Abstract
Valasikloviirin neurotoksisuutta esiintyy yleisesti iäkkäillä ja niillä, joiden munuaisten toiminta on heikentynyt. Erotusdiagnostiikka voi olla haastavaa, koska lukemattomat sairaudet, kuten herpes zoster -virukseen liittyvä enkefaliitti, voivat esiintyä samalla tavalla. Esittelemme tapauksen 71-vuotiaasta miehestä, jonka mielentila oli muuttunut äskettäisen herpes zoster -purkauksen yhteydessä. Hänen tilansa johtui valasikloviirin neurotoksisuudesta, ja asianmukaisen tukihoidon aloittaminen johti oireiden täydelliseen häviämiseen ja kognitiivisten toimintojen normalisoitumiseen.
1. Johdanto
Ha vaikka valasikloviiri on yleisesti ottaen hyvin siedetty, lääkkeen määrääjien tulisi olla tietoisia sen mahdollisesta neurotoksisuudesta, erityisesti akuutin tai kroonisen munuaistoiminnan heikkenemisen yhteydessä. Linssen-Schuurmansin ym. vuonna 1998 julkaiseman ensimmäisen tapausraportin jälkeen on julkaistu useita tapausraportteja, tapaussarjoja ja katsauksia; valasikloviirin neurotoksisuus on kuitenkin edelleen usein huomiotta jätetty ongelma, joka voi johtaa merkittävään sairastuvuuteen ja haitallisiin potilastuloksiin.
2 . Tapauksen esittely
71-vuotias afroamerikkalainen mies, jonka aiemmassa sairaushistoriassa oli merkittäviä maksakirroosi, joka oli seurausta kroonisesta hepatiitti C -infektiosta, tila ortotooppisen maksansiirron jälkeen, loppuvaiheen munuaissairaus, joka oli seurausta hypertensiivisestä nefropatiasta, perifeerinen verisuonisairaus, tila oikean polven yläpuolisen amputaation jälkeen, ja kouristuskohtaus, esiteltiin hätätilanteen poliklinikkakäynnille, jossa oli muuttunut psyykkinen tila. Ennen mielentilan muutosta potilas oli täysin valpas ja orientoitunut. Muuttunutta mielentilaa kuvattiin psykomotorisena hidastumisena ja sanallisen vastauksen puuttumisena kysymyksiin. Hoitokodin tiedoista kävi ilmi, että potilaalla oli hiljattain puhjennut vyöruusu, ja hänen perusterveydenhuoltolääkärinsä oli aloittanut valasikloviirin käytön kolme päivää ennen potilaan tuloa. Hän jätti tavanomaisen hemodialyysihoitojaksonsa väliin esittelypäivänä mielentilan muutoksen vuoksi. Kuumetta, päänsärkyä tai kouristuksia ei raportoitu. Hän ei ollut käyttänyt laittomia huumeita tai alkoholia. Valasikloviiria lukuun ottamatta hän ei ole saanut uusia reseptilääkkeitä tai reseptivapaita lääkkeitä.
Potilas oli kuumeeton sairaalaan tullessaan, ja hänen elintoimintonsa olivat normaalit lukuun ottamatta kohonnutta verenpainetta 176/85 mmHg. Neurologisessa tutkimuksessa potilas vaikutti valppaalta ja sekavalta. Meningeaalisia oireita tai fokaalisia neurologisia puutoksia ei ollut. Ihotutkimuksessa näkyi kuorellisia rakkuloita punoittavalla pohjalla alaselässä S1-dermatomaalisessa jakaumassa, mikä vastasi raportoitua vyöruusuhistoriaa (kuva 1). Sydän-, verenkierto-, hengitys- ja vatsatutkimukset olivat normaalin rajoissa.
Täydellisessä verenkuvassa todettiin hemoglobiinipitoisuus 10,0 g/dl, valkosolujen määrä 2 770/µl ja verihiutaleiden määrä 201 000/µl. Maksan toimintakokeet olivat normaaleissa rajoissa, ja seerumin veren ureatyppi oli 37 mg/dl ja kreatiniini 6,3 mg/dl. Seerumin ammoniakki 30,8 µmol/l (normaalialue: 18,0-72,0 µmol/l). Merkittäviä elektrolyyttihäiriöitä tai metabolista asidoosia ei ollut (taulukko 1). Pään tietokonetomografia kontrastilla ja ilman kontrastia sekä aivojen magneettikuvaus eivät osoittaneet akuutteja kallonsisäisiä poikkeavuuksia.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Hoitokodin asiakirjojen tarkempi tarkastelu osoitti, että potilaalle oli määrätty valasikloviiria 1 g kolme kertaa vuorokaudessa, mikä on huomattavasti suurempi kuin suositeltu 500 mg:n vuorokausiannos loppuvaiheen munuaistaudin yhteydessä. Tässä vaiheessa valasikloviirin antaminen lopetettiin. Sähköenkefalogrammi (EEG) tehtiin, ja siinä näkyi yleistä hidastumista, joka sopi yhteen toksis-metabolisen insultin kanssa (kuva 2). Lumbaalipunktiota lykättiin, koska keskushermostoinfektion epäilys oli vähäinen, kun otetaan huomioon, että viitteellisiä kliinisiä piirteitä tai kuvantamislöydöksiä ei ollut. Potilas sai kaksi peräkkäistä hemodialyysihoitoa, ja hänen psyykkinen tilansa palautui lähtötasolle kolmen päivän kuluessa sairaalaan pääsystä. Yhdessä nämä löydökset viittasivat valasykloviirin neurotoksisuuteen nykyisen esityksen taustalla olevana etiologiana.
3. Keskustelu
Valasikloviiri on aihiolääke, joka metaboloituu maksassa asikloviiriksi, josta 90 prosenttia erittyy myöhemmin virtsaan . Tämän seurauksena munuaisten vajaatoiminta voi vaikuttaa merkittävästi asikloviirin farmakokinetiikkaan, mikä johtaa korkeampiin lääkepitoisuuksiin ja mahdolliseen toksisuuteen. Itse asiassa yli 85 prosenttia valasikloviiri- tai asikloviirin neurotoksisuustapauksista liittyy eriasteiseen munuaisten vajaatoimintaan, mukaan lukien dialyysistä riippuvainen loppuvaiheen munuaistauti . Ikä on kuvattu ylimääräiseksi riskitekijäksi, sillä yli 80 prosenttia tapauksista on raportoitu 60-vuotiailla ja sitä vanhemmilla potilailla . Vaikka neurotoksisuutta on kuvattu myös potilailla, joiden munuaistoiminta on säilynyt , asikloviirilla on taipumus pahentaa tai laukaista neurotoksisuutta heikentämällä de novo munuaistoimintaa tubulaarisen saostuksen ja akuutin tubulointerstitiaalisen nefriitin kautta.
Neurotoksisuuden oireet alkavat tyypillisesti 1-3 päivän kuluessa lääkityksen aloittamisesta . Tajunnan tason häiriöt ja sekavuus ovat yleisimmin raportoituja oireita, joita seuraavat havaintohäiriöt, mukaan lukien hallusinaatiot . Harvemmin neurotoksisuus voi ilmetä ataksiana, dysartriana, myoklonuksena tai rabdomyolyysinä ja vakavimmissa tapauksissa kouristuksina, koomana ja kuolemana . Munuaisten vajaatoiminnan asteesta ja hemodialyysin tiheydestä riippuen oireet häviävät yleensä viikon kuluessa lääkityksen lopettamisesta .
Valasikloviirin ja asikloviirin neurotoksisuuden ehdotettu mekanismi on DNA-polymeraasin estäminen, joka vaikuttaa toissijaisesti mitokondriaaliseen DNA-synteesiin ja johtaa solujen toimintahäiriöihin ja sitä seuraavaan neurotoksisuuteen .
Valasykloviirin neurotoksisuus on kliininen diagnoosi, jonka epäilyindeksi on korkea ja joka perustuu tarkkaan anamneesiin ja fyysiseen tutkimukseen sekä siihen liittyvien riskitekijöiden huolelliseen tarkasteluun. Asikloviiripitoisuudet voidaan saada verestä, seerumista, aivo-selkäydinnesteestä tai virtsasta saatavuuden mukaan; pitoisuuksien ei kuitenkaan ole osoitettu korreloivan kliinisten oireiden kanssa . On tärkeää sulkea pois muut tärkeät mielentilan muutoksen syyt, kuten ei-kouristuskohtaukset ja keskushermostoinfektiot. Erityisesti on erotettava toisistaan valasikloviirin neurotoksisuus ja herpes zoster -virukseen liittyvä enkefaliitti, sillä jos näin ei tehdä, sillä voi olla tuhoisia vaikutuksia erityisesti immuunipuutteisilla isännillä, kuten meidän tapauksessamme. Herpes zoster -virukseen liittyvä enkefaliitti ilmaantuu samalla tavalla yhden tai kahden viikon kuluessa vesikulaarisen ihopurkauksen puhkeamisesta, ja oireina ovat uneliaisuus ja sekavuus, vaikka päänsärky ja kuume ovatkin yleisempiä. Kolmoishermon tai silmähermon osallistuminen tai levinnyt zoster-infektio voivat myös viitata herpes zoster -virukseen liittyvän enkefaliitin mahdollisuuteen. Kuvantamislöydökset, spesifiset virustitterit ja elektroenkefalogrammi voivat auttaa diagnoosin tekemisessä, mutta mikään testeistä ei kuitenkaan ole johdonmukaisesti positiivinen, ja tuloksia on tulkittava kliinisen kuvan perusteella. Nämä seikat huomioon ottaen tapauksemme on diagnostinen pulma, sillä herpes zoster -virukseen liittyvän enkefaliitin empiirinen hoito voi mahdollisesti pahentaa valasikloviirin neurotoksisuutta. Toisaalta herpes zoster -virukseen liittyvän enkefaliitin jättäminen hoitamatta immuunipuutteisessa isännässä johtaa todennäköisesti kohtalokkaisiin seurauksiin.
Valasikloviirin neurotoksisuuden hoito on tukevaa, mukaan lukien syyllisen lääkityksen lopettaminen. Lisäksi hemodialyysi voi lyhentää oireiden kestoa, sillä noin 40-50 prosenttia lääkkeestä poistuu 4 tunnin hemodialyysi-istunnossa . Neurologisten oireiden lieventämiseen tarkoitetun peritoneaalidialyysihoidon tehostamisen tueksi on vain vähän tietoa. On huomattava, että jos oireet eivät parane muutaman hemodialyysijakson jälkeen, on etsittävä muita mahdollisia etiologisia syitä, kuten virusenkefaliittia, jonka häviäminen kestää yleensä kauemmin.
4. Johtopäätökset
Tämä tapaus osoittaa jälleen kerran, että valasikloviirin neurotoksisuutta on edelleen tarpeen tiedostaa entistä paremmin, erityisesti potilailla, joilla on suurentunut vaara, mukaan lukien iäkkäät ja potilaat, joilla on akuutti tai krooninen munuaistoiminnan heikkeneminen. Erotusdiagnooseina on harkittava muun muassa kouristuksia, muita keskushermostoa lamaavia lääkkeitä ja virusenkefaliittia. Nykyisiin avohoidon lääkkeenmääräämiskäytäntöihin on myös otettava käyttöön parannettuja potilasturvallisuuden tarkistuspisteitä.
Interintäristiriidat
Tekijät ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen ole eturistiriitoja.
Tekijät ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen ole eturistiriitoja.