Bass sanoo, että CRPS-tyypin 1 osalta on meneillään paljon medikalisointia. (1) Jos katsomme ja diagnosoimme hyvin, Del Pinal toteaa, että CRPS tyyppi 1 on diagnoosi, jota ei ole olemassa. Ennen kuin puhumme CRPS-tyyppi 1:stä, meidän on suljettava pois muut selitykset. (2) Olen samaa mieltä molempien kanssa ja haluan korostaa iatrogeneesin merkitystä kompleksisessa alueellisessa kipuoireyhtymässä, tyyppi 1, ja siten estää haitalliset toimenpiteet, kuten mannitolin, baklofeenin, sympatektomian tai amputaation.
Monet lääkärit ja tutkijat sanovat, että kompleksinen alueellinen kipuoireyhtymä tyyppi 1 (CRPS) on arvoituksellinen tai arvoituksellinen sairaus. Ei ihme, kun otetaan huomioon, että kriteerit muuttuvat viiden vuoden välein. Lääketieteellisessä maailmassa liikkuu monia kriteeristöjä ja nimiä. Jos näin jatketaan, uusi oireyhtymä syntyy viiden vuoden välein. Onko mahdollista luoda valtakunta tutkimusta ja ikuista mainetta varten? Tulehduksen löytäminen ei tarkoita, että se on etiologinen tekijä, eikä katsausten ja ohjeiden kirjoittaminen ole mikään argumentti toisesta näkökulmasta tulevaa selitystä vastaan.
CRPS tyyppi 1 ei ole olemassa, se on iatrogeeninen sairaus, joka on luotu oireista, jotka ovat normaalisti nähtävissä immobilisaation jälkeen. Eläin- ja ihmistutkimukset osoittavat, että raajan immobilisointi voi antaa oireita, jotka ovat verrattavissa CRPS-tyypin 1 oireisiin. (3 4 5)
Terapiat, jotka näyttävät vaikuttavan keskushermoston ylemmillä tasoilla (6 7 8 9) , aivotutkimus (10 11 12 13) ja pitkäkestoisen CRPS 1:n oireet(4 15 16) viittaavat siihen suuntaan, että alkuperä on aivoissa.
Toimintakykyyn kohdistuvan ja kivun laiminlyönnin laiminlyövän hoidon (Pain Exposure Physical Therapy eli PEPT) vaikutukset ovat myönteisiä, ja jopa potilaat, jotka harkitsivat amputaatiota, paranivat selvästi (Ek 2009). Sarjassa, johon kuului 106 potilasta, joilla oli tyypin 1 crps (IASP-kriteerit, keskimääräinen kesto 55 kuukautta, useimmat potilaat olivat saaneet keskimäärin yli kolme hoitoa aiemmin), sairastuneen käden tai jalan toimintakyky parani 95 potilaalla (täydellinen paraneminen 49 potilaalla). Vain 4 potilasta ei hyväksynyt kipuprovokaatiota ja jätti tutkimuksen kesken. Vakavia sivuvaikutuksia ei mainittu.
Aivohypoteesi selittää niiden hoitojen epäonnistumisen, jotka kohdistuvat oireisiin periferiassa (dmso crème, fluimicil, mannitoli) tai hieman korkeammalla tasolla hermostossa (baklofeeni, ketamiini, sympaattisen salpaus) (17 18) . Vaikka tutkimukset olisivatkin laadukkaita, on väärin vastata samaan kysymykseen yhä uudelleen ja uudelleen, jos tulokset ovat enemmän tai vähemmän samat kerta toisensa jälkeen. Harhaa syntyy, jos etsitään suotuisaa lopputulosta ja jätetään siten huomiotta negatiiviset tulokset, kliinisesti merkityksettömät tulokset ja muut selitykset. On muotoiltava ja tutkittava muita hypoteeseja.
Oireiden ylläpidossa immobilisaation jälkeen saattaa olla iatrogeeninen komponentti. Immobilisaation jälkeinen reaktio on vaihteleva riippuen traumasta, immobilisaation kestosta, potilaan kognitiosta, kognitiosta ja siten lääkärin ja muiden viesteistä, geneettisistä tekijöistä ja todennäköisesti monista muista tekijöistä. CRPS syntyy, kun herkkä potilas (kognitiot, geeniperimä, kipumuisti) on vuorovaikutuksessa huolellisen lähestymistavan kanssa. Neuromatriisin herkistyminen ja siten immobilisaatio, joka oli ensin hyödyllinen (haavan, murtuman tai ruhjeen paraneminen), muuttuu krooniseksi ja hyödyttömäksi. Paranemisen jälkeen ei ole tottumista, herkistymistä ja sen seurauksena pelko ja immobilisaatio jäävät ja syntyy krooninen kipuoireyhtymä.
PEPT:n kaltaisessa toiminnallisessa lähestymistavassa (kannustetaan normaaliin käyttöön, manipulointiin, torjutaan katastrofisoivaa ajattelua) käytetään auditiivista, visuaalista ja perifeeristä syötettä neuromatriisin uudelleenorganisoimiseksi. PEPT käyttää aivojen plastisuutta (19 20) korjatakseen väärän hälytyksen (sekä potilaan että hänen kumppaninsa tai tärkeän perheenjäsenensä), joka viittaa siihen, että kyseinen raaja on pysyvässä vaarassa. Aivojen sisäinen sekä aivojen ja perifeerisen alueen välinen asianmukainen viestintä on palautettava, jotta saavutetaan täydellinen toimintakyky. Tässä lähestymistavassa on äärimmäisen tärkeää, että terapeutti jättää huomiotta potilaiden kipusignaalit (sekä verbaaliset että nonverbaaliset). Terapeutin asenne on jo muuttunut perifeerisestä lähestymistavasta kognitiivis-behavioraaliseen lähestymistapaan, muuten hoito ei onnistu. (21)
Kriteerien nimeämisen ja muotoilun ongelmana on, että lääkärit antavat sanalle määritelmiä, jotka eivät alun perin kuulu kuvaukseen. Potilaat hyväksyvät lääkärin antaman selityksen ja toimivat ikään kuin se olisi totta. Lääkäri on iatrogeeninen ja nocebo-vaikutus saa potilaassa aikaan vääränlaista käyttäytymistä (pelkoa ja liikkumattomuutta). CRPS on kuvaileva termi, siinä ei ole mitään vihjeitä patogeneesistä tai hoidosta, joten älkäämme teeskennelkö, että sellainen on olemassa.
Ehdotan, että harkitaan vakavasti iatrogeenista komponenttia CRPS-tyypin 1 mahdollisena syynä. Ochoa kirjoitti jo: ”Itse asiassa iatrogeneesi on väistämättä osa RSD/CRPS-potilaiden hoitotulosta.” (22)
Paras tapa parantaa CRPS, on muuttaa nimi (viimeisen kerran) CRPS tyyppi 1:stä Post Immobilization Syndrome (PIS). Näin otetaan käyttöön normaali käyttäytyminen, mobilisaatio. Jos teemme näin, CRPS tyyppi 1:tä ei enää ole olemassa.
1 Bass C. Kompleksinen alueellinen kipuoireyhtymä medikalisoi raajakivun. BMJ 2014;348:g2631
2 Del Pinal,F. ”Pääkirjoitus: I have a dream… reflex sympatetic dystrophy (RSD or Complex Regional Pain Syndrom-CRPS type 1) does not exist.” Journal of Hand Surgery (European Volume38.6 (2013):595-97
3 Guo TZ, Offley SC, Boyd EA, Jacobs CR, Kingery WS. Substanssi P -signalointi vaikuttaa osaltaan vaskulaarisiin ja nociceptiivisiin poikkeavuuksiin, joita havaitaan sääriluun murtuman rotan mallissa kompleksisen alueellisen kipuoireyhtymän yhteydessä. Pain 2004;108:95-107.
4 Singh HP, Davis TR. Lyhytaikaisen riippuvuuden ja liikkumattomuuden vaikutus käden ihon lämpötilaan. J Hand surg Br 2006;31(6):611-15.
5 Terkelsen AJ, Bach FB, Jensen TS. Experimental Forearm Immobilization in Humans Induces Cold and Mechanical Hyperalgesia. Anesthesiology 2008;109:297-307.
6 Moseley GL. Graded motor imagery is effective for long-standing complex regional pain syndrome: a randomised controlled trial. Pain 2004;108: 192-98.
7 De Jong JR, Vlaeyen JWS, Onghena P, Cuypers C, den Hollander M, Ruijgrok J. Kipuun liittyvän pelon vähentäminen kompleksisessa alueellisessa kipuoireyhtymässä tyypin 1: porrastetun altistuksen soveltaminen in vivo. Pain 2005; 16: 264-75.
8 Ek JW; van Gijn JC; Samwel H; van Egmond J; Klomp FP; van Dongen RT. Kipualtistusfysioterapia voi olla turvallinen ja tehokas hoito pitkään jatkuneessa tyypin 1 kompleksisessa alueellisessa kipuoireyhtymässä: Tapaussarja. Clin Rehabil. 2009;23:1059-66.
9 Van de Meent H, Oerlemans M, Bruggeman A, Klomp F, van Dongen R, Oostendorp R, Frölke JP. ”Kipualtistuksen” fysioterapian turvallisuus potilailla, joilla on tyypin 1 kompleksinen alueellinen kipuoireyhtymä. Pain. 2011;152(6):1431-8.
10 Maihöfner CA, Handwerker HO, Neundorfer B, Birklein F. Cortical reorganization during recovery from complex regional pain syndrome. Neurology 2004; 63: 693-701.
11 Pleger B, Tegenthoff M, Ragert P ym. sensomotorinen palautuminen kompleksisessa alueellisessa kipuoireyhtymässä rinnakkain kivun vähenemisen kanssa. Ann Neurology 2005; 57: 425-29.
12 Maihöfner C, Forster C, Birklein F, Neundofer B, Handwerker HO. Aivojen prosessointi mekaanisen hyperalgesian aikana kompleksisessa alueellisessa kipuoireyhtymässä: toiminnallinen MRI-tutkimus. Pain 2005;114:93-103
13 Geha, P.Y., Baliki, M.N., Harden, R.N., Bauer, W.R., Parrish, T.B., & Apkarian, A.V. (2008). Aivot kroonisessa CRPS-kivussa: epänormaalit harmaan ja valkoisen aineen vuorovaikutukset emotionaalisilla ja autonomisilla alueilla. Neuron, 60, 570-581.
14 Janig W, Baron R. Complex regional pain syndrome: mystery explained? Lancet Neurol 2003;2:687-97.
15 Mc Cabe C.S., Haigh R.C., Halligan P.W., Blake D.R., Viitteelliset tuntemukset potilailla, joilla on kompleksinen alueellinen kipuoireyhtymä tyyppi 1. Rheumatology 2003 (Oxford) 1067-73.
16 Fretlloh J, Huppe M, Maier C. Laiminlyönnin kaltaisten oireiden vakavuus ja spesifisyys potilailla, joilla on kompleksinen alueellinen kipuoireyhtymä (CRPS) verrattuna muusta syystä johtuvaan krooniseen raajakipuun. Pain2006;124:184-9
17 Cepeda MS, Carr DB, Lau J. Local anesthetic sympathetic blockade for complex regional pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD004598.
18 Tran de QH, Duong S, Bertini P, Finlayson RJ. Kompleksisen alueellisen kipuoireyhtymän hoito: katsaus näyttöön. Can J Anaesth. 2010 Feb;57(2):149-66.
19 Ramachandran VS. Plasticity and fucntional recovery in neurology. Clinical Medicine 2005;5:368-73
20 Ramachandran VS, Altschuler EL. Visuaalisen palautteen, erityisesti peilinäköpalautteen, käyttö aivotoiminnan palauttamisessa. Brain 2009;132:1693-1710
21 RWJG Ostelo, JWA Vlaeyen.Attitudes and beliefs of health care providers: Extending the fear-avoidancemodel. Pain 2008;135:3-4
22 Ochoa JL. Totuuksia, virheitä ja valheita ”refleksisympaattisen dystrofian” ja ”kompleksisen alueellisen kipuoireyhtymän” ympärillä. J Neurol 1999;246:875-9