Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc; James Bahcall, DMD, MS; ja Anne Koch, DMD
Tohtori Nasseh
Luotettavimpien akateemisten tutkimusten mukaan tavanomaisen juurikanavahoidon onnistumisprosentti on 89-94 %. Tämä luku vaihtelee hieman riippuen hampaan pulpaalisesta ja periapikaalisesta tilasta hoitohetkellä. Esimerkiksi nekroottisen pulpan, jossa on apikaalisia vaurioita, onnistumisprosentti on hieman alhaisempi kuin elinvoimaisen pulpan. Nämä onnistumisen määritelmät perustuvat kuitenkin useimmiten röntgenanalyysiin, jossa käytetään tiukimpia kriteerejä. Kun pääkriteeriksi valittiin hampaan säilyminen (kuten implanttitutkimuksissa), laajamittaiset epidemiologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että endodonttisesti hoidettujen hampaiden 8 vuoden säilymisaste on 97 prosenttia. Tämä osoittaa, että endodonttinen hoito on erittäin tehokas keino säilyttää luonnollinen hammas. Mutta mitä on onnistuminen?
Kliininen onnistuminen perustuu pulpaali- ja apikaalisairauksien tehokkaaseen hoitoon ja hampaan säilyttämiseen verrattuna sen poistamiseen. Endodonttisesti hoidetun hampaan asianmukainen restaurointi on kuitenkin yhtä tärkeää, ellei jopa kriittisempää, pitkän aikavälin menestyksen kannalta. Tämän vuoksi myös restauraation laatu olisi otettava huomioon tässä endodontiayhtälössä, sillä endodonttinen hoito on vain yksi lenkki endodonttis-restauraatioketjussa. Tehokkainkin endodonttinen hoito epäonnistuu väistämättä, jos hammasta ei palauteta oikein ja tehokkaasti. Vaikka endodonttisen hoidon onnistuminen riippuu pelkästään juurikanavajärjestelmän onnistuneesta puhdistuksesta, muotoilusta ja obturaatiosta, hyvin tiivis koronaalinen restauraatio on edelleen kriittinen tekijä tapauksen kokonaisvaltaisen onnistumisen kannalta pitkällä aikavälillä. Tämä johtuu siitä, että endodonttisella hoidolla voidaan tehokkaasti poistaa mikrobeja juurikanavatilasta hoitohetkellä, mutta tämän tilan uudelleenkontaminaation ehkäiseminen on mahdollista vain, jos käytössä on hyvin tiivis koronaalinen restauraatio. Jos optimaalinen koronaalinen tiivistys puuttuu, mikä johtaa mikrovuotoon, uudelleenkontaminaation epäonnistuminen ilmenee ennemminkin endodonttisena epäonnistumisena kuin restauraation epäonnistumisena.
Näin ollen endodonttisen hoidon onnistuminen on riippuvainen juurikanavahoidon laadusta lyhyellä aikavälillä ja sitä seuraavan koronaalisen restauraation laadusta ajan myötä. Kyllä, minimaalisesti invasiivisilla valmisteluilla, huuhtelulla, desinfektiolla, restauraatiolla ja asianmukaisella okkluusiolla on merkitystä koko hoidon ajan; yleisesti ottaen mikrobien hallinta hoidon aikana ja sen jälkeen on kuitenkin edelleen endodonttisesti hoidettujen hampaiden pitkän aikavälin menestyksen tärkein lähde.
Siltä osin kuin on kyse siitä, kuinka kauan endodonttisesti hoidettu hammas voi kestää, voimme väittää, että juurikanavalla hoidettu hammas voi mahdollisesti kestää koko eliniän, edellyttäen, että se dekontaminoidaan riittävästi hoidon aikana ja pysyy puhtaana asianmukaisen koronaalisen restauraation ja apikaalisen tiivisteen ansiosta. Näin ollen laadukkaan restauraation noudattaminen ja apikaalisen/marginaalisen eheyden säilyttävät obturaatio-/korjausmateriaalit ovat avaintekijöitä pitkäaikaisen onnistumisen varmistamiseksi.
Meidän on myös otettava huomioon endodontian tavoite alana. Perinteisesti endodontian päätavoitteeksi on määritelty pulpan ja periapikaalisten sairauksien ehkäisy ja hoito hampaan pelastamiseksi. Vaikka endodonttisten toimenpiteiden laatu ja tehokkuus ovat parantuneet erinomaisesti, emme ole keskittyneet riittävästi pulpalisairauksien ehkäisyyn. Ennaltaehkäisy on selvästi paras tapa parantaa kansanterveyttä, ja sen pitäisi olla ensisijainen tavoite yhdessä parempien hoitojen kanssa. Kehotan kollegoitani sekä endodontia- että restaurointialalla keskittymään sellaisten restaurointiratkaisujen kehittämiseen, jotka ovat pulpalle mahdollisimman vähän invasiivisia ja jotka voivat auttaa säilyttämään pulpan elinvoimaisuuden. Menestymme ammattikuntana, kun pyrimme säilyttämään kehon luonnolliset biologiset ominaisuudet aina kun se on mahdollista.
Tohtori Bahcall
Määritelmän mukaan menestys on tavoitteen tai tarkoituksen saavuttamista. Kliiniseen endodonttiseen hoitoon sovellettuna onnistumisesta on keskusteltu jo yli 50 vuoden ajan. Tänä aikana endodonttisen hoidon onnistumisen kliininen arviointi on perustunut luukudoksen röntgenkuvaukselliseen paranemiseen ja/tai haitallisten merkkien ja oireiden, kuten spontaanin kivun, lämpötilaherkkyyden, pureskelun, tunnustelun ja/tai lyömisen, poistumiseen. Muita kliinisiä merkkejä onnistuneesta endodonttisesta hoitotuloksesta ovat poskionteloiden ja/tai endodonttista alkuperää olevien parodontaalitaskujen poistuminen. Monet 1960-luvulla julkaistut klassiset endodonttisen hoidon onnistumista koskevat tutkimukset osoittavat, että onnistumisen standardi on alhaisempi kuin mitä uudemmassa kirjallisuudessa esitetään tiukempien määritelmien vuoksi. Jos otetaan huomioon kliinisen ja akateemisen tietämyksen puute endodontiassa, on helppo ymmärtää, miksi tänä aikana raportoidut löydökset osoittivat alhaisempaa hoitomenestystä.
Viimeisten 20 vuoden aikana endodontiatutkimuksissa on raportoitu korkeista onnistumisprosenteista hoitotuloksissa sekä perinteisten että kirurgisten endodonttisten hoitojen osalta. Perustana tälle lisääntyneelle hoitomenestykselle ovat hoitotekniikoiden ja -materiaalien kehittyminen näyttöön perustuvan käytännön avulla, kartiokeilatietokonetomografian (cone-beam computed tomography, CBCT) käyttö, kliinisen menestyksen ymmärtäminen implantologian kirjallisuuden avulla, asianmukainen tapausdiagnostiikka, vaiheittainen hoito sekä endodonttisen ja restauraatiohoidon korrelaatio.
Näyttöön perustuvaan endodonttiseen hoitoon perustuva hoitotapahtuma on menestyksekkäiden konventionaalisten ja kirurgisten endodontiahoitojen hoitotulosten kliininen perusta. Kuten kaikissa terveydenhuollon ammateissa, tieteen ja teknologian kehitys parantaa jatkuvasti hoitotuloksia. Kirjallisuuden mukaan endodontiatiedon, kliinisten tekniikoiden ja materiaalien kehittyminen on ollut yhteydessä parempiin hoitotuloksiin.
CBCT:n käyttö endodontiassa on tehnyt endodonttiselle radiologialle saman, minkä mikroskooppi ja endoskooppi tekivät kliinisen endodontian visualisoinnin edistämiseksi. CBCT antaa kliinikolle kolmiulotteisemman röntgenkuvan siitä, mikä oli aiemmin rajoitettu kaksiulotteinen arvio perinteisestä periapikaalisesta tai purentaelementtiröntgenkuvasta saadusta endodontiasta. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että CBCT:n käyttö oli tehokkaampaa periapikaalisten vaurioiden havaitsemisessa kuin perinteiset periapikaaliset röntgenkuvat. Tämä tieto voi parantaa etiologian tunnistamista ja mahdollistaa kohdennetumman endodonttisen hoidon, mikä johtaa parempiin hoitotuloksiin.
Suurimmassa osassa implanttikirjallisuutta käytetään eloonjäämistä ainoana ”onnistumisen” kriteerinä. Kun tätä sovelletaan endodonttiseen onnistumiseen, se tekee kirjallisuudessa mainitusta kriteeristä automaattisesti vähemmän tiukan ja parantaa siten endodonttisen hoidon tuloksia.
Muut tekijät, jotka ovat lisänneet endodonttisen hoidon onnistumista, ovat asianmukainen tapausdiagnostiikka, vaiheittainen hoito sekä endodonttisen ja restauraatiohoidon korrelaatio. Endodonttinen diagnoosi on onnistuneiden hoitotulosten saavuttamisen lähtökohta. On myös tärkeää ymmärtää, että merkittävä tekijä endodonttisen hoidon epäonnistumisessa on mikrobiperäisen infektion pysyvyys juurikanavajärjestelmässä ja/tai periradikulaarisella alueella. Lisäksi sen ymmärtäminen, että pulpiitti on tulehdus eikä infektio, on yhtä tärkeää. Kummassakin tapauksessa asianmukaisten diagnostisten tietojen avulla kliinikko voi parantaa hoidon onnistumista valitsemalla oikean endodonttisen hoidon armamentariumin ja tekniikan, jotta saavutetaan paremmin perusteellinen kemomekaaninen kanavanpuhdistus yhdessä asianmukaisen obturaation kanssa.
Endodonttisen vaiheen hoito voi koostua ja edetä alustavasta juurikanavahoidosta juurikanavan uudelleenkäsittelyyn ja/tai apikaaliseen kirurgiaan. Esimerkkinä voidaan mainita tapaus, jossa potilaalla oli nekroottinen pulpa ja preoperatiivinen periapikaalinen harvennus. Tavanomaisen endodonttisen hoidon jälkeen potilas palasi 6 kuukauden ja 1 vuoden kuluttua uusintakäynneille, mutta radiologinen vaurio ei ollut muuttunut. Sen sijaan, että potilaan hammaslääkärit olisivat pitäneet tätä hoidon epäonnistumisena, he suorittivat endodontiakirurgisen leikkauksen vaurion poistamiseksi. Leesio oli täysin parantunut 6 kuukauden kuluttua leikkauksesta tehdyssä uusintakäynnissä. Kyseessä oli siis onnistunut lopputulos.
Endodonttisen hoidon ja restauroivan hammaslääketieteen välinen yhteys on ensiarvoisen tärkeää endodonttisen hoidon onnistumisen kannalta. Koronaalinen vuoto on dokumentoitu endodonttisen hoidon epäonnistumisen syyksi. Kirjallisuudessa on kuitenkin myös raportoitu, että endodonttisesti hoidettu hammas, jota ei ole restauroitu juurikanavahoidon jälkeen, joutuu neljä kertaa todennäköisemmin poistoon kuin restauroitu hammas.
Endodonttisen hoidon tulokset paranevat edelleen kirjallisuuden aiempiin raportteihin verrattuna. Uuden teknologian, materiaalien ja hoitomuotojen kehittymisen myötä kliinikot pystyvät paremmin puhdistamaan ja obturoimaan kanavat sekä tarjoamaan parempia korjausmateriaaleja koronaalivuodon vähentämiseksi, mikä parantaa endodonttisen hoidon onnistumisprosenttia.
Tohtori Koch
Mitä on endodonttinen onnistuminen? Tämä on sen ydin, mitä me endodontia-asiantuntijoina teemme, ja siihen voidaan vastata monin eri tavoin. Uskon kuitenkin, että endodonttinen menestys tarkoittaa luonnollisen hampaiston säilyttämistä. Tämä on minulle jokseenkin henkilökohtainen asia, sillä työskentelin 14 vuotta protetiikan parissa ennen endodontiakoulutustani. Endodontiassa ei ole kyse röntgenkuvasta tai kuvasta; radiodontia ei saisi sanella käytäntöjämme. Haluamme toki kaikki, että tapauksemme näyttävät ”hyvältä”, mutta tärkeämpää on potilaan kokemus ja hampaan pitkäaikainen säilyminen. Tyydyttävällä röntgenlöydöksellä ei ole merkitystä, jos menetämme hampaan muutaman vuoden kuluttua juurimurtuman vuoksi. Olen nähnyt tämän niin usein urani aikana, kun endodonttisesti hoidettuja hampaita on sytytetty juuren koronaalisesta kolmanneksesta obturaatiotekniikoita varten. Tämä hampaan heikkeneminen, joka johtuu liiallisesta dentiinin poistosta, tulee ongelmalliseksi erityisesti, jos hampaaseen asetetaan pylväs tai jos hampaaseen kohdistuu suuria okklusaalivoimia.
Meidän on ajateltava, että endodonttinen menestys liittyy ”endoproteettiseen jatkumoon”, jossa endodontia ja protetiikka ovat läheisessä yhteydessä toisiinsa. Nämä eivät ole erillisiä kokonaisuuksia; hammaslääkäri, joka asettaa pylvästä hampaaseen, on samassa tilassa kuin henkilö, joka suoritti juurihoidon. Paras mahdollinen pylväspora on mielestäni viimeisenä käytetty pyörivä viila. Siksi olen innoissani uusien endodontiainstrumenttien saatavuudesta, jotka ainutlaatuisen rakenteensa ansiosta pystyvät puhdistamaan juurikanavatilan kolmiulotteisesti ja poistamaan samalla mahdollisimman vähän hampaan rakennetta. Kun näitä instrumentteja käytetään yhdessä biokeraamisen täyttötekniikan kanssa, kyseessä on aidosti biologinen lähestymistapa endodonttiseen hoitoon. Vielä tärkeämpää on, että tämä yhdistelmä yksinkertaisessa lähestymistavassaan antaa meille mahdollisuuden ylläpitää ja pelastaa hampaita paljon ennustettavammalla tavalla kuin aiemmin endodontiassa on nähty.
Vuonna 1975, kun olin hammaslääketieteen opiskelija Pennsylvanian yliopistossa Philadelphiassa, tein potilaalle kolme juurihoitoa (kaikki yhdellä käynnillä). Kuinka hyvin ne onnistuivat? Hän säilytti nämä hampaat kuolemaansa asti 35 vuotta myöhemmin. Hyvin toteutettu endodontia voi taatusti kestää koko elämän. Tärkeintä on, ettei hammasta tuhota juurihoitoa tehtäessä. Onneksi meillä on nyt mahdollisuus säilyttää hampaat ennustettavasti innovatiivisten instrumenttien ja biokeraamisen täyttötekniikan avulla. Tämä yhdistelmä tulee olemaan käänteentekevä.
Huolehditaanko hampaasta sen poistamisen ja kiinnityksen sijasta? Sitä minä kutsun endodontiamenestykseksi.
Allen Ali Nasseh, DDS, MMSc
Presidentti, RealWorldEndo™
Wilmington, Delaware
Kliininen opettaja
Korjaushammaslääketieteen ja biomateriaalitieteiden osasto
Harvardin yliopiston hammaslääketieteellinen korkeakoulu
Boston, Massachusetts
yksityispraktiikka
Boston, Massachusetts
James Bahcall, DMD, MS
Kliininen apulaisprofessori
Endodontian osasto
Illinois-Chicagon yliopiston hammaslääketieteellinen korkeakoulu
Chicago, Illinois
Diplomaatti
American Board of Endodontics
Anne L. Koch, DMD
apulaisprofessori
Endodontian osasto
Pennsylvanian yliopiston hammaslääketieteen laitos
Philadelphia, Pennsylvania
Senior Fellow
Penn Medicine
Philadelphia, Pennsylvania
