulehdus on hoidettava ennen kolposkopiaa.