Abstract
Kolorektaalinen syöpä (CRC) on yksi yleisimmistä syövistä ja toiseksi yleisin syövän aiheuttamien kuolemantapausten syy (Jemal ym., 2011). CRC:n yleisiä esiintymismuotoja ovat suoliston tapojen muutokset, laihtuminen ja alemman ruoansulatuskanavan verenvuodot. Raportoimme tapauksen 74-vuotiaasta miehestä, jolla oli kuumetta ja kipua oikeassa yläneljänneksessä ja jonka tutkimuksessa Murphyn merkki oli positiivinen. Tapausta hoidettiin aluksi rutiininomaisella kolekystektomialla. Histologisessa tutkimuksessa paljastui kohtalaisesti erilaistunut adenokarsinooma, johon liittyi histologisesti osoitettu akuutti akalkuliininen kolekystiitti. Leikkauksen jälkeen tehdyssä tietokonetomografiassa todettiin paksusuolen massa ja retroperitoneaalinen lymfadenopatia. Umpisuolen massan biopsiassa todettiin paksusuolen adenokarsinooma. Tiedossamme ei ole yhtään vastaavaa aiempaa tapausta, josta olisi raportoitu englanninkielisessä kirjallisuudessa.
1. Johdanto
CRC on kolmanneksi yleisin syöpä miehillä ja toiseksi yleisin naisilla maailmanlaajuisesti . Noin 20 %:lla potilaista on etäpesäkkeitä ensiesittelyn yhteydessä. Alueelliset imusolmukkeet, maksa, keuhkot ja vatsakalvo ovat CRC:n yleisiä etäpesäkkeitä .
Suolikanavan laskimoviemäröinti tapahtuu portaalikierron kautta. Siksi CRC:n ensimmäinen hematogeenisen leviämisen paikka on yleensä maksa, jota seuraavat keuhkot, luusto ja useat muut paikat. Distaaliset peräsuolen syövät voivat kuitenkin metastasoida aluksi keuhkoihin alemman peräsuolen laskimon kautta, joka valuu alempaan laskimoon eikä porttilaskimoon .
Kirjallisuushaun aikana törmäsimme kahteen tapaukseen poikittaisen paksusuolen syövistä, joilla oli etäpesäkkeitä sappirakkoon naamioituneena kolekystiitiksi .
2. Tapausselostus
74-vuotias mies, jolla oli ollut 15 vuotta sitten vaiheessa III oleva sigman adenokarsinooma, joka hoidettiin sigmakolektomialla ja sitä seuranneella adjuvantti 5-fluorourasiili (5-FU) -sytostaattihoidolla, esiteltiin paikallisessa sairaalassaan, koska hänen epigastrinen kipunsa paheni akuutisti ja siihen liittyi pahoinvointia ja oksentelua. Fyysisessä tutkimuksessa potilas oli kuumeinen (38,5 °C), takykardinen ja normotensiivinen. Vatsan tutkimuksessa todettiin oikean ylävatsan arkuus ja vatsan seinämän jäykkyys sekä positiivinen Murphyn merkki. Laboratoriokokeet osoittivat hemoglobiinipitoisuudeksi 11,5 g/dl ja valkosolujen määräksi 16/μl, jossa oli 80 % neutrofiilejä, ja muut kokeet olivat normaaliarvojen rajoissa (mukaan lukien maksaentsyymit, bilirubiini, LDH, lipaasi ja amylaasi).
CA19-9 oli koholla 4945 IU/ml, ja CEA-tasoksi mitattiin 24,11 μg/l.
Vatsan ultraäänitutkimuksessa todettiin sappirakon limaisuus ja epäsäännöllinen paksuus.
Potilaalle aloitettiin välittömästi suonensisäinen laajakirjoinen antibioottihoito. Laporaskooppinen kolekystektomia tehtiin vastaanottoa seuraavana päivänä. Valitettavasti leikkauksen jälkeistä kulkua vaikeutti septinen sokki, joka vaati teho-osastolle joutumista muutamaksi päiväksi (kuva 1). Alkuperäisessä sappirakon patologiassa todettiin kohtalaisesti erilaistunut adenokarsinooma tuntemattomasta primaarista, joka mahdollisesti johtui sappirakon primaarista. Lisätutkimuksissa todettiin paksusuolen massa ja alueellinen retroperitoneaalinen lymfadenopatia.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Potilas ohjattiin sairaalallemme, jossa häneltä otettiin biopsia jälkimmäisestä massasta, ja histopatologinen tulos oli yhdenmukainen paksusuolista alkuperää olevan, kohtalaisesti erilaistuneen adenokarsinooman kanssa. Sappirakonäytteestä tehtiin kattava patologinen tarkastelu, ja se tutkittiin uudelleen ja tehtiin lisää immunohistokemiallisia analyysejä, mukaan lukien epiteliaaliset sytokeratiinit 7 ja 20 (CK7 ja CK20) ja homeobox-proteiini-2 (CDX-2). Näytteestä eristetyt kasvainsolut olivat positiivisia CK20:n ja CDX-2:n suhteen ja negatiivisia CK7:n suhteen.
Potilaallamme vahvistettiin olevan paksusuolen primaarista peräisin oleva metastaattinen tauti, minkä vuoksi hänelle aloitettiin palliatiivinen kapesitabiinihoito, ja oireet paransivat merkittävästi kahden syklin jälkeen. Hän sietää edelleen kemoterapiaa.
3. Keskustelu
CRC on yksi yleisimmistä syövistä maailmanlaajuisesti. Oikeanpuoleista paksusuolen adenokarsinoomaa sairastavilla potilailla esiintyy yleensä kakeksiaa, laihtumista, anemiaa ja positiivista ulosteen okkultoitunutta verta toisin kuin vasemmanpuoleista paksusuolisyöpää sairastavilla potilailla, joilla ilmenee yleensä suoliston tapojen muutoksia, hematokseesioita ja tukkeutumisoireita.
Sappirakko on erittäin harvinainen CRC:n etäpesäkkeiden sijaintipaikka, ja raportoituja tapauksia on raportoitu hyvin vähän. Kuitenkin kasvaimet, kuten melanooma, voivat metastasoida sappirakkoon . Muita harvinaisempia metastaasiin johtavia primaarisia paikkoja ovat keuhko-, rinta-, munuais- ja kohdunkaulan pahanlaatuiset kasvaimet . Suuressa ruumiinavaussarjassa etäpesäkkeitä sappirakkoon oli 5,8 %:lla potilaista .
Chen ym. raportoivat tapauksesta, jossa poikittainen paksusuolisyöpä ilmeni sappirakkotulehduksena. He ehdottivat, että sappirakon invaasio aiheutti tulehduksellisen adheesion, joka johti akuuttiin akalkulaariseen kolekystiittiin .
Munghate et al. kuvasivat myös tapauksen, jossa poikittainen paksusuolisyöpä esiintyi kolekystiitillä .
Adenokarsinoomat ovat epiteelisyöpiä, jotka syntyvät rauhaskudoksissa. Ne muodostavat suurimman epiteelisyöpien ryhmän .
CK ovat keratiiniproteiineja, joita esiintyy epiteelin sytoskeletissä (kuva 2). CK7:n ja CK20:n ilmentymismalleilla on suuri merkitys monien epiteeliperäisten karsinoomien diagnosoinnissa . CK7:ää esiintyy monissa duktaalisissa ja rauhasmaisissa epiteelikudoksissa, kuten rinnassa, keuhkoissa, munasarjoissa ja endometriumissa. CK20 ilmentyy pääasiassa ruoansulatuskanavan epiteelissä, Merkelin soluissa ja uroteelissä . CK20-positiivinen/CK-negatiivinen kuvio esiintyy suurimmassa osassa suoliston adenokarsinoomia ja myös Merkelin solusyövässä, kun taas CK7-positiivinen/CK20-negatiivinen kuvio esiintyy rinnan, keuhkojen ja munasarjojen adenokarsinoomassa. Sekä CK7- että CK20-positiivisuutta esiintyy maha-, haima- ja uroteelikarsinoomassa.
(a)
(b)
(a)
(b)
Homeoboksiproteiini-2:n (CDX-2) testitulos oli tapauksessamme myös hyödyllinen, jotta paksusuolen adenokarsinooma pystyttiin erottamaan tarkemmin muista ruoansulatuskanavan ja hepatobiliaryn kasvaimista.
CDX-2 ilmentyy normaalisti suoliston epiteelin ytimissä pohjukaissuolesta peräsuoleen, ja se on herkkä ja spesifinen suolistoperäisten adenokarsinoomien merkkiaine .
CK7-negatiivinen/CK20-positiivinen ilmentymismalli, johon liittyy CDX2-positiivisuus, on sopusoinnussa paksusuolen primaarisen syövän kanssa, kun taas sappirakon syövät ovat yleensä sekä CK7- että CK20-positiivisia .
Tapauksessamme oli kaksi erottavaa piirrettä; ensimmäinen oli primaarinen sijainti, joka oli cecum. Toinen mielenkiintoinen löydös oli samanaikaisen akuutin akvakulaarisen kolekystiitin ja metastaattisen adenokarsinooman piirteet. Oletamme, että paikallinen leviäminen johti metastaasiin ja sen jälkeen akuuttiin kolekystiittiin, joka jäljitteli primaarista sappirakon adenokarsinoomaa ja aiheutti diagnostista sekaannusta.
4. Johtopäätökset
Suolikanavan adenokarsinooma, joka saa etäpesäkkeitä sappirakkoon, on äärimmäisen harvinainen. Tietojemme mukaan tämä on ensimmäinen tapaus primaarisesta paksusuolen adenokarsinoomasta, joka on saanut etäpesäkkeitä sappirakkoon ja jolla on esiintynyt akuutti akalkulaarinen kolekystiitti.
Interintäristiriidat
Tekijöillä ei ole eturistiriitoja, joista he voisivat ilmoittaa.