(Managing Dawn Phenomenon with Basal Insulin on ote kirjasta Think Like A Pancreas: A Practical Guide to Managing Diabetes With Insulin by Gary Scheiner MS, CDE, DaCapo Press, 2011)
Maksa on kiehtova elin. Se tekee noin sata eri asiaa. Yksi sen tärkeimmistä tehtävistä on varastoida glukoosia (tiheässä, tiiviissä muodossa, jota kutsutaan ”glykogeeniksi”) ja erittää sitä tasaisesti verenkiertoon, jotta elimistömme elintärkeät elimet ja kudokset saavat jatkuvasti polttoainetta. Tämä pitää sydämen sykkimässä, aivot ajattelemassa, keuhkot hengittämässä ja ruuansulatuselimistön, öh, sulattelemassa, melkein koko ajan.
Jotta maksan tasainen glukoosivarasto saataisiin siirrettyä kehon soluihin, haima erittää normaalisti pienen määrän insuliinia verenkiertoon parin minuutin välein. Tätä kutsutaan perusinsuliiniksi. Sen lisäksi, että perusinsuliini varmistaa tasaisen energianlähteen kehon soluille, se myös estää maksaa purkamasta liikaa glukoosia kerralla. Liian vähäinen perusinsuliinin määrä tai täydellinen insuliinin puute johtaisi verensokerin jyrkkään nousuun.
Voi siis sanoa, että perusinsuliini ja maksa ovat ”tasapainossa” keskenään. Perusinsuliinin pitäisi vastata maksan glukoosin eritystä koko päivän ja yön aikana. Ilman ruokaa, liikuntaa ja nopeavaikutteista/ateriainsuliinia perusinsuliinin pitäisi pitää verensokeritaso mukavan & tasaisena.
Kunkin ihmisen perusinsuliinin tarve on ainutlaatuinen. Tyypillisesti perusinsuliinin tarve on suurin yöllä ja varhain aamulla ja pienin keskellä päivää. Tämä johtuu yöllä tapahtuvasta verensokeria nostavien hormonien tuotannosta ja päivällä tapahtuvan fyysisen aktiivisuuden mukanaan tuomasta lisääntyneestä insuliiniherkkyydestä. Erityisesti kaksi hormonia – kortisoli ja kasvuhormoni – aiheuttavat maksan glukoosin erityksen luonnollisen nousun ja laskun.
Henkilön kasvuvuosina (ennen 21. ikävuotta) perusinsuliinin tarve on yleensä suhteellisen korkea koko yön ajan, laskee aamuyön tunteina ja nousee vähitellen keskipäivästä keskiyöhön. Useimmilla aikuisilla (21 vuotta täyttäneillä) perusinsuliinin tarve kasvaa äkillisesti varhain aamulla, minkä jälkeen se laskee keskipäivään asti, iltapäivällä taso on matala tai tasainen ja kasvaa asteittain illalla. Tätä perusinsuliinin huippua varhain aamulla kutsutaan yleisesti aamunkoittoilmiöksi.
Basaalinsuliinia voidaan antaa monin eri tavoin. Kerran vuorokaudessa otettu keskipitkävaikutteinen insuliini (NPH) antaa yleensä tausta-insuliinia ympäri vuorokauden, vaikkakin paljon korkeammilla tasoilla 4-8 tuntia pistoksen jälkeen ja paljon matalammilla tasoilla 16-24 tunnin kuluttua. Pitkävaikutteiset perusinsuliinit (glargin ja detemir) tarjoavat suhteellisen piikittömiä insuliinitasoja noin 24 tunnin ajan. Insuliinipumput antavat nopeavaikutteista insuliinia pieninä pulsseina pitkin päivää ja yötä. Pumpun avulla perusinsuliinitasoa voidaan säätää ja hienosäätää vastaamaan elimistön perusinsuliinin tarpeen vaihtelua. On myös mahdollista yhdistää erilaisia pitkävaikutteisia insuliinimuotoja elimistön normaalin perusinsuliinin erityksen simuloimiseksi.
Seuraavat kuvat havainnollistavat erityyppisten perusinsuliiniohjelmien vaikutusprofiileja.
NPH-insuliinilla syötetty perusinsuliini nukkumaanmenoaikana
Tämän ohjelman tärkein etu on aamua edeltävinä tunteina tapahtuva huippu. Haittapuolina ovat huipun arvaamattomuus (johtuen NPH:n vaihtelevasta imeytymisnopeudesta päivästä toiseen), mahdollinen matala glukoosipitoisuus varhain aamulla (johtuen merkittävästä huipusta yöllä) ja todennäköisyys, että myöhään iltapäivällä/iltapäivällä verensokeri nousee, kun NPH:n annos vähenee.
Basaaliinsuliini, joka syötetään NPH:lla aamulla ja illalla
Tämän ohjelman etuina ovat perusinsuliinin huippu yöllä ja mahdollisuus käyttää aamun NPH-huippu kattamaan lounasaikaan syödyt hiilihydraatit. Haitat ovat samat kuin edellä kuviossa 3, ja lisäksi suurimpana ongelmana on se, että aamun NPH-insuliinihuipun vuoksi on noudatettava jäykkää ateria-/välipala-aikataulua päivän aikana. Kuten kuvasta käy selvästi ilmi, tämäntyyppinen perusinsuliiniohjelma vastaa huonosti elimistön tarpeita. Se tuottaa harvoin vakaita glukoositasoja – erityisesti päiväsaikaan.
Valitettavasti ne, jotka käyttävät ”esisekoitettua” insuliinia kahdesti päivässä, käyttävät pohjimmiltaan tätä lähestymistapaa perusohjelmassaan. Jokainen esisekoitetun insuliinin injektio sisältää 50-75 % NPH-insuliinia, ja loppuosa on joko tavallista tai nopeavaikutteista insuliinia.
Glarginilla (Lantus) tai detemirillä (Levemir)
Glarginia (Lantus) otetaan tavallisesti kerran vuorokaudessa, mutta toisinaan kaksi kertaa vuorokaudessa – erityisesti silloin, kun käytetään pieniä annoksia. Detemir (Levemir) otetaan yleensä kahdesti päivässä, mutta joskus se voidaan ottaa kerran päivässä. Kun perusinsuliinia pistetään kahdesti päivässä, on järkevää jakaa annokset tasan ja ottaa ne noin 12 tunnin välein. Suuremman annoksen ottaminen illalla ja pienemmän annoksen ottaminen aamulla ei yleensä tuota toivottua ”huippua” mihinkään tiettyyn aikaan. Kun insuliiniannos otetaan kerran vuorokaudessa, on yleensä parasta ottaa pistos aamulla yhtenäisen 24 tunnin syklin mukaisesti. Tutkimukset ovat osoittaneet, että aamupistos on vähiten omiaan aiheuttamaan ei-toivottua verensokerin nousua, kun insuliini kapenee noin 20-24 tunnin kohdalla.
Glarginin tai detemirin käytön tärkein etu on insuliinin suhteellisen tasainen virtaus (hyvin lievä huippu voi esiintyä 6-10 tunnin kuluttua detemiripistoksesta) ja johdonmukainen imeytymistapa. Haittapuolena on mahdollinen asteittainen verensokerin nousu yön aikana (koska aamua edeltävä huippu puuttuu) ja pistoksen aikaan, kun insuliini otetaan kerran vuorokaudessa (perusinsuliini saattaa ”kulua” muutaman tunnin etuajassa ja sen ”käynnistyminen” kestää muutaman tunnin). On myös mahdollista, että verensokeri laskee asteittain iltapäivällä, koska perusinsuliinin taso saattaa ylittää maksan glukoosintuotannon.
Glarginin tai Detemirin antaman perusinsuliinin ja iltaisin annettavan NPH-insuliinin lisäksi
Joidenkin niiden mahdollisten ongelmien voittamiseksi, joita syntyy käytettäessä elimistön perusinsuliinitarpeen tyydyttämiseen vain perusinsuliinia tai NPH-insuliinia, nämä kaksi voidaan yhdistää. Kun NPH lisätään yöaikaan, glarginia tai detemiriä voidaan ottaa kerran vuorokaudessa pienemmällä annoksella kuin jos sitä käytettäisiin ilman NPH:ta. Näin minimoidaan riski siitä, että glukoosipitoisuus laskee aterioiden välillä päivän aikana. Lisäämällä vaatimaton ilta- tai nukkumaanmenoannos NPH:ta voidaan saavuttaa yöllinen/aamuinen huippuarvo. Tämän ohjelman ainutlaatuisena etuna on se, että se mahdollistaa yön perusinsuliinitason päivittäisen säätämisen tekemällä pieniä muutoksia NPH-annokseen ilman, että se vaikuttaa seuraavan päivän perusinsuliinitasoon.
Haittapuolina ovat tarve vähintään kahteen erilliseen pistokseen ja useiden reseptien täyttäminen. On myös mahdollista sekoittaa annoksia tai ottaa väärää insuliinia väärään aikaan, koska useita eri insuliinityyppejä hyödynnetään samanaikaisesti.
Insuliinipumppuhoidolla annosteltu perusinsuliini
Pumppuhoito tarjoaa suurimman liikkumavaran perusinsuliinin sovittamisessa elimistön tarpeisiin. Koska perusinsuliinin toimittamiseen käytetään pieniä nopeavaikutteisen insuliinin pulsseja, huippu- tai vaikutusajan vaihtelut eivät ole ongelma. Perusinsuliinin annostelua voidaan muuttaa tunnin tai puolen tunnin välein, joten ”huiput ja laaksot” voidaan helposti sisällyttää ohjelmaan. Pumput mahdollistavat myös tilapäiset muutokset perusinsuliinin tasoissa, jotta voidaan mukautua lyhytaikaisiin muutoksiin perusinsuliinin tarpeessa (esimerkiksi sairauden, korkeiden tai matalien aktiivisuustasojen ja stressin kaltaisissa tilanteissa).
Pumpun avulla annettavan perusinsuliinin ehkä suurin haittapuoli on ketoasidoosin riski. Mikä tahansa mekaaninen ongelma, joka johtaa perusinsuliinin toimituksen puutteeseen, voi johtaa vakavaan insuliinin puutteeseen muutamassa tunnissa. Jos verenkierrossa ei ole lainkaan insuliinia, kehon solut alkavat polttaa suuria määriä rasvaa (sokerin sijasta) energiaksi. Tuloksena syntyy happamia ketonimolekyylejä – rasva-aineenvaihdunnan luonnollista jätetuotetta. Tätä tapahtuu harvoin, kun käytetään pitkävaikutteista insuliinia pistoksina, koska insuliinia on lähes aina jonkin verran toiminnassa, kunhan pistoksia ei jätetä väliin.
Pumpun onnistunut käyttö edellyttää riittävää seurantaa ja hienosäätöä. Tähän tulisi kuulua mm:
- Basaalinopeuden testaaminen koko päivän ja yön ajan (paastoaminen 8-10 tunnin välein ja verensokerin testaaminen sen selvittämiseksi, pysyvätkö ne tasaisina)
- Boluskaavojen hienosäätö (kirjanpidon perusteella)
- Vianmääritys ja hätätilanteiden, kuten DKA:n (diabeettisen ketoasidoosin), ehkäiseminen ja
- Pumpun kehittyneiden ominaisuuksien, kuten pidennettyjen bolusten ja väliaikaisten basaalinopeuksien, käyttäminen.
Ehdotettu seuraava viesti: Kokeiluni Dawn-ilmiön hallitsemiseksi