Lukijoiden, jotka haluavat nähdä tämän artikkelin kuvat ja/tai taulukot, tulisi tutustua tämän artikkelin painettuun versioon.
Yhdysvalloissa noin 2,4 miljoonalla henkilöllä on diagnosoitu sydämen vajaatoiminta1 , ja samansuuruisella määrällä on todennäköisesti diagnosoimaton sydämen vajaatoiminta. Sydämen vajaatoiminnan esiintyvyys kasvaa jyrkästi iän myötä, ja se on yli 5 % yli 65-vuotiailla. Vastaavia tietoja on raportoitu Länsi-Euroopasta.2
Iäkkäiden sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden joukossa niiden osuus, joiden vasemman kammion systolinen toiminta on säilynyt, kasvaa (kuva), samoin kuin sairautta sairastavien naisten osuus. Joidenkin liitännäissairauksien, kuten eteisvärinän ja munuaisten toimintahäiriön, esiintyminen lisääntyy iän myötä sydämen vajaatoimintapotilailla, kun taas muiden sairauksien, kuten diabeteksen ja verenpainetaudin, käyttäytyminen on monimutkaisempaa. Näiden sairauksien esiintyvyys lisääntyy noin 80 ikävuoteen asti, mutta vähenee vanhimmilla sydämen vajaatoimintapotilailla. Iäkkäiden sydämen vajaatoimintapotilaiden liitännäissairaudet vaikuttavat ennusteeseen, mutta ne voivat myös vaikeuttaa hoitoa ja lisätä seurannan tarvetta.
Diagnoosi
On yleisesti tunnustettu, että pelkkiin oireisiin ja fyysiseen tutkimukseen perustuva sydämen vajaatoiminnan diagnoosi ei ole luotettava.2 Diagnoosi voi olla vielä haastavampi iäkkäillä potilailla, koska heidän oireensa (esim. väsymys, hengenahdistus ja turvotus) voivat olla epäspesifisiä, ja niitä voi esiintyä suurella osalla iäkkäistä perushoitopotilaista, joilla ei ole sydämen vajaatoimintaa. Ottaen kuitenkin huomioon sydämen vajaatoiminnan suuri esiintyvyys iäkkäillä henkilöillä, diagnostinen lisäarviointi olisi tehtävä matalalla kynnyksellä.
Kaikututkimus on sydämen vajaatoiminnan diagnosoinnin kulmakivi. Natriureettisten peptiditestien (aivojen natriureettinen peptidi tai N-terminaalinen pro-aivojen natriureettinen peptidi) käyttö sydämen vajaatoiminnan poissulkemiseksi oireilevilla potilailla voi olla toteuttamiskelpoinen tapa välttää tarpeettomia kaikukardiografioita.3 Peptidipitoisuudet kuitenkin nousevat iän myötä myös potilailla, joilla ei ole sydämen vajaatoimintaa, mikä saattaa vaikeuttaa näiden testien käyttöä iäkkäillä potilailla (ts. niiden positiivinen ennustearvo on alhainen). Iästä riippuvia raja-arvoja on ehdotettu ja niitä on perusteltu tiedoilla4 , mutta lisätutkimuksia tarvitaan natriureettisten peptidien diagnostisen käytön vahvistamiseksi iäkkäillä potilailla.
Hoito
Viimeisten 20 vuoden aikana sydämen vajaatoimintapotilaille on kehitetty lukuisia tehokkaita hoitovaihtoehtoja. Laajat kliiniset tutkimukset ovat dokumentoineet näiden farmakologisten ja ei-farmakologisten toimenpiteiden tehon. Monissa tutkimuksissa oli kuitenkin mukana vain vähän tai ei lainkaan iäkkäitä potilaita. Lisäksi lähes kaikissa tutkimuksissa suljettiin pois potilaat, joilla oli ei-systolinen sydämen vajaatoiminta, mikä käytännössä esti suuren osan iäkkäistä sydämen vajaatoimintapotilaista osallistumasta tutkimuksiin. Lukuun ottamatta muutamia erityisiä tutkimuksia5,6 , nykyinen tieto eri toimenpiteiden tehokkuudesta iäkkäiden sydämen vajaatoimintapotilaiden kohdalla perustuu tutkimuksissa tehtyjen iän vaikutusta koskevien alaryhmäanalyysien ekstrapolointiin.
Diureetit
Diureettien käyttö on väistämätöntä useimpien sydämen vajaatoimintapotilaiden hoidossa. Vaikka niiden pitkäaikaisesta hyödyllisestä vaikutuksesta vakaata sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla ei todennäköisesti koskaan saada todisteita, diureetit ovat välttämättömiä nesteen kertymisen hallinnassa ja tukkoisuuden lievittämisessä. Koska munuaisten toimintahäiriöt ovat suuremmat, iäkkäillä potilailla tarvitaan usein suurempia diureettiannoksia, mutta samalla näillä potilailla näyttää olevan suurin riski dehydraatioon ja prerenaaliseen atsotemiaan liian aggressiivisen diureettihoidon aikana. Iäkkäiden potilaiden nestetilan ja elektrolyyttien huolellinen seuranta on välttämätöntä suurten annosten loop-diureettihoidon aikana, ja vaikka monia potilaita voidaan turvallisesti hoitaa erikoistuneissa poliklinikoissa (ks. kohta Moniammatillinen toiminta), sairaalahoito voi olla tarpeen intensiivisen natriureesin aikana.
Potilaita, joilla esiintyy karkeaa tai refraktorista turvotusta, voidaan hoitaa menestyksekkäästi yhdistelmähoidolla, jossa käytetään loop-diureetin lisäksi metolatsonia (Zaroxolyn). Tämä yhdistelmä vaikuttaa tehokkaalta ja turvalliselta myös iäkkäillä potilailla, jos elektrolyyttejä ja nestetasapainoa seurataan riittävästi.7
Angiotensiinikonvertaasientsyymin estäjät ja angiotensiinireseptorin salpaajat
Siitä lähtien, kun 1980-luvun puolivälissä tehtiin ensimmäinen satunnaistettu tutkimus angiotensiinikonvertaasientsyymin (ACE) estäjästä enalapriilimaleaatista (Vasotec) New Yorkin Sydänyhdistyksen (NYHA) funktionaaliseen luokkaan IV kuuluvilla potilailla,8 on käynyt selväksi, että sydämen vajaatoimintahäiriöpotilaiden hoidossa reniinin ja angiotensiinireseptorin estäjillä (reninangiotensiinijärjestelmän salpaajilla) on keskeinen merkitys. Angiotensiinikonvertaasientsyymin estäjät ja angiotensiinireseptorin salpaajat (ARB) parantavat toimintakykyä, vähentävät sairaalahoidon tarvetta ja pidentävät sydämen vajaatoimintapotilaiden elinaikaa.9 On käynyt ilmi, että suurin osa sydämen vajaatoimintapotilaista sietää hoitoa hyvin. Munuaistoiminnan heikkeneminen ACE:n estäjähoidon aikana iäkkäillä potilailla voi olla huolestuttavaa. On kuitenkin dokumentoitu, että ACE:n estäjähoidon vaikutus ei heikkene iän lisääntyessä.10
Äskettäin osoitettiin Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) -ohjelmassa, että ACE:n estäjiä sietämättömien potilaiden hoito ARB:llä vähensi tehokkaasti sydän- ja verisuonikuolleisuutta ja oireita lumelääkkeeseen verrattuna. Tässä tutkimuksessa 23 % potilaista oli yli 75-vuotiaita, mikä antaa kohtuullisen käsityksen kandesartaanihoidon (Atacand) vaikutuksesta iäkkäillä potilailla.11 Tässä tutkimuksessa ei raportoitu iän aiheuttamaa yhteisvaikutusta, ja lisäksi on dokumentoitu, että iän lisääntyminen ei ennustanut lääkkeen pitkäaikaista lopettamista, mikä osoittaa, että siedettävyys ei ollut huonompi iäkkäillä potilailla. Näin ollen on lannistavaa, että useat tutkimukset, mukaan lukien äskettäin julkaistu EuroHeart-tutkimus, osoittavat, että yli 70-vuotiaat potilaat kotiutuvat harvemmin ACE:n estäjällä sydämen vajaatoiminnan vuoksi tapahtuneen sairaalahoidon jälkeen.12,13 On korostettava, että ACE:n estäjä- tai ARB-hoitoa iäkkäillä potilailla olisi yleensä pidettävä turvallisena, jos munuaistoimintaa seurataan asianmukaisesti, ja reniini-angiotensiinijärjestelmän estäjiä olisi kokeiltava systemaattisesti kaikille potilaille.
Betasalpaajat
Beetasalpaajien käyttö potilailla, joilla on vasemman kammion systolisen toimintahäiriön aiheuttama sydämen vajaatoiminta, on hyvin perusteltua, mikä perustuu kolmeen suureen satunnaistettuun kliiniseen tutkimukseen.14-16 Beetasalpaajat ovatkin osoittautuneet erittäin tehokkaiksi sydämen vajaatoimintaan liittyvän sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähentämisessä. Keski-ikä näissä tutkimuksissa oli kuitenkin 63 vuotta, ja kahdessa tutkimuksessa jätettiin pois yli 80-vuotiaat potilaat. Ilahduttavasti alaryhmäanalyysit iän merkityksestä beetasalpaajien vaikutukseen näissä tutkimuksissa eivät ole osoittaneet, että vaikutus vähenisi iän lisääntyessä.16-18
Hiljattain SENIORS-tutkimuksen (Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors), jossa arvioitiin beetasalpaajan nebivololin vaikutusta 70-vuotiailla tai sitä vanhemmilla sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, tuloksista kävi ilmi, että beetasalpaajahoito on tehokasta myös iäkkäillä henkilöillä. Mielenkiintoista on, että jälkimmäiseen tutkimukseen osallistui myös potilaita, joilla oli ei-systolinen sydämen vajaatoiminta, mikä tekee siitä erityisen merkityksellisen geriatrisen sydämen vajaatoimintapopulaation kannalta sen taustalla olevan patofysiologian kannalta. SENIORS-tutkimuksessa vasemman kammion systolisen toiminnan ja nebivololin vaikutuksen välillä ei ollut vuorovaikutusta.
Viime vuosina, kun beetasalpaajahoitoa on otettu käyttöön sydämen vajaatoimintapotilaiden keskuudessa, on oltu hyvin huolissaan haittavaikutuksista erityisesti iäkkäillä potilailla. Liitännäissairauksien, kuten ortostaattisen hypotension, jo olemassa olevien johtumishäiriöiden, kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden ja perifeerisen valtimotaudin, jotka ovat erityisen yleisiä iäkkäillä potilailla, odotettiin rajoittavan beetasalpaajien käyttöä vanhimmilla potilailla. Useat tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että haittavaikutusten esiintyvyys beetasalpaajia annosteltaessa ei ole suurempi iäkkäillä potilailla, ja yhtä suuri osa nuoremmista ja iäkkäistä potilaista sietää hoitoa yleensä yhtä hyvin.18-20 Vaikuttaa siltä, että iäkkäät potilaat sietävät yleensä jonkin verran pienempiä beetasalpaaja-annoksia kuin nuoremmat potilaat.19 Koska näin oli myös niissä satunnaistetuissa tutkimuksissa, jotka osoittivat hoidon vaikutuksen iästä riippumattomaksi, se merkitsee luultavasti sitä, että ikääntyneiden potilaiden sympaattisesta hermostosta johtuvien haittavaikutusten vaimentamiseen tarvittavat beetasalpaaja-annokset ovat pienempiä. Vaikka tämä ei saisikaan poistaa huomiota siitä, että beetasalpaajien annostus on tärkeää nostaa suurimpaan siedettyyn annokseen iäkkäillä, se osoittaa, että potilaat voivat hyötyä myös pienemmistä annoksista, ja näin ollen hoidon noudattamista olisi kannustettava voimakkaasti.
Aldosteronin salpaus
Spironolaktonin (Aldactone) on dokumentoitu vähentävän sairastuvuutta ja kuolleisuutta NYHA:n toimintaluokan III-IV potilailla, joilla on vasemman kammion systolinen toimintahäiriö.21 Viime aikoina eplerenoni (Inspra), aldosteronin salpaaja, jolla ei ole spironolaktonin tunnettuja hormonaalisia haittavaikutuksia, on osoittautunut tehokkaaksi potilailla, joilla on vasemman kammion systolinen toimintahäiriö ja sydämen vajaatoiminta akuutin sydäninfarktin jälkeen.22 Kaiken kaikkiaan on nyt vahvaa näyttöä siitä, että aldosteronin munuais-, sydän- ja verisuoniperäisten vaikutusten salpaaminen on hyödyllistä sydämen vajaatoimintapotilailla. Keski-ikä näissä tutkimuksissa oli 65 vuotta. Kummassakaan tutkimuksessa ei havaittu vuorovaikutusta iän kanssa, mikä viittaa siihen, että yli 65-vuotiaiden potilaiden odotetaan hyötyvän samassa määrin kuin nuorempien potilaiden.
Joissakin julkaistuissa tutkimuksissa on kuitenkin ilmaistu huolta aldosteronin salpaajien turvallisuudesta kliinisessä käytännössä. Erityisesti on korostettu hyperkalemian ja munuaisten toimintahäiriön riskiä. Koska iäkkäillä sydämen vajaatoimintapotilailla on usein huomattavia munuaisten toimintahäiriöitä, joita seerumin kreatiniiniarvot usein aliarvioivat, voidaan olettaa, että tämä potilasryhmä olisi erityisessä vaarassa.
Useat tutkimukset ovatkin osoittaneet, että hyperkalemian esiintyvyys on kliinisessä käytännössä huomattavasti suurempi kuin satunnaistetuissa tutkimuksissa on raportoitu,23-25 ja ainakin joissakin tutkimuksissa korkean iän on todettu ennustavan hyperkalemiaa ja seerumin kreatiniinin nousua.23,25 Erityistä huomiota olisi siis kiinnitettävä kaliumpitoisuuksiin ja munuaisten toimintaan iäkkäillä potilailla, joita hoidetaan aldosteroninestäjillä. Potilaille, joiden arvioitu glomerulussuodatusnopeus on < 30 ml/min tai seerumin kreatiniinipitoisuus > 2,0 mg/dl, ei pidä aloittaa hoitoa. Kaliumlisät on lopetettava tai niitä on vähennettävä, ja seerumin kalium- ja kreatiniinipitoisuuksia on seurattava tarkoin, erityisesti potilailla, joilla on näyttöä keskivaikeasta munuaisten toimintahäiriöstä. Koska hengenvaarallinen hyperkalemia näyttää kehittyvän erityisesti nestehukan tai muiden prerenaalisen atsotemian syiden yhteydessä, potilaita on neuvottava keskeyttämään hoito, jos vaikea ripuli tai vastaavat olosuhteet kehittyvät.
Sydämen resynkronointi ja implantoitavat defibrillaattorit
Sydämen resynkronointihoidon (CRT) yksinään tai yhdessä implantoitavan sydändefibrillaattorin (ICD) kanssa on osoitettu olevan optimaalista lääkehoitoa parempaa valikoiduilla potilailla, joilla on vasemman kammion dyssynkronia. Cardiac Resynchronization-Heart Failure -tutkimuksessa, jossa osoitettiin, että CRT:n käyttö paransi eloonjäämismahdollisuuksia potilailla, joilla oli kammiohaaralohko, 25 prosenttia potilaista oli yli 72-vuotiaita.26 Ei ollut viitteitä siitä, että CRT:n teho olisi heikentynyt tutkimuspopulaation iäkkäillä henkilöillä. Sydämen resynkronisaatiohoito ei ainoastaan parantanut elossaoloaikaa, vaan se paransi myös toiminnallista tilaa noin kolmella potilaalla neljästä, joilla oli CRT-indikaatio.
Vaikka tarvitaan lisää tutkimuksia CRT:hen positiivisesti reagoivien potilaiden tunnistamisen parantamiseksi ennen istutusta ja odotetaan lisää tietoa komplikaatioriskeistä, CRT:llä on todennäköisesti tulevaisuudessa tärkeä rooli pitkälle edenneen sydämen vajaatoiminnan hoidossa, myös iäkkäiden potilaiden kohdalla. Joillekin iäkkäille potilaille ICD:n istuttaminen voi olla asianmukainen toimenpide, jos kyseessä ovat toistuvat hemodynaamisesti epävakauttavat kammioperäiset rytmihäiriöt, joita ei saada hyvin hallintaan rytmihäiriölääkkeillä.
Ennaltaehkäisevää ICD-istutusta sydämen vajaatoimintapotilailla (eli potilailla, joilla ei ole tunnettuja kammioperäisiä rytmihäiriöitä) tutkittiin COMPANION-tutkimuksessa (Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure) ja SCD-HeFT-tutkimuksessa (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial). Molemmissa tutkimuksissa oli mukana enimmäkseen nuorempia potilaita, ja molemmissa tutkimuksissa oli havaittavissa suuntaus pienempään vaikutukseen iäkkäiden osallistujien kohdalla, vaikka he olivat hyvin valikoituja. Näin ollen on vain vähän näyttöä ICD:n ennaltaehkäisevän implantoinnin tueksi yli 75-vuotiaille potilaille.
Itse asiassa ICD:n implantointi, vaikka se pidentäisikin elämää, saattaa heikentää elämänlaatua esimerkiksi lisäämällä rasitusta (tai pelkoa) epätarkoituksenmukaisista sähköiskuista, jotka koskettavat huomattavaa osaa potilaista. Jos monet iäkkäät potilaat joutuvat kohtaamaan hoitovaihtoehdot, he saattavat painottaa enemmän elämänlaatua kuin elämän pidentämistä sinänsä. Tämä olisi pidettävä mielessä hoidettaessa iäkkäiden potilaiden sydämen vajaatoiminnan hoitoa kaikilta osin, mutta se voi olla erityisen tärkeää, kun kyseessä on profylaktinen ICD-hoito, joka tarjoaa ”vain” pidennettyä elinaikaa mutta ei oireiden paranemista. On tärkeää korostaa, että iäkkäiden potilaiden mieltymykset elämää pidentäviin toimenpiteisiin ovat hyvin vaihtelevia, ja perusteellinen keskustelu näistä asioista jokaisen potilaan kanssa on pakollista.27
Moniammatillinen interventio
Aiemmin käsitellyistä tiedoista käy ilmi, että viimeisten kahden vuosikymmenen aikana on kehitetty useita tehokkaita toimenpiteitä sydämen vajaatoiminnan hoitoon. Useissa tutkimuksissa on kuitenkin dokumentoitu, että läheskään kaikki potilaat eivät saa riittävää hoitoa.12 Iäkkäät potilaat näyttävät olevan suurimmassa alihoidon riskissä.13 Tarvitaan siis strategioita, joilla varmistetaan, että näyttöön perustuvaa hoitoa sovelletaan kaikkiin sydämen vajaatoimintapotilaisiin.
Tätä tarkoitusta varten on kehitetty erityisiä klinikoita, joissa avainresurssina on usein erikoissairaanhoitaja. Nämä sydämen vajaatoimintaklinikat ovat rakenteeltaan erilaisia, mutta niiden yleisenä tavoitteena on tarjota sydämen vajaatoimintapotilaille optimaalista lääketieteellistä hoitoa ja tukea. Sydämen vajaatoimintaa hoitavan lääkärin olisi osallistuttava hoitoprosessiin, mutta hänen ei tarvitse nähdä potilaita kaikilla klinikkakäynneillä. Ihannetapauksessa fysioterapeutin, ravitsemusterapeutin ja mahdollisesti psykologin olisi oltava mukana ohjelmassa. Tällaiset ohjelmat ovat useissa satunnaistetuissa tutkimuksissa osoittautuneet tehokkaiksi sydämen vajaatoiminnan takaisinottojen ehkäisemisessä tavanomaiseen hoitoon verrattuna.28 Monet näistä tutkimuksista kohdistuivat erityisesti iäkkäisiin potilaisiin, joiden keski-ikä oli useimmissa tutkimuksissa yli 70 vuotta. Käynnissä olevissa tutkimuksissa arvioidaan, ovatko sydämen vajaatoiminnan hoitajien tekemät kotikäynnit tehokkaampia kuin pelkkä klinikkahoito. Tämä vaihtoehto saattaisi olla erityisen houkutteleva iäkkäille, pitkälle edennyttä sydämen vajaatoimintaa sairastaville potilaille, joiden voi olla vaikea käydä säännöllisesti klinikalla29 .
Ennuste
Sydämen vajaatoimintapotilaiden ennuste on parantunut viime vuosikymmeninä,30 mutta parannus ei ole ollut yhtä selvä iäkkäässä väestössä.31 Ei ole yllättävää, että iän etenemisellä on itsenäinen, negatiivinen vaikutus sekä lyhyen että pitkän aikavälin ennusteeseen sydämen vajaatoiminnassa, ja iäkkäiden sydämen vajaatoimintapotilaiden ennuste on vakava.
Tuoreessa tutkimuksessa raportoitiin, että keskivaikean systolisen sydämen vajaatoiminnan vuoksi sairaalahoitoon joutuneilla potilailla odotettavissa oleva elossaoloajan mediaani oli 2,4 vuotta, jos he olivat 71-80-vuotiaita, ja 1,4 vuotta, jos he olivat 80-vuotiaita tai sitä vanhempia.13 Potilailla, joilla oli pidemmälle edennyt systolinen toimintahäiriö, elossaoloajan odotusarvo oli vielä lyhyempi. On mahdollista, että iäkkäiden sydämen vajaatoimintapotilaiden ennuste paranee, jos näyttöön perustuvaa hoitoa sovelletaan laajasti myös tässä potilasryhmässä.
Johtopäätökset
Sydämen vajaatoiminta on merkittävä lääketieteellinen ongelma ikääntyneessä väestössä. Kun otetaan huomioon ennustettu väestökehitys länsimaissa, sairaus ei tule olemaan ongelma vain yksittäisille potilaille, vaan sillä on myös merkittävä vaikutus terveydenhuoltojärjestelmään ja tulevaan sosioekonomiaan. Näyttää siltä, että useat saatavilla olevat hoitovaihtoehdot ovat tehokkaita myös iäkkäiden sydämen vajaatoimintapotilaiden kohdalla, mutta varovaisuutta on usein noudatettava, koska haittavaikutusten riski voi olla tässä väestössä suurempi. Tarvitaan strategioita, joilla varmistetaan näyttöön perustuvan hoidon toteuttaminen iäkkäillä sydämen vajaatoimintapotilailla. Erikoistuneet sydämen vajaatoimintaklinikat, jotka tukeutuvat sydämen vajaatoiminnan hoitajiin, voivat olla mahdollinen ratkaisu, ja tällaisten ohjelmien edistämistä olisi kannustettava.