Keskustelkaa tästä artikkelista osoitteessa www.facebook.com/CurrentPsychiatry
Tohtori Goldberg tuo esiin tärkeän näkökohdan, jonka mukaan kaikki mielialan epävakaus ei ole osoitus kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä (Bipolar disorder, BD) artikkelissa ”Ultra-rapid cycling bipolar disorder: A critical look” (Current Psychiatry, joulukuu 2011, s. 42-52).
Mutta siinä oli yksi merkittävä diagnostinen puute. Aikuisten tarkkaavaisuus-/hyperaktiivisuushäiriötä (ADHD) sairastavien potilaiden mielentilatutkimus voi olla merkityksetön, mutta he voivat kuitenkin kertoa äkillisistä hallintahäiriöjaksoista usein ihmissuhdetilanteissa. Toisin kuin ADHD:tä sairastavilla lapsilla, joilla komorbiditeetti BD:n kanssa on huomattava, aikuisilla saattaa esiintyä ensisijaisesti impulsiivisuutta eikä niinkään hyperaktiivisuutta tai tarkkaamattomuutta. Kun tämä diagnostinen näkökohta on jätetty huomiotta, tärkeitä farmakoterapeuttisia vaihtoehtoja on hylätty, vaikka kognitiivis-behavioraalinen terapia ja dialektinen käyttäytymisterapia ”rajatilapotilaille” ovat aina merkityksellisiä. Riippumatta diagnostisista termeistä ja DSM-5:n kohtalosta, hoitomenetelmämme palvelee prefrontaalisen aivokuoren estävän toiminnan vahvistamista ja limbisen järjestelmän reaktiivisuuden estämistä.
Robert Barris, MD
Attending Psychiatr
Nassau University Medical Center
East Meadow, NY
Dr. Goldberg vastaa
Tohtorit Bunt ja Barris nostavat kumpikin esiin kliinisesti ja teoreettisesti mielenkiintoisen havainnon siitä, että potilailla, joiden lapsuuden tarkkaavaisuus-/hyperaktiivisuushäiriö (ADHD) jatkuu aikuisuuteen, affektiivinen epävakaus voi olla merkittävä piirre. Näin ollen he neuvovat, että valitusten, jotka koskevat usein esiintyviä mielialan vaihteluita yhden vuorokauden sisällä, tulisi varoittaa lääkäreitä harkitsemaan ADHD:tä erotusdiagnoosissa.
Tärkeää on, että tunteiden säätelyhäiriö ei ole vakiintunut ADHD:n kriteeri, vaikka tutkijat ovatkin alkaneet tutkia heikentynyttä tunteiden käsittelyä aikuisilla, joilla on ADHD.1 Koska emotionaalista säätelyhäiriötä aikuisten ADHD:n yhteydessä tarkastelevat havainnointitutkimukset ovat alustavia, en voi yhtyä tohtori Buntin väitteeseen, jonka mukaan ”tämänkaltainen laiminlyönti tekee karhunpalveluksen alalle.”
Ei päinvastoin näyttäisi ennenaikaiselta neuvoa lääkäreitä etsimään mielialan epävakautta aikuisten ADHD:n punaisena lippuna. Itse asiassa, kun otetaan huomioon tohtori Buntin mainitsemat ADHD:n kanssa samanaikaisten mielialahäiriöiden ei-triviaalit luvut, on uskottavaa, että ADHD:n kanssa samanaikaisesti esiintyvä mielialan epävakaus voi yksinkertaisesti olla psykiatrisen liitännäissairauden, kuten borderline-persoonallisuushäiriön2 , häiriökäyttäytymishäiriön3 tai päihteiden väärinkäytön, epifenomenomena.3
Lisäksi endofenotyyppitutkimukset viittaavat siihen, että emotionaalinen epävakauden tunnepito ja ADHD eivät ole samassa yhteydessä perheiden keskenään.3 Lisätutkimuksia tarvitaan sen selvittämiseksi, ovatko hetkestä toiseen tapahtuvat mielialan vaihtelut ADHD:n luontainen piirre, jota ei paremmin selitä jokin muu liitännäissairaus.
Dr. Bunt näyttää ymmärtäneen väärin käyttämäni termin ”validointi” ultranopean syklisyyden (URC) osalta ikään kuin olisin viitannut URC:n validointiin diagnoosina – jota en koskaan ehdottanut – enkä pikemminkin oletettuun kurssin muokkaajaan tai spesifikaattoriin muulla tavoin diagnosoidulla kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavalla potilaalla – kuten tapahtui silloin, kun tutkijat validoivat empiirisesti nopean syklisyyden kaksisuuntaisen mielialahäiriön kurssin spesifikaattoriksi, mikä johti sen sisällyttämiseen DSM-IV-luokitukseen4. Tietääkseni ei ole mitään pyrkimyksiä harkita URC:tä bipolaarisen kurssin spesifikaattorina DSM-5:ssä, mikä olisi vaikea hanke, koska bipolaarisen RC:n kaltaisia kenttäkokeita ei ole tehty.
Tohtorit Barris, Bunt ja minä näyttäisimme olevan yhtä mieltä siitä, että mielialan vaihtelut, jotka tapahtuvat päivittäin tai useammin, muodostavat ei-patognomonisen ilmiön, jonka ”huolellinen arviointi” on tarpeen, jotta voidaan havaita laajempi psykopatologinen tila ja konteksti, jossa se syntyy.
Joseph F. Goldberg, MD
Associate Clinical Professor of Psychiatry
Mt. Sinai School of Medicine
New York, NY
1. Herrmann MJ, Biehl SC, Jacob C, ym. neurobiologiset ja psykofysiologiset korrelaatit emotionaalisesta dysregulaatiosta ADHD-potilailla. Atten Defic Hyperact Disord. 2010;2(4):233-239.
2. Philipsen A, Feige B, Hesslinger B, et al. Borderline-tyyppiset oireet aikuispotilailla, joilla on tarkkaavaisuus-/hyperaktiivisuushäiriö. Atten Defic Hyperact Disord. 2009;1(1):11-18.
3. Sobanski E, Banaschewski T, Asherson P, et al. Emotionaalinen epävakaus lapsilla ja nuorilla, joilla on tarkkaavaisuushäiriö/hyperaktiivisuushäiriö (ADHD): kliiniset korrelaatiot ja familiaalinen esiintyvyys. J Child Psychol Psychiatry. 2010;51(8):915-923.
4. Bauer MS, Calabrese J, Dunner DL, et al. Multisite data reanalysis of the validity of rapid cycling as a course modifier for bipolar disorder in DSM-IV. Am J Psychiatry. 1994;151(4):506-515.