Määritelmä
Takautuva Medicaid antaa Medicaid-hakijoille mahdollisuuden saada hoitokodin kattavuuden enintään 3 kuukauden ajalta ennen hakemuksen jättämispäivää. Toisin sanoen, jos henkilö täyttää Medicaidin kelpoisuusvaatimukset hakemusta edeltävien kolmen kuukauden aikana, Medicaid maksaa edelleen Medicaidin kattamat kulut kyseiseltä ajanjaksolta. Ilman taannehtivaa kelpoisuutta Medicaid-kelpoisten henkilöiden etuudet alkavat siitä päivästä, jona Medicaid-hakemus jätettiin, tai sen kuukauden alusta, jona hakemus jätettiin.
Esimerkkinä taannehtivasta Medicaidista: Bill muuttaa hoitokotiin maaliskuussa, mutta hakee Medicaidia vasta kesäkuussa. Hänelle hyväksytään etuudet. Hän täytti kelpoisuusvaatimukset myös hakemusta edeltävinä kolmena kuukautena. Näin ollen Medicaid maksaa maalis-, huhti- ja toukokuun maksamattomat hoitokotikulut.
Takautuvaa kelpoisuutta sovelletaan myös ikääntyneiden, sokeiden ja vammaisten kategoriaan kuuluvaan ohjelmaan ja joissakin osavaltioissa koti- ja yhteisölähtöisiin palveluihin (Home and Community Based Services, HCBS) liittyviin Medicaid-ohjelmaan. Tässä artikkelissa keskitytään kuitenkin laitosmedicaidin (hoitokotien) takautuvaan tukikelpoisuuteen. Lisätietoja hoitokoti-Medicaidista.
Takautuvan Medicaidin edut
Takautuvan Medicaidin tarkoituksena on tarjota turvaverkko taloudellisesti vähävaraisille henkilöille, joilla on odottamaton sairaus tai vamma. Se tarjoaa keinon maksaa lääkärilaskuja silloin, kun hoidon saajalla ei ole varaa kattaa kustannuksia. Medicaid-hakemusprosessi voi olla monimutkainen ja pitkä, ja siksi henkilöiden ei ole mahdollista saada oikeutta Medicaidiin heti. Lisäksi vakavan sairauden tai vamman kohdatessa hakuprosessin aloittaminen ei yleensä ole etusijalla. Takautuva tukikelpoisuus antaa henkilöille aikaa hakea Medicaidia ilman stressiä siitä, miten laskut maksetaan. Kuten aiemmin mainittiin, niin kauan kuin hakija on oikeutettu Medicaidiin hakemusta edeltävien kolmen kuukauden aikana, Medicaid maksaa näiden kuukausien aikana kertyneet katetut kulut. Myös kuolemantapauksen jälkeen henkilön puolesta voidaan tehdä hakemus taannehtivasta kelpoisuudesta. Jotkin osavaltiot kattavat vain maksamattomat sairauskulut, kun taas toiset osavaltiot korvaavat Medicaid-avustuksen saajille maksetut laskut.
Takautuva tukikelpoisuus on erityisen hyödyllistä hoitokotihoidon yhteydessä. Vuonna 2021 hoitokodissa asumisen keskimääräiset kustannukset ovat noin 7 750 dollaria/kk. Otetaan esimerkiksi iäkäs henkilö, joka tarvitsee yllättäen ammattitaitoista hoitoa ja joutuu muuttamaan hoitokotiin. Hänellä on vain 1 200 dollarin kuukausitulot ja pieni 10 000 dollarin pesämuna, joten hän ei ole oikeutettu Medicaid-ohjelmaan (koska hänellä on liikaa omaisuutta), kun hän joutuu hoitolaitokseen. Varat käytetään kuitenkin nopeasti hoitoon, eikä hoidettavalla ole enää Medicaidin varallisuusrajan ylittäviä varoja, eikä hän pysty maksamaan kuukausittaisia hoitokotimaksuja. Tämän jälkeen vanhus hakee Medicaidia, ja hakemuksen ollessa vireillä hänellä on mielenrauha siitä, että kaikki maksamattomat laskut katetaan takautuvasti.
Takautuvaan Medicaidiin hakeutuminen / kelpoisuuskriteerit
Takautuvaan Medicaidiin hakeutumisen edellytyksenä on, että vanhus täyttää kelpoisuusvaatimukset ennen hakemuksen tekopäivää (enintään kolme kuukautta). Vuodesta 2021 alkaen hoitokoti-Medicaidia saadakseen henkilön kuukausitulojen on oltava enintään 2 382 dollaria kuukaudessa, eikä hänellä saa olla varallisuutta yli 2 000 dollaria. Vaikka nämä luvut pitävät yleisesti ottaen paikkansa monissa osavaltioissa, rajat eivät ole yhdenmukaisia kaikissa osavaltioissa. (Katso pitkäaikaishoidon Medicaid-kelpoisuuskriteerit osavaltioittain.) Taloudellisten kriteerien lisäksi hakijoilla on oltava myös toiminnallinen tarve hoitokotitasoiseen hoitoon. Tämä tarve ilmenee usein avun tarpeena päivittäisissä elintoiminnoissa, kuten kylpemisessä, pukeutumisessa, liikkumisessa, syömisessä jne.
Parasta on suunnitella pitkäaikaishoidon Medicaidin tarve hyvissä ajoin etukäteen. Tämä antaa henkilöille, jotka ylittävät tulo- ja/tai resurssirajoituksen (-rajoitukset), mahdollisuuden käyttää suunnittelustrategioita rajoitusten täyttämiseksi. Esimerkiksi annuiteetteja voidaan käyttää ylimääräisen varallisuuden muuttamiseen tulovirraksi, peruuttamattoman hautainhoitosäätiön ostaminen voi pienentää laskennallista varallisuutta, Medicaid-varojen suojaamiseen tarkoitetut säätiöt voivat myös pienentää laskennallista varallisuutta, ja pätevät tulosäätiöt auttavat henkilöitä, joilla on ylimääräisiä tuloja, täyttämään tulorajan. On erittäin suositeltavaa, että henkilö kääntyy ammattimaisen Medicaid-suunnittelijan puoleen harkitessaan strategioita Medicaidin taloudellisten suuntaviivojen täyttämiseksi. Löydät kokeneen suunnittelijan alueeltasi klikkaamalla tästä.
Takautuvaa kelpoisuutta koskevat osavaltiokohtaiset rajoitukset
Vaikka takautuva kelpoisuus on liittovaltion lakisääteinen, jotkin osavaltiot löytävät porsaanreiän ja rajoittavat takautuvaa kelpoisuutta. Ne tekevät näin Section 1115 Demonstration Waivers -lain nojalla, joka sallii osavaltioille joustavuutta Medicaid-ohjelmissaan, mukaan lukien tiettyjen liittovaltion sääntöjen noudattamatta jättäminen.
Vuonna 1997 Massachusetts (MassHealth) poisti kolmen kuukauden takautuvan kelpoisuuden alle 65-vuotiailta henkilöiltä, jotka eivät tarvinneet hoitokotihoitoa, ja salli sen sijaan 10 päivän takautuvan ajanjakson. Covid-19-pandemian vuoksi 3 kuukauden takautuva kelpoisuus on kuitenkin palautettu kaikille Medicaid-ryhmille. Myös Georgia poisti taannehtivan Medicaid-kattavuuden joiltakin ryhmiltä, mutta ei niiltä, jotka ovat iäkkäitä, sokeita ja vammaisia (Aged, Blind and Disabled, ABD), mikä tässä osavaltiossa tarkoittaa, että hoitokoti-Medicaid-edunsaajat voivat saada kattavuuden taannehtivasti enintään kolme kuukautta ennen hakemuksen jättämistä.
Joissakin osavaltioissa taannehtivaa kelpoisuutta on poistettu tai vähennetty, vaikka se koskisi hoitokoti-Medicaid-edunsaajia. Helmikuussa 2019 Florida rajoitti takautuvan kelpoisuuden raskaana oleviin naisiin ja alle 21-vuotiaisiin lapsiin. Tämä tarkoittaa, että hoitokotihoitoa tarvitsevat henkilöt eivät voi enää saada takautuvia etuuksia. Florida sallii kuitenkin, että Medicaid-kelpoisen hakijan vakuutusturva alkaa hakemuskuukauden ensimmäisestä päivästä. Esimerkiksi hakija, joka hakee Medicaidia 27. tammikuuta ja joka hyväksytään, saa vakuutusturvan 1. tammikuuta alkaen. Heinäkuussa 2019 Arizona rajoitti myös taannehtivaa kelpoisuutta kaikkien ryhmien osalta lukuun ottamatta raskaana olevia naisia ja alle 19-vuotiaita lapsia. Kaikkien muiden ryhmien takautuva kattavuus, mukaan lukien hoitokoti-Medicaid, alkaa sen kuukauden ensimmäisestä päivästä, jona hakemus vastaanotettiin.
Toisissa osavaltioissa, kuten New Yorkissa, Illinoisissa ja Kaliforniassa (Medi-Cal), takautuvaa Medicaid-kelpoisuutta ei ole poistettu tai vähennetty minkään kelpoisuusryhmän kohdalla.
Osainvaltion Medicaid-ohjelmaa ohjaavat säännöt muuttuvat usein, ja osavaltiot, jotka tällä hetkellä sallivat takautuvan kattavuuden, voivat poistaa sen tai rajoittaa sitä tiettyihin kelpoisuusryhmiin. Myös osavaltiot, jotka ovat poistaneet takautuvan kattavuuden, voivat harkita sitä uudelleen ja ottaa sen uudelleen käyttöön. Esimerkiksi Iowa poisti takautuvan kattavuuden hoitokodin saajilta vuonna 2017, mutta otti sen uudelleen käyttöön vuonna 2018.
Kulut, jotka voidaan maksaa takautuvalla Medicaidilla
Koulutetun hoitokodin hoidon lisäksi takautuvalla Medicaidilla voidaan maksaa myös useita muita kuluja. Esimerkkejä ovat saattohoito, sairaalahoito, sairaalan avohoitopalvelut, laboratoriokokeet, röntgenkuvat, lääkärikäynnit, kotisairaanhoito, reseptilääkkeet, ei-lääketieteelliset kuljetukset lääkärin vastaanotolle ja kestävät lääkinnälliset laitteet. Voi olla muitakin palveluja/tukia, jotka voidaan maksaa takautuvasti, mutta silti kaikki osavaltiot eivät välttämättä kata takautuvasti kaikkia edellä mainittuja etuuksia. Kuten aiemmin mainittiin, jotkin osavaltiot voivat myös kattaa takautuvasti koti- ja yhteisöpohjaiset palvelut HCBS Medicaid -poikkeuslupien kautta.
Miten takautuvaa Medicaidia haetaan
Takautuvan Medicaidin hakeminen ei edellytä ammatillista apua, mutta siitä voi olla paljon apua hakuprosessissa. Tämä pätee erityisesti siksi, että suunnittelija voi analysoida Medicaid-hakijan taloudellisen tilanteen hakemusta edeltäneiden 90 päivän ajalta ja varmistaa, ettei hakija ole epähuomiossa menettänyt oikeuttaan Medicaid-ohjelmaan tai takautuvaan kattavuuteen.
Medicaid-suunnittelijat tuntevat prosessin (mukaan lukien todistusasiakirjojen toimittaminen) sekä tuntevat osavaltion Medicaid-ohjelmaan liittyvät säännöt. He tietävät esimerkiksi, salliiko osavaltio taannehtivan kattavuuden, ja jos sallii, mitä sääntöjä kyseisessä osavaltiossa sovelletaan. Löydä ammattitaitoinen Medicaid-suunnittelija täältä.
Löydät osavaltiosi Medicaid-ohjelmaa hallinnoivan viraston yhteystiedot napsauttamalla tästä.