Abstract
Miehen rintasyöpä (MBC) on harvinainen sairaus, ja se muodostaa alle 1 % kaikista rintasyövän tapauksista. Vaikka MBC ilmenee useimmiten palpoitavana massana, muiden oireiden merkityksen tunnistamatta jättäminen voi johtaa diagnoosin viivästymiseen. Nännin vuotaminen (ND) on harvinainen oire miehillä, mutta se voi olla merkki taustalla olevasta pahanlaatuisesta kasvaimesta. Esittelemme kaksi tapausta (MBC), joissa esiintyi ND, ja korostamme tämän kliinisen oireen merkitystä epäiltäessä taustalla olevaa pahanlaatuisuutta ja mahdollisuutta varhaiseen diagnoosiin. Keskustelemme myös ND:n kliinisestä merkityksestä miehillä suhteessa nykyiseen kirjallisuuteen.
1. Johdanto
Miesten rintasyöpä (MBC) on harvinainen sairaus, jonka osuus kaikista rintasyövistä on alle 1 % . Keski-Afrikan maissa MBC-tapausten osuus on paljon suurempi, mutta syyt tähän maantieteelliseen vaihteluun ovat epäselvät . Sekä miesten että naisten rintasyövän esiintyvyys näyttää olevan kasvussa . Vaikka tämä suuntaus saattaa yksinkertaisesti heijastaa elinajanodotteen nousua, on todennäköistä, että siihen on muitakin selityksiä. MBC-diagnoosin keski-ikä on 68 vuotta, mikä on vanhempi kuin naisten rintasyövän tyypillinen esiintymisikä, joka on keskimäärin 58 vuotta. Lisäksi MBC:n ikäjakauma on unimodaalinen, toisin kuin naisten rintasyövässä, jossa on bimodaalinen huippu 52 ja 71 vuoden iässä. Tämä ei välttämättä johdu biologisesta syystä, mutta liittyy todennäköisesti siihen, että rintaseulonta aloitetaan naisilla 50-vuotiaana.
Kirjallisuutta MBC:stä on vain vähän sen harvinaisuuden vuoksi, ja hoito perustuu suurelta osin naisten rintasyövästä saatuihin tietoihin. MBC ei kuitenkaan ole täysin sama kuin naisten rintasyöpä . Vaikka useimmissa tapauksissa kyseessä on tunnusteltavissa oleva massa, on välttämätöntä olla tietoinen muista MBC:n merkeistä ja oireista, jotta tauti voidaan mahdollisesti havaita varhaisemmassa vaiheessa, mikä antaa potilaalle eloonjäämisetua . Yksi tällainen MBC:n taustalla oleva merkki on nännivuoto (ND). Nykyisessä kirjallisuudessa on kuitenkin hyvin vähän tietoa miesten ND:stä. Esittelemme kaksi MBC-tapausta, joissa esiintyi ND, ja keskustelemme tämän merkin kliinisestä merkityksestä miehillä.
2. Tapausselostus
(1) Terve 87-vuotias mies esitti kolmen kuukauden ajan spontaania, selkeää, vasemmanpuoleista ND:tä. Perheessä oli merkittävää rintasyöpää äidin tätinä, ja kahdella siskolla oli diagnosoitu rintasyöpä 60-luvun alussa. Tutkimuksessa hänellä oli kiinteä, 2 cm:n kokoinen massa vasemman rinnan ylemmässä ulkokvadrantissa. Ihossa ei ollut haavaumia tai kiinnittymiä, nänni ei ollut vetäytynyt, eikä kainalon imusolmukkeita ollut suurentunut. Vuotoa tuli nännin keskeltä, eikä kliinisesti ollut mahdollista sanoa, oliko kyseessä yksilehtinen vuoto. Vuoto lähetettiin sytologiseen tutkimukseen, ja massasta otettiin myös ydinbiopsia. ND-sytologia oli epäselvä, eikä siinä ollut viitteitä epiteelisoluista, mutta kyhmyn ydinbiopsia paljasti invasiivisen adenokarsinooman.
Neuvonnan jälkeen potilaalle tehtiin mastektomia ja kainalon vartijaimusolmukebiopsia (SLNB). Histologiassa todettiin luokan 2 invasiivinen papillaarinen karsinooma, jonka maksimimitta oli 19 mm ja jonka marginaalit olivat selvät. Lymfovaskulaarista invaasiota ei havaittu, ja yksi SLNB oli negatiivinen metastaattisen kasvaimen suhteen. Immunohistokemiallinen tutkimus osoitti, että kasvain oli vahvasti estrogeenireseptoripositiivinen (ER) ilman HER2-monistumista. Potilas toipui leikkauksen jälkeen hyvin ja sai adjuvanttihoitona endokriinistä hoitoa tamoksifeenillä. Vahvan sukuhistoriansa vuoksi hänelle tarjottiin perinnöllisyysneuvontaa, mutta hän kieltäytyi siitä ja voi edelleen hyvin kaksi vuotta leikkauksen jälkeen.
(2) 77-vuotias herrasmies esitti verisen ND:n ja kyhmyn vasemmassa rinnassa 6 viikon ajan. Anamneesissa ei ollut traumaa eikä suvussa ollut huomautettavaa. Tutkittaessa todettiin, että areolan alapuolella oli vasemman rinnan ylempään ulompaan kvadranttiin ulottuva narunmuotoinen kyhmy, jossa ei ollut iho- tai nännipoikkeavuutta. Potilaalle tehtiin mammografia- ja ultraäänitutkimus, jotka molemmat viittasivat vahvasti siihen, että massa oli pahanlaatuinen. ND-sytologiassa todettiin epätyypillisiä epiteelisoluja. Massan ydinbiopsia paljasti invasiivisen adenokarsinooman. Potilas hoidettiin mastektomialla ja SLNB:llä. Histologiassa todettiin asteen 2 invasiivinen duktaalinen karsinooma, jonka marginaalit olivat selvät ja jossa ei ollut lymfovaskulaarista invaasiota. SLNB:n yhteydessä otettiin yksi solmu, joka oli negatiivinen metastaattisen karsinooman suhteen. Immunohistokemian mukaan kasvain oli ER-positiivinen. Hänelle määrättiin adjuvantti tamoksifeeniä, ja hänen vointinsa pysyi hyvänä neljä vuotta leikkauksen jälkeen.
3. Keskustelu
MBC diagnosoidaan usein myöhemmässä vaiheessa kuin naisilla, ja yli 40 %:lla miehistä tauti on vaiheessa III tai IV . Julkaistuissa sarjoissa on myös johdonmukaisesti raportoitu pitkiä mediaaniaikavälejä oireiden alkamisen ja MBC-diagnoosin välillä . Oireiden pitkittynyt kesto ja pitkälle edennyt vaihe on tärkeää, koska se korreloi heikentyneen eloonjäämisajan kanssa . MBC-diagnoosin viivästyminen johtuu todennäköisesti siitä, että MBC:n riskiä ja oireita, jotka voivat viitata taustalla olevaan pahanlaatuiseen sairauteen, ei tunneta riittävästi. Vaikka MBC:n tyypillinen oire 75 prosentilla potilaista on kivuton, kiinteä, retroareolaarinen rintakyhmy, on tärkeää tunnistaa muut MBC:n vähemmän ilmeiset merkit ja oireet, kuten nännin vetäytyminen, haavaumat, nännin Paget’n tauti, kainalon lymfadenopatia, rintakipu ja ND .
Pelkkä ND on miehillä harvinainen oire, ja julkaistua tietoa on vain vähän. Morrogh ja King Memorial Sloane Kettering -keskuksesta, New York, esittelevät ainoan merkittävän sarjan MBC-potilaista, joilla esiintyy ND . He havaitsivat, että heidän laitokseensa 10 vuoden aikana ND:n vuoksi tulleista 430 potilaasta vain 3 prosenttia oli miehiä. Kuitenkin 57 prosentilla näistä ND:n saaneista miehistä oli taustalla pahanlaatuinen kasvain. Tämä on ristiriidassa naisväestön kanssa, jossa vain 16 prosentilla ND-potilaista oli taustalla pahanlaatuinen kasvain. Muissa pienemmissä tutkimuksissa, joissa tarkasteltiin ND:n esiintymistä yhdessä tunnusteltavan massan kanssa, syöpätapausten osuus on ollut 15-75 prosenttia. Vaikka miesten rintojen ND on harvinainen, se vaatii yksityiskohtaista arviointia, koska sillä on vahva yhteys taustalla olevaan pahanlaatuiseen kasvaimeen.
Morrogh ja King havaitsivat myös merkittävän viiveen ND:n esiintymisessä niillä miehillä, joilla on ND, verrattuna niihin miehiin, joilla on tunnusteltava massa. Oireiden alkamisen ja diagnoosin välinen mediaaniväli oli 16 viikkoa ND:n saaneilla potilailla ja 3 viikkoa palpoitavan massan saaneilla potilailla, mikä herättää mahdollisuuden, että jos tämä ryhmä olisi tunnistanut ND:n merkityksen, he olisivat saattaneet ilmoittautua varhaisemmassa vaiheessa .
ND:tä sairastavan miehen diagnostiikkapolku noudattaa samoja periaatteita kuin naisten rintasyövän diagnostiikka, joka perustuu kolminkertaiseen arviointiin. Kliininen epäily pahanlaatuisuudesta vahvistetaan kliinisellä tutkimuksella. Noin puolella miehistä, joilla on ensisijaisesti ND-oireita, on taustalla tunnusteltava massa . Lisätutkimukset, kuten mammografia ja kohdennettu ultraäänitutkimus, voivat auttaa diagnoosin tekemisessä. Lopullinen diagnoosi perustuu kuitenkin patologiseen arviointiin joko nänninesteen sytologian, ohutneulasytologian tai massan ydinbiopsian avulla.
Nänninesteen sytologian käytöstä syövän ja hyvänlaatuisen ND:n omaavien potilaiden erottamiseksi toisistaan on käyty jatkuvaa keskustelua. Tämänhetkiset tiedot viittaavat siihen, että ND:n sytologinen tutkimus on hyödyllinen vain silloin, kun se on positiivinen, ja sen väärien negatiivisten syöpien osuus voi olla jopa 50 % . Kahdelle potilaallemme tehtiin molemmille ND-sytologiatutkimus, ja sytologiassa havaittiin epäilyttäviä pahanlaatuisia epiteelisoluja toisella potilaista. Vaikka on tapausselostuksia, joissa kuvataan MBC-diagnoosia pelkän nännisytologian perusteella , tämän tutkimuksen yleinen kliininen hyöty on kyseenalainen.
Vaikka suurella osalla ND:tä sairastavista miespotilaista on taustalla pahanlaatuinen kasvain, noin 43 %:lla ND:n taustalla on hyvänlaatuinen syy . Kirjallisuudessa on kuvattu useita miesten ND:n hyvänlaatuisia syitä . Kanavien ektaasia on hyvänlaatuinen laajentuma ja lyheneminen 3 cm:n etäisyydellä nännistä. Se on yleinen ND:n syy naisilla, ja sen esiintyvyys lisääntyy iän myötä, mutta se on harvinainen miesten rinnoissa. Tedeschi ja McCarthy raportoivat ensimmäisestä miesten tapauksesta vuonna 1974, minkä jälkeen kirjallisuudessa on raportoitu vain muutama tapaus. Hiljattain miehellä on raportoitu kanavien ektasiaa ihmisen immuunikatovirusinfektion ja Bechetin taudin yhteydessä, mikä viittaa mahdolliseen immuunimekanismiin . Papilloomille on ominaista, että niissä muodostuu epiteelihapsuja, joissa on sekä luminaalinen epiteelikerros että ulompi myoepiteelisolukerros, jota tukee fibrovaskulaarinen ydin. Epiteelikomponentissa voi tapahtua monenlaisia morfologisia muutoksia, jotka vaihtelevat metaplasiasta hyperplasiaan, epätyypilliseen intraduktaaliseen hyperplasiaan ja in situ -karsinoomaan. Papilloomat ovat taas yleisiä naisväestössä, ja ne ovat yleisin syy veriseen ND:hen, mutta kirjallisuudessa on raportoitu vain kourallinen miehillä esiintyviä tapauksia. Viimeksi on raportoitu kahdesta tapauksesta, joissa intrakystinen papillooma aiheutti ND:n miehillä, jotka saivat pitkäaikaista fenotiatsiinihoitoa skitsofrenian ja kohonneiden prolaktiinitasojen vuoksi . Muita harvinaisempia syitä miesten hyvänlaatuiseen ND:hen ovat fibrokystinen muutos, gynekomastia ja erilaiset rintakudoksessa syntyvät ihoadnexaaliset kasvaimet.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että miesten ND on harvinainen, mutta jos sitä esiintyy, sen taustalla on suurella todennäköisyydellä pahanlaatuinen kasvain. Seulontamammografian puuttuessa luotamme kliinisten oireiden esiintymiseen MBC:n havaitsemiseksi. Ennuste määräytyy suurelta osin diagnoosivaiheen mukaan; näin ollen kaikki viiveet esiintymisessä tai diagnosoinnissa voivat heikentää eloonjäämismahdollisuuksia. Tunnistamalla varhaisen taudin hienovaraiset kliiniset piirteet, kuten ND, voi olla mahdollisuus parantaa miespotilaiden hoitotuloksia. Tämän vuoksi lääkäreiden ja potilaiden tietoisuutta ND:n merkityksestä tärkeänä oireena miehillä on lisättävä.