Alai

TIIVISTELMÄ

Dialyysiannos vaikuttaa hemodialyysipotilaiden eloonjäämiseen1,2 , ja sitä on pidetty yhdysvaltalaisten potilaiden pääasiallisena kuolleisuuden syynä verrattuna Eurooppaan tai Japaniin.3 Se oli hyvä indikaattori riittävälle dialyysiannokselle,4 ei vain yksittäisenä tekijänä, sillä se vaikuttaa myös muun muassa anemian korjaantumiseen,5 ravitsemustilaan6 ja verenpaineen hallintaan7.

Monikeskuksisen amerikkalaistutkimuksen mukaan nykyiset annossuositukset olivat Kt/V > 1,3 ja urean reduktioprosentti (urea reduction rate, URR) > 70 %.1 Näitä lukuja tukivat keskeiset kansainväliset (K-DOQI8 ja eurooppalaiset oppaat,9) ja kansalliset ohjeet.10

Käyttämällä joihinkin dialyysimonitoreihin sisällytettyjä bioantureita voidaan nykyisellä tekniikalla mitata tehokasta ionidialyysia. Tämä vastasi ureapuhdistumaa, joka kerrottuna istunnon pituudella antaa Kt-arvon.11

Lowrie ym.12 ehdottivat vuonna 1999 Kt:tä dialyysiannoksen merkkiaineeksi ja kuolleisuuden indikaattoriksi ja suosittelivat Kt:n vähimmäismääräksi 40-45 l naisille ja 45-50 l miehille. Tutkimuksessa, johon osallistui 3 009 potilasta13 , he havaitsivat J:n muotoisen eloonjäämiskäyrän, kun he jakoivat potilaat kvintiileihin urean reduktioasteen (URR) mukaan. Kun käytettiin Kt:tä, käyrä oli laskeva, eli suurempi Kt korreloi suuremman eloonjäämisajan kanssa. Myöhemmässä tutkimuksessa14 samat kirjoittajat pystyivät korreloimaan tarvittavat Kt:n eri arvot kehon pinta-alan kanssa ottaen huomioon samaa sukupuolta olevien henkilöiden antropometriset erot. Nämä havainnot vahvistettiin myöhemmässä tutkimuksessa.15 Yksi Kt:n eduista dialyysiannoksen merkkiaineena oli mahdollisuus määrittää Kt reaaliaikaisesti kullakin dialyysikerralla, sillä se oli dialyysiannoksen spesifinen mittari, johon jakeluvolyymi ei vaikuttanut ja joka näin ollen oli riippumaton aliravitsemuksesta, jota esiintyy suurella osalla hemodialyysipotilaista.16 .

Hiljattain Maduell ym.17 määrittivät kehon pinta-alan (BSA) Kt:n Kt/V:tä ja urean pelkistymissuhdetta (URR) vaativammaksi parametriksi riittävän dialyysiannoksen määrittämiseksi, sillä 100 % heidän otoksestaan täytti hyvän dialyysin kriteerit Kt/V:n ja URR:n osalta, kun taas 31 % tutkimuspopulaatiosta ei saavuttanut optimaalista Kt:tä sukupuolittain mitattuna ja vain 43 %, kun se oli sovitettu ruumiinpinta-alan (BSA) mukaan. Nämä tiedot ovat yhtäpitäviä havaintojemme18 kanssa sukupuolittain määritellyn Kt:n osalta.

Espanjan nefrologiyhdistyksen (SEN)19 laatuohjeissa suositellaan, että > 80 prosentilla potilaista saavutetaan Kt/V-arvot > 1,3 laadun standardisääntönä. Alcoy20 ja hänen ryhmänsä katsovat, että tämän pitäisi olla 85 %.

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää, onko mahdollista noudattaa asianmukaisen hemodialyysin tiukimpia laatustandardeja (> 85 % potilaista) käyttämällä Kt:tä dialyysiannoksen mittarina.

MATERIAALI JA MENETELMÄT

Tämä oli prospektiivinen tutkimus, joka toteutettiin sairaanhoitoalueellamme hemodialyysiä saavassa väestössä. Sisäänottokriteerit olivat: CKD-potilaat, jotka saivat hemodialyysihoitoa terveysalueellamme, olivat vähintään 18-vuotiaita ja allekirjoittivat tietoon perustuvan suostumuksen. Poissulkukriteerit olivat: hemodialyysi alle kuukauden ajan ja tilapäisen katetrin käyttö.

Kt mitattiin kaikilta tutkimukseen osallistuneilta potilailta ionidialyysillä (OCM Fresenius Medical Care Therapeutic System 5008) kolmena peräkkäisenä istuntona kuukauden toisena viikkona 0, 2, 4, 6, 8, 10, 12 ja 14 kuukauden kohdalla. Kaikille potilaille määritettiin hemodialyysityyppi, hemodialyysiin käytetty aika, dialysaattori ja verenkierto Kt-tavoitteen saavuttamiseksi (0-14 kuukautta sukupuolen mukaan ja kuukaudesta 4 loppuun sovitettuna BSA:n mukaan).

Kaikki hemodialyysijaksot suoritettiin Helixone®-dialysaattorilla, jonka pinta-ala oli 1,3-1,6 m2. Tutkimuksen ensisijaiset muuttujat olivat Kt (kolmen peräkkäisen dialyysisession keskiarvo) ja optimaalisen Kt:n saavuttaneiden potilaiden prosenttiosuus sukupuolittain (0-14 kk) ja kehon pinta-alan (BSA) mukaan (4-14 kk). Sukupuolittaisten Kt-tulosten perusteella sitä pidettiin optimaalisena, kun se oli > 50 litraa miehillä ja > 45 litraa naisilla. BSA Kt:tä pidettiin optimaalisena, kun se oli > vertailutaulukoissa vahvistettuihin arvoihin nähden14.

Toissijaisia muuttujia olivat demografiset muuttujat (ikä, sukupuoli, terminaalisen munuaisten vajaatoiminnan ajankohta ja etiologia) ja dialyysiin liittyvät muuttujat: verisuoniliitäntä (natiivi arteriovenoosinen fisteli, proteettinen arteriovenoosinen fisteli tai pysyvä tunneloitu katetri), hemodialyysin tyyppi (perinteinen ja online-hemodiafiltraatio ), dialysaattori, tehollinen aika ja tehollinen virtaus (mitattuna Fresenius Medical Care 5008 -monitorilla). Tilastollinen analyysi tehtiin SPSS 13.0 for Windows -tilasto-ohjelmalla. Määrälliset muuttujat ilmaistiin keskiarvoina, keskihajontana ja vaihteluvälinä. Laadulliset muuttujat ilmaistiin frekvenssinä ja prosentteina. Kvantitatiivisten muuttujien hypoteesien vertailu suoritettiin Studentin t-testillä ja varianssianalyysillä (ANOVA), ja kvalitatiivisten muuttujien osalta käytettiin Pearsonin khiin neliö -testiä. A p

TULOKSET

Taulukossa 1 esitetään tämän tutkimuksen koehenkilöiden ominaisuudet, joissa ei ole merkittäviä eroja.

Koko tutkimuksen ajan havaitsimme huomattavia eroja sekä Kt:ssä (p

Neljännessä kuukaudessa, kun Kt-tiedot oikaistiin kehon pinta-alan mukaan, havaittiin merkitsevä vähennys (p

Taulukosta 3 käy ilmi, että OLHDF:ssä olevien potilaiden prosenttiosuus lisääntyi merkitsevästi (p 2 koko tutkimuksen ajan (p

Mitä tuloksiin nähden tunneloidun katetrin omaavissa potilaissa oli tuloksia alaryhmästä, jossa oli tunneloidun katetrin alatunnelointi (p = 0.001) niiden potilaiden osuus, joilla oli optimaalinen Kt, kasvoi merkittävästi (36,4 % lähtötilanteessa ja 61,1 % tutkimuksen lopussa). Seurantajakson aikana OLHDF-potilaiden osuus lisääntyi 33,3 %:lla ja pinta-alaltaan suurempien dialysaattoreiden käyttö lisääntyi 52,4 %:lla ilman eroja tehokkaan ajan ja tehokkaan verenkierron suhteen.

KESKUSTELU

Tässä tutkimuksessa analysoimme mahdollisuutta käyttää Kt:tä dialyysin laatuindikaattorina, joka on erittäin vaativa17 markkeri verrattuna kunnianhimoisimpiin laatustandardeihin.20,21 Monissa tutkimuksissa, joissa on käytetty ionidialyysia, on määritetty myös Kt/V, ja niissä on saatu hyvä korrelaatio sekä hemodialyysin22,23 että hemodiafiltraation osalta24 , vaikka niissä aliarvioidaankin tavallisesti analyyttistä Kt/V:tä, joka on laskettu käyttäen 2. sukupolven Daugirdaksen kaavaa. V-arvot eivät olleet tarkkoja riippumatta siitä, määritettiinkö ne antropometristen kaavojen vai impedanssin avulla.25

Dialyysiannoksen laskentatapojen välillä oli eroja. Näin ollen käyttämällä urean pelkistymisnopeutta (URR) ja Kt/V:tä 100 % Maduellin ym. sarjan17 potilaista sai riittävän dialyysiannoksen, kun taas Kt:n perusteella yli 1/3 otoksesta oli alidialysoitu. Ryhmämme raportoi samankaltaisia tietoja (8 %:lla alhainen Kt/V, 44 %:lla Kt:n18 mukaan) ja tämän tutkimuksen perustulokset (7 % ja 42 %). Lisäksi käytettäessä Kt/V-arvoa riittävyyden määrittelyssä oli vaarana, että alidialyysiä ei havaittu, mikä voisi vaikuttaa kielteisesti potilaiden eloonjäämiseen, kun otetaan huomioon joidenkin kirjoittajien havaitsema yhteys Kt:n litrojen alijäämän ja suhteellisen kuolemanriskin välillä. Kuolleisuus lisääntyi 10 % potilailla, joilla oli 4-7 litraa, 25 % potilailla, joilla oli 7-11 litraa, ja 30 % potilailla, joilla oli > 11 litraa.15

Tutkimuksemme tulosten mukaan kehon pinta-alan perusteella mitattu optimaalinen Kt oli vaativampi kuin sukupuoleen perustuva. Siten neljännessä kuukaudessa tavoite saavutettiin sukupuolen osalta lähes 85 %:lla, kun taas BSA:n mukaan laskua oli 17 %. Nämä tiedot ovat yhtäpitäviä Maduellin ym.17 saamien tietojen kanssa, joissa optimaalisen Kt:n saavuttaneiden potilaiden osuus laski vain 12 %. Tämän vuoksi käytimme tästä kuukaudesta seurantajakson loppuun asti Kt:tä BSA:n mukaan. Nämä erot näiden kahden eri Kt:n luokittelutavan välillä voivat kuitenkin johtua antropometrisistä eroista eri sukupuolta olevien yksilöiden välillä tai eroista tutkimuspopulaation ja vertailupopulaation välillä.14

Sekä SEN:n hemodialyysikeskuksia koskevissa oppaissa19 että SEN:n laadunhallintaryhmän indikaattoriehdotuksessa26 käytetään hemodialyysin asianmukaisuuden indikaattorina Kt/V:tä, joka mitataan toisen sukupolven Daugirdas-yhtälöllä, ja siinä suositellaan, että arvo on suurempi kuin 1,3 vähintään 80 prosentilla potilaista. Viime aikoina joissakin tutkimuksissa on ehdotettu viitestandardin nostamista 8520:een ja 88 %:iin.21 Tämän indikaattorin noudattaminen ei kuitenkaan ole yksinkertaista. Espanjassa tehdyn DOPPS-tutkimuksen27 tuloksissa todettiin, että 36 prosenttia potilaista kärsi subdialyysitilanteista. Del Pozon ym. tutkimuksessa20 tehdyistä 11 määrityksestä 6:ssa ei saavutettu 85 prosenttia, ja kolmessa määrityksessä arvot jäivät alle 80 prosentin. Tässä tapauksessa kirjoittajat väittävät, että yksi syy tähän oli satunnaispotilaat, ja ehdottavat, että Kt/V-indikaattoria ei pitäisi mitata potilailta, ennen kuin he ovat olleet yli 3-4 kuukautta dialyysissä.

SEN-laatuindikaattoreita määrittävän monikeskustutkimuksen viimeaikaiset tulokset vuoden 2007 viimeiseltä vuosineljännekseltä21 ja myös Yhdysvalloissa ESRD Clinical Performance Measures Project -hankkeessa julkaistut vuoden 2007 vuosiraportissa28 julkaistut tuoreet tulokset, joissa oli mukana otos, joka sisälsi yli 8400 potilasta, osoittivat kuitenkin, että tulokset olivat parantuneet, ja niiden vaatimustenmukaisuus oli 88.1 % ja 90 %; nämä tulokset vahvistettiin vuonna 2008 tehdyssä espanjalaisessa tutkimuksessa, jossa tavoitteen saavuttaneiden potilaiden osuus oli yli 90 %.29

Tutkimuksemme tulokset osoittavat, että Kt:n avulla oli mahdollista noudattaa tätä asianmukaista hemodialyysiä ja dialyysiannosta koskevaa vaatimusta edellä mainituin eduin. Näin ollen neljännestä kuukaudesta alkaen ja seurantajakson loppuun saakka yli 85 %:lla hemodialyysipotilaistamme oli optimaalinen Kt BSA:n mukaan, riippumatta hemodialyysin kestosta. Tämän saavuttamiseksi oli tarpeen yksilöllistää kunkin potilaan dialyysi-indikaatiot erityisesti niiden tekijöiden osalta, jotka on selvästi määritelty dialyysiannoksen avaintekijöiksi30 , kuten verenkierto, tehokas dialyysaika, dialysaattori ja hemodialyysitekniikka. Qb:n (34,14 ml/min), kunkin istunnon keston (8,04 minuuttia), dialysaattorin pinta-alan (24,1 %:lla potilaista) ja OLHDF-menetelmän (56,8 %:lla potilaista) pieni lisääminen on riittänyt optimaalisen Kt-tavoitteen saavuttamiseen ja ylläpitämiseen. Kt:n optimointiprosentti lähtötilanteesta seurannan loppuun oli 30,2 %, kun taas Kt/V:n optimointiprosentti oli 4,1 %.

Eurooppalaiset oppaat,9 suosittelevat neljän tunnin pituisia dialyysihoitojaksoja, joiden tiheys on kolme hoitojaksoa viikossa; hieman lyhyemmät hoitojaksot voidaan kuitenkin hyväksyä potilailla, joilla on merkittävä jäännösmunuaistoiminta ja joiden ruumiinpaino on alhainen ja joilla ei ole merkkejä aliravitsemuksesta. Vaikka vain 3 prosentille potilaista lähtötilanteessa ja 2,2 prosentille potilaista tutkimuksen lopussa oli määrätty alle 240 minuuttia kestäviä hoitojaksoja, hoitojaksojen todellista pituutta voitiin yleensä lyhentää nykyaikaisilla dialyysimonitoreilla, jotka keskeyttävät dialyysin asianmukaisten mittausten suorittamiseksi ja joissa on myös hälytyslaitteet. Tämä olisi otettava huomioon dialyysihoitoa määrättäessä.

Hemodialyysi keskuslaskimokatetrin avulla on jossakin määrin tehottomampaa verrattuna arteriovenoosisen fistelin käyttöön, mikä tarkoittaa, että monissa tapauksissa istunnon kestoa oli tarpeen pidentää.31 Kun verenkierto oli riittävä, oli kuitenkin mahdollista saavuttaa haluttu tavoite myös OLHDF:llä.32 Joka tapauksessa ja huolimatta ponnisteluista optimaalisen dialyysin saavuttamiseksi tutkimuksessamme potilaat, joilla oli tunneloitu katetri, saivat huonommat tulokset kuin koko väestö, ja heidän optimaalinen Kt-arvonsa oli 36,4 % lähtötilanteessa ja 61,1 % tutkimuksen lopussa. Yhteenvetona voidaan todeta, että vaikka Kt:tä pidettiin yhtä vaativana dialyysiannoksen markkerina kuin Kt/V:tä, sen mittaaminen laatuindikaattorina vastaa korkeimpia standardeja, jotka takaavat hyvän hemodialyysihoidon. Oli tarpeen tehdä tutkimuksia optimaalisen Kt:n määrittämiseksi kehon pinta-alan mukaan ja mukauttaa se väestömme ominaisuuksiin.