Alai

Vauvojen suoliston kehityksestä on sitkeä myytti, joka nousee esiin lähes jokaisessa nettikeskustelussa kiinteiden ruokien aloittamisesta. Se on myytti, jonka mukaan imeväisillä on ”neitseellinen” tai ”avoin” suolisto noin 6 kuukauden ikään asti. Olen saanut niin paljon sähköpostiviestejä, Facebook-viestejä ja kommentteja neitseellisestä suolistosta viime vuosina, että ajattelin, että on vihdoin aika tarkastella tämän myytin taustalla olevaa tiedettä – tai sen puutetta –

Olen kirjoittanut aiemmin kirjassani ja blogissani kiistasta, joka liittyy siihen, milloin kiinteät ruuat kannattaa aloittaa vauvalle. Jotkin terveysjärjestöt suosittelevat 6 kuukauden yksinomaista imetystä, kun taas toiset suosittelevat kiinteiden ruokien tarjoamisen aloittamista 4-6 kuukauden iässä, ja lopullisena ohjenuorana on seurata vauvan merkkejä valmiudesta. Uusimman tieteellisen tutkimustiedon analyysini perusteella uskon, että jälkimmäinen lähestymistapa on näyttöön perustuvampi ja auttaa vanhempia keskittymään kalenterin sijasta vauvansa ainutlaatuiseen kehitykseen. Olen myös sitä mieltä, että on ihan hyvä odottaa 6 kuukauteen asti, jos se on mieltymyksesi.

Mutta aina kun keskustelen tästä tieteestä, joku luennoi minulle vauvan suoliston kehityksestä ja lähettää minulle yleensä linkin KellyMomin sivulle aiheesta, jossa kehotetaan vanhempia olemaan tarjoamatta kiinteitä ruoka-aineita ennen 6 kuukautta. Siellä sanotaan näin:

”Lisäksi vauvoilla on syntymästä lähtien jonnekin neljän ja kuuden kuukauden ikään asti sellainen ominaisuus, jota usein kutsutaan ”avoimeksi suolistoksi”. Tämä tarkoittaa sitä, että ohutsuolen solujen väliset tilat päästävät helposti ehjiä makromolekyylejä, mukaan lukien kokonaisia proteiineja ja taudinaiheuttajia, suoraan verenkiertoon. Tämä on hienoa rintaruokitun vauvan kannalta, sillä se mahdollistaa äidinmaidon sisältämien hyödyllisten vasta-aineiden kulkeutumisen suoremmin vauvan verenkiertoon, mutta se tarkoittaa myös sitä, että myös muista ruoka-aineista peräisin olevat suuret proteiinit (jotka voivat altistaa vauvan allergioille) ja tauteja aiheuttavat taudinaiheuttajat voivat kulkeutua suoraan läpi.”

Vau, kuulostaa tosiaan pelottavalta! Ymmärrän, miten tämä ”avoimen suolen” ajatus huolestuttaa vanhempia, jotka lähestyvät kiinteisiin ruokiin siirtymistä. Mutta asia on näin: Näiden väitteiden tueksi ei ole annettu mitään viitteitä, ja kaikessa lukemassani tutkimuskirjallisuudessa kiinteisiin ruokiin valmistautumisesta en ole törmännyt tätä huolta tukevaan tieteelliseen tietoon. Silti jotenkin tämä ajatus avoimesta suolistosta nousee yhä uudelleen esiin verkkokeskusteluissa, joissa tuomitaan vanhemmat, jotka tarjoavat kiinteitä ruokia ennen 6 kuukauden ikää, ja annetaan näyttöön perustumattomia ehdotuksia siitä, miten vauvan suolisto voidaan ”parantaa”. Kaikki tämä vain lisää vanhempien ahdistusta, mikä on viimeinen asia, jota kukaan meistä tarvitsee.

On aika selvittää tämä asia. Katsotaanpa vähän tiedettä…

Mitä tarkoitamme, kun puhumme ”avoimesta” tai ”suljetusta” suolistosta? Miten tätä mitataan?

Ohutsuolen limakalvolla on kriittinen rooli ravintoaineiden imeytymisessä ja immuunipuolustuksessa. Ruoka ja ympäristöstä tulevat bakteerit kulkeutuvat ruoansulatuskanavaan, ja sen limakalvo erottaa sen elimistön verenkierrosta. On tärkeää, että tämä limakalvo on valikoiva päästämään sisään hyviä aineita ja pitämään ulkopuolella vähemmän toivottuja elementtejä, sillä tämä rajapinta on yksi imeväisen tärkeimmistä infektioiden esteistä (1).

Suolikanavan limakalvo koostuu yhdestä kerroksesta epiteelisoluja, joita kutsutaan enterosyyteiksi, ja ne on järjestetty moniin syviin poimuihin, joiden tarkoituksena on kasvattaa pinta-alaa ravintoaineiden imeytymistä varten. Ravintoaineet imeytyvät suolen enterosyyttien läpi verenkiertoon.

Enterosyyttien välisiä tiloja yhdistävät proteiinikompleksit, joista tärkeimpiä kutsutaan tiiviiksi liitoksiksi. Nimestään huolimatta nämä liitokset eivät koskaan ole täysin tiiviitä, ja ne päästävät joitakin hiukkasia läpi ja sulkevat toisia pois, useimmiten koon ja varauksen perusteella (2).

Tutkijat käyttävät termiä suolen läpäisevyys kuvaamaan sitä, kuinka helposti hiukkaset voivat läpäistä suolen limakalvon ja päästä verenkiertoon. Suoliston läpäisevyyttä testataan tutkimusympäristöissä antamalla henkilölle suun kautta annos kahta sokeria, yleensä mannitolia ja laktuloosaa (ei pidä sekoittaa laktoosiin, joka on tärkein maidon luonnossa esiintyvä sokeri). Mannitoli on näistä kahdesta pienempi (molekyylipaino 182), ja se imeytyy suolen enterosyyttien huokosten läpi. Laktuloosi on liian suuri mahtuakseen näiden huokosten läpi (molekyylipaino 342), mutta osa siitä livahtaa tiukkojen liitosten läpi verenkiertoon. Veressä ollessaan laktuloosa ja mannitoli eivät enää metaboloidu, vaan munuaiset suodattavat ne ja erittävät ne virtsaan. Jos siis annat henkilölle (myös vauvalle) annoksen näitä kahta sokeria ja keräät hänen virtsansa, voit mitata, kuinka paljon kumpaakin imeytyi ohutsuolesta. Tulokset ilmaistaan yleensä laktuloosan ja mannitolin suhteena (L/M), jolloin korkeammat arvot edustavat suurempaa suolen läpäisevyyttä ja matalammat arvot vähäisempää suolen läpäisevyyttä tai suljetumpaa suolistoa (3,4).

Muuttuuko suolen läpäisevyys imeväisiässä?

Kyllä, mutta ajoitus on erilainen kuin KellyMomin kuvauksessa.

Sokerin imeytymistestiä on käytetty mittaamaan suolen sulkeutumisprosessia ja -ajankohtaa imeväisillä. Toisin kuin KellyMom väittää, että tämä kriittinen prosessi tapahtuu 4 ja 6 kuukauden välillä, tutkimukset osoittavat, että tärkein suoliston sulkeutuminen tapahtuu itse asiassa vastasyntyneiden aikana. Esimerkiksi eräässä tutkimuksessa mitattiin suoliston läpäisevyyttä 72 terveellä vastasyntyneellä 1., 7. ja 30. elinpäivänä ja havaittiin, että suurin lasku tapahtui tuolla ensimmäisellä elinviikolla (5).

Vaikuttaako suolen läpäisevyyteen se, imetetäänkö vauvaa vai annetaanko hänelle äidinmaidonkorviketta? Ehkä hieman, mutta ero ei kestä kauan. Yllä olevassa kuvassa esitetyssä tutkimuksessa ei havaittu eroa suoliston läpäisevyydessä yksinomaan rintaruokituilla ja äidinmaidonkorvikkeella ruokituilla vauvoilla ensimmäisenä tai kolmantenakymmenentenä päivänä. Seitsemäntenä päivänä suoliston läpäisevyys oli hieman alhaisempi rintaruokituilla kuin äidinmaidonkorvikkeella ruokituilla vauvoilla, mikä viittaa siihen, että äidinmaidonkorvikkeella ruokkiminen saattaa hidastaa suoliston sulkeutumisprosessia (5). On mahdollista, että tämä voi osaltaan vaikuttaa lisääntyneeseen ruoansulatuskanavan sairauksien esiintyvyyteen, jota havaittiin äidinmaidonkorvikkeella ruokituilla imeväisillä. Mutta tämäkin ero on ohimenevä. Kuukauden ikään mennessä ja sen jälkeen suoliston läpäisevyydessä ei ole eroa rintaruokittujen ja äidinmaidonkorvikkeella ruokittujen imeväisten välillä (6).

Keskosvauvojen suoliston läpäisevyys on suurempaa syntyessään, mutta arvot ovat samanlaiset kuin täysiaikaisilla vauvoilla 3-6 vuorokauden ikään mennessä.7 Suoliston sulkeutumisprosessi viivästyy, kun ennenaikaisia vauvoja ruokitaan vain suonensisäisesti eikä ruoansulatuskanavan kautta (suun kautta tai letkuruokinnalla), ja ainakin osittainen ihmismaitoruokinta yksinomaisen kaavaimetyksen sijaan parantaa suoliston sulkeutumista näillä haavoittuvassa asemassa olevilla vauvoilla (8,9) (8,9).8,8.

Entä mitä tapahtuu myöhemmässä vaiheessa imeväisiässä? Tätä kysymystä koskevat tutkimukset osoittavat suoliston läpäisevyyden vähenevän hyvin asteittain (jos ollenkaan) ensimmäisten elinvuosien aikana. Suoliston sulkeutumisovi ei pamahda kiinni 6 kuukauden syntymäpäivänä. Alla olevassa kuvaajassa olen piirtänyt suoliston läpäisevyyden iän mukaan kahdesta tutkimuksesta (10,11).

Toisessa tutkimuksessa (3) vahvistettiin sokerin imeytymistestillä (laktuloosi/mannitoli) mitatun normaalin suolen läpäisevyyden viitearvoksi terveillä lapsilla 0,033 (keskiarvo 30:stä lapsesta, joiden keski-ikä oli 5 vuotta), ja näette, että suurin osa yllä olevassa kuviossa esiintyvistä vastasyntyneistä saavutti suolen sulkeutumisasteen 3 kuukauteen mennessä. Samassa tutkimuksessa määritetty aikuisten suoliston läpäisevyyden viitearvo oli vain hieman alhaisempi, 0,027.

Toisin sanoen, kun on kyse valmiudesta kiinteisiin ruokiin, suoliston sulkeutumisella ei todennäköisesti ole merkitystä. Se tapahtuu kauan ennen kuin nykyvanhemmat tarjoavat paloja banaania tai kaurapuuroa.

KellyMom väittää myös, että imeväisen ”avoin suolisto” mahdollistaa rintamaidon vasta-aineiden kulkeutumisen suoraan verenkiertoon. Näin ei itse asiassa tapahdu ihmisvauvoilla – paitsi ehkä ensimmäisinä elinpäivinä, jolloin suoliston läpäisevyys on todella suuri (ja siitä ei ole selvää näyttöä). Sen sijaan ihmisvauvat saavat äidin vasta-aineita (IgG) verenkiertoonsa, kun ne ylittävät istukan raskauden aikana. Nämä sisältävät IgG:tä, jotka äiti on kehittänyt vastauksena infektioon tai immunisaatioon, ja siksi äidin rokotus hinkuyskää ja influenssaa vastaan raskauden aikana on niin tehokas suojaamaan vauvoja infektiolta syntymän jälkeen. Tämä eroaa monista muista eläinlajeista, joissa IgG ei pääse istukan yli, vaan siirtyy vauvalle maidon (erityisesti ternimaidon) välityksellä syntymän jälkeen (12,13).

Ihmisen maidon tärkein vasta-ainetyyppi on erittyvä IgA, joka päällystää limakalvopintoja, kuten ruoansulatuskanavan limakalvoa, ja joka voi suojata infektioita vastaan tällä tavoin. IgA ei kuitenkaan voi imeytyä ihmisvauvojen vereen. Tässä The Scientific Parent -lehden postauksessa kerrotaan tarkemmin, miten tämä toimii ihmisillä: Passive Immunity 101: Will Breast Milk Protect My Baby From Getting Sick?

Mikä ON tärkeää suoliston valmiudelle kiinteitä ruokia varten?

Kun imeväisikäiset alkavat syödä kiinteitä ruokia, he siirtyvät suhteellisen yksinkertaisesta, helposti sulavasta äidinmaidon ja/tai äidinmaidonkorvikkeen sisältämästä ruokavaliosta monimutkaisempaan ruokavalioon, jossa on erilaisia ruoka-aineita (maidon ollessa edelleen tärkeä). Näiden ruokien sulattaminen vaatii enemmän työtä, mikä tarkoittaa useiden ruoansulatusentsyymien suurempaa aktiivisuutta. Lisäksi munuaiset joutuvat työskentelemään hieman enemmän erottaakseen näistä elintarvikkeista peräisin olevia aineenvaihduntatuotteita. Mistä tiedämme, että imeväiset pystyvät sopeutumaan monimutkaisempaan ruokavalioon 4 kuukauden ikään mennessä?

Tässä on Euroopan lasten gastroenterologian, hepatologian ja ravitsemuksen seuran (ESPGHN; PDF) lausunto:

”Saatavilla olevat tiedot viittaavat siihen, että sekä munuaistoiminta että ruoansulatuskanavan toiminta ovat riittävän kypsiä, jotta täydennysravintovalmisteista saatuja ravintoaineita pystytään aineenvaihduttamaan 4 kuukauden ikään mennessä. Ruoansulatuskanavan toiminnan osalta tiedetään, että altistuminen kiinteille ruoka-aineille ja siirtyminen runsaasti rasvaa sisältävästä ruokavaliosta runsaasti hiilihydraatteja sisältävään ruokavalioon liittyy hormonaalisiin reaktioihin (esim. insuliini, lisämunuaishormonit), jotka johtavat ruoansulatuskanavan toimintojen sopeutumiseen nautitun ruoan luonteeseen lisäämällä joidenkin entsymaattisten toimintojen ja/tai aktiviteettien kypsymisnopeutta. Näin ollen ruoansulatuskanavan kypsymistä ohjaavat suurelta osin nautitut elintarvikkeet.” (14)

Tämä on toistuva teema ravitsemusbiologiassa – että vain altistumalla tietyntyyppiselle ruoalle ruoansulatuskanava voi todella tulla tehokkaaksi sen sulattamisessa. Tämä on yksi syy siihen, miksi kiinteisiin ruokiin siirtyminen voi antaa mielenkiintoisia vaippoja, hyvin sotkuisesta hyvin kiinteään, kun GI-trakt sopeutuu näiden uusien ruokien sulattamiseen. Tämä on hyvä syy ottaa uudet ruoka-aineet käyttöön vähitellen ja pieninä määrinä alussa, mutta se ei ole hyvä syy välttää niiden syöttämistä lainkaan.

Jos vauvan ruoansulatuskanava olisi todella liian epäkypsä käsittelemään kiinteitä ruokia 4 kk:n ikään mennessä, odottaisimme myös enemmän ruoansulatuskanavan sairauksia ja ruoka-aineallergioita kehittyvän vauvoille, jotka aloittavat kiinteät ruoat tuossa iässä. Näin ei kuitenkaan ole havaittu. Useimmissa tutkimuksissa ei ole havaittu eroa GI-infektioiden riskissä riippumatta siitä, aloittavatko vauvat kiinteät ruoat 4 ja 6 kuukauden välillä vai 6 kuukauden jälkeen (15-17).

Ruoka-aineallergioiden riskin osalta viimeaikaiset tutkimustulokset viittaavat siihen, että kiinteiden ruokien, mukaan lukien yleisten allergeenien, aloittaminen noin 4 ja 6 kuukauden välillä saattaa itse asiassa vähentää ruoka-aineallergioiden riskiä. (Annan tästä lisätietoja ja paljon viitteitä tässä postauksessa.) Juuri julkaistussa tutkimuksessa todettiin, että vauvoilla, jotka aloittavat kiinteän ruoan 4 tai 5 kuukauden iässä, on huomattavasti pienempi riski sairastua ekseemaan verrattuna vauvoihin, joita imetetään yksinomaan rintaruokinnalla 6 kuukauden ajan (18). (Imeväisiässä esiintyvä ekseema liittyy usein myöhempään allergioiden kehittymiseen (19)). Vauvan ruoansulatus- ja immuunijärjestelmän kehitys ovat toisiinsa kietoutuneita prosesseja, ja altistuminen ruoan proteiineille 4-6 kuukauden aikana näyttää auttavan ohjaamaan immuunijärjestelmää kohti ruoan sietokykyä sen sijaan, että se reagoisi niihin.

Kaikki tämä ei tarkoita, että sinun pitäisi kiirehtiä vauvaa aloittamaan kiinteät ruoat. Se tarkoittaa vain sitä, että voit yliviivata avoimen suolen huolenaiheiden listaltasi. Milloin tahansa 4-6 kuukauden iässä on hyvä aika kokeilla kiinteiden ruokien tarjoamista vauvallesi, kun seuraat vauvasi kehitysvalmiuden merkkejä ja kiinnostusta kiinteiden ruokien syömiseen.

Löysin tämän videon, kun etsin kuvia tähän postaukseen. Se on hieman off-topic, mutta sai minut nauramaan hieman, koska en usko, että voisin koskaan kutsua M:n suolistoa ”neitseelliseksi”, mitä se sitten tarkoittaakaan. Enkä usko, että se on huono asia. (Voitte olla varmoja, että M ja koiramme arvostavat tätä nuolemisrituaalia molemminpuolisesti.)

Korjaukset (5/6/16): Tiedot äidistä sikiöön raskauden aikana siirtyvistä IgG:stä päivitettiin korostamaan, että kyseiset IgG:t voivat kehittyä vastauksena äidin infektioon ja immunisaatioon. Edellisessä versiossa keskityttiin vain immunisaatioon. Lisäksi poistin kappaleen ”vuotavan suolen oireyhtymästä” autoimmuunisairauksien syynä ja mahdollisena hoitokohteena. Lukijoiden vastaukset osoittivat, että kyseinen kappale oli häiritsevä muusta postauksesta, ja minusta se ei ollut merkityksellinen tämän imeväisiä käsittelevän postauksen kannalta. Yleisesti ottaen vuotavaa suolistoa koskevassa tiedossa on paljon pseudotiedettä, varsinkin jos se tulee ihmisiltä, jotka yrittävät myydä parannuskeinoja. (Katso lisätietoja täältä, täältä ja täältä.) Se on kuitenkin aktiivinen tutkimusalue, ja se voi olla yksi autoimmuunisairauksien kehittymistä välittävistä tekijöistä. Se, johtaako tämä tieto lopulta edistymiseen näiden sairauksien ehkäisyssä tai hoidossa, on kyseenalaista.

1. Battersby, A. J. & Gibbons, D. L. The gut mucosal immune system in the neonatal period. Pediatr. Allergy Immunol. 24, 414-421 (2013).
2. Odenwald, M. A. & Turner, J. R. Intestinal permeability defects: is it time to treat? Clin. Gastroenterol. Hepatol. Off. Clin. Pract. J. Am. Gastroenterol. Assoc. 11, 1075-1083 (2013).
3. van Elburg, R. M. et al. Repeatability of the sugar-absorption test, using lactulose and mannitol, for measuring intestinal permeability for sugars. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 20, 184-188 (1995).
4. Corpeleijn, W. E., van Elburg, R. M., Kema, I. P. & van Goudoever, J. B. Assessment of intestinal permeability in (premature) neonates by sugar absorption tests. Methods Mol. Biol. Clifton NJ 763, 95-104 (2011).
5. Catassi, C., Bonucci, A., Coppa, G. V., Carlucci, A. & Giorgi, P. L. Intestinal permeability changes during the first month: effect of natural versus artificial feeding. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 21, 383-386 (1995).
6. Colomé, G. et al. Intestinal permeability in different feedings in infancy. Acta Paediatr. 96, 69-72 (2007).
7. Van Elburg, R. M., Fetter, W. P. F., Bunkers, C. M. & Heymans, H. S. A. Intestinaalinen läpäisevyys suhteessa syntymäpainoon sekä gestationaaliseen ja postnataaliseen ikään. Arch. Dis. Child.-Fetal Neonatal Ed. 88, F52-F55 (2003).
8. Rouwet, E. V. et al. Intestinal permeability and carrier-mediated monosaccharide absorption in preterm neonates during the early postnatal period. Pediatr. Res. 51, 64-70 (2002).
9. Taylor, S. N., Basile, L. A., Ebeling, M. & Wagner, C. L. Intestinal Permeability in Preterm Infants by Feeding Type: Mother’s Milk Versus Formula. Breastfeed. Med. 4, 11-15 (2009).
10. Kalach, N., Rocchiccioli, F., Boissieu, D., Benhamou, P.-h. & Dupont, C. Suoliston läpäisevyys lapsilla: vaihtelu iän myötä ja luotettavuus lehmänmaitoallergian diagnosoinnissa. Acta Paediatr. 90, 499-504 (2001).
11. Noone, C., Menzies, I. S., Banatvala, J. E. & Scopes, J. W. Intestinaalinen läpäisevyys ja laktoosihydrolyysi ihmisen rotavirusgastroenteriitissä arvioituna samanaikaisesti ei-invasiivisella differentiaalisella sokerin läpäisevyydellä. Eur. J. Clin. Invest. 16, 217-225 (1986).
12. Van de Perre, P. Vasta-aineen siirtyminen äidinmaidon välityksellä. Vaccine 21, 3374-3376 (2003).
13. Udall, J. N. & Walker, W. A. The physiologic and pathologic basis for the transport of macromolecules across the intestinal tract. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1, 295-301 (1982).
14. Agostoni, C. et al. Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 46, 99-110 (2008).
15. Cohen, R. J., Brown, K. H., Dewey, K. G., Canahuati, J. & Landa Rivera, L. Effects of age of introduction of complementary foods on imeväisen rintamaidon saantiin, kokonaisenergian saantiin ja kasvuun: satunnaistettu interventiotutkimus Hondurasissa. The Lancet 344, 288-293 (1994).
16. Dewey, K. G., Cohen, R. J., Brown, K. H. & Rivera, L. L. Age of introduction of complementary foods and growth of term, low-birth-weight, breast-fed infants: a randomized intervention study in Honduras. Am. J. Clin. Nutr. 69, 679-686 (1999).
17. Quigley, M. A., Kelly, Y. J. & Sacker, A. Infant feeding, solid foods and hospitalisation in the first 8 months after birth. Arch. Dis. Child. 94, 148-150 (2009).
18. Turati, F. et al. Early weaning is beneficial to prevent atopic dermatitis occurrence in young children. Allergy (2016). doi:10.1111/all.12864
19. Dharmage, S. C. et al. Atopic dermatitis and the atopic march revisited. Allergy 69, 17-27 (2014).