Tässä katsauksessa katsoimme, että konservatiivisiin toimenpiteisiin kuuluvat muun muassa ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet, fysioterapia ja kodeiinia sisältävä parasetamoli. Amitriptyliini on parhaiten tuettu vaihtoehto kroonisen päivittäisen päänsäryn hoitoon niille potilaille, joita ei ole hoidettu konservatiivisilla toimenpiteillä (suosituksen voimakkuus : A, perustuu satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten meta-analyysiin ).1
Potilaille, jotka käyttävät liikaa oireenmukaista päänsärkylääkitystä, lääkityksen vieroitus on tehokasta (suosituksen voimakkuus : B,perustuu kohortti- ja tapaus-verrokkitutkimusten systemaattiseen katsaukseen).2 Lisähoitoja ovat muut trisykliset masennuslääkkeet (TCA-lääkkeet), selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI-lääkkeet) ja migreenin profylaktiset hoidot (SOR: B).3
Todisteiden yhteenveto
Krooninen päivittäinen päänsärky on heterogeeninen primaarinen päänsärkyhäiriö, joka määritellään usein siten, että päänsäryn kesto on yli 4 tuntia ja päänsäryn esiintymistiheys yli 15 kertaa kuukaudessa; sitä esiintyy alle 5 %:lla USA:n väestöstä. Kroonisen päivittäisen päänsäryn määritelmään sisältyy neljä päänsäryn alatyyppiä: krooninen (muuntunut) migreeni, krooninen jännitystyyppinen päänsärky, uusi päivittäinen jatkuva päänsärky ja hemicrania continua. Jokaiseen alatyyppiin voi liittyä lääkkeiden liikakäyttöä.4
Kroonista päivittäistä päänsärkyä on haastavaa luokitella ja vaikea hallita, ja hoitoa ohjaava tieteellinen näyttö on vähäistä. Tästä huolimatta muutamat tutkimukset tarjoavat joitakin toivoa herättäviä vaihtoehtoja niille potilaille, joiden konservatiiviset toimenpiteet ovat epäonnistuneet (taulukko).
Vuonna 2001 tehdyssä meta-analyysissä tarkasteltiin 38 RCT-tutkimusta masennuslääkkeistä kroonisen päänsäryn ennaltaehkäisynä. Yhdeksäntoista tutkimuksessa tutkittiin TCA-lääkkeitä, 18:ssa serotoniinin salpaajia ja seitsemässä keskityttiin SSRI-lääkkeisiin. Masennuslääkkeitä käyttäneet potilaat raportoivat kaksi kertaa todennäköisemmin päänsäryn paranemisesta (rate ratio = 2,0; 95 %:n luottamusväli , 1,6-2,4), ja parannuksen keskimääräistä määrää pidettiin suurena (standard mean difference = 0,94; 95 %:n luottamusväli , 0,65-1,2). Serotoniinisalpaajat, joista useimmat eivät ole saatavilla tai yleisesti käytössä Yhdysvalloissa, ja TCA-lääkkeet olivat kaikki tehokkaita päänsärkytaakan vähentämisessä, kun taas SSRI-lääkkeiden tulokset eivät olleet yhtä selviä. Amitriptyliinin annokset vaihtelivat 10-150 mg:sta vuorokaudessa; useimmissa tutkimuksissa käytettiin 60-100 mg:aa vuorokaudessa.1
Lääkkeiden vieroitushoito on hoitostrategia krooniseen päivittäiseen päänsärkyyn, joka liittyy päänsäryn paradoksaaliseen induktioon, joka aiheutuu siitä, että käytetään usein ja pitkäaikaisesti lääkkeitä, jotka helpottavat päänsäryn tunnetta välittömästi, kuten aspiriinia, tulehduskipulääkkeitä (NSAID-lääkkeitä), parasetamolia, kofeiinia, kodeiinia, ergotamiinia ja sumatriptaania. Retrospektiivisessä tutkimuksessa seurattiin 101:tä miestä ja naista, joille tehtiin hallittu avohoitonaikainen vieroitus ylikäytetyistä lääkkeistään. Päänsärkypäiväkirjat, joita pidettiin 1-3 kuukauden ajan, osoittivat, että 56 prosentilla potilaista päänsärkypäivien määrä väheni vähintään 50 prosentilla ylikäytettyjen lääkkeiden poistamisen jälkeen. Kaksikymmentäkaksi potilasta, jotka eivät onnistuneet vieroituksessa ja joiden päänsärky jatkui, saivat amitriptyliinihoitoa. Tämän jälkeen kymmenellä näistä potilaista päänsäryn esiintymistiheys väheni 50 %.5
Lääkkeiden aiheuttaman päänsäryn hoitokeinoja koskevassa järjestelmällisessä katsauksessa tarkasteltiin 18 tutkimusta vuosilta 1966-1998. Vaikka useimmat olivat kontrolloimattomia pieniä tutkimuksia, kirjoittajat suosittelevat kaikkien oireenmukaisten päänsärkylääkkeiden lääketieteellisesti valvottua lopettamista. Pitkän aikavälin tulosvertailuja vieroitusstrategioiden välillä ei ole saatavilla.2
Muihin hoitomuotoihin kroonisen päivittäisen päänsäryn hoidossa kuuluu luurankolihasrelaksantti tisanidiini (Zanaflex), jota tutkittiin teollisuuden sponsoroimassa, kaksoissokkoutetussa, lumekontrolloidussa tutkimuksessa, johon osallistui 92 potilasta. Lääkettä käytettiin ennaltaehkäisevänä lääkkeenä, joka annosteltiin 8 mg:n annokseen 3 kertaa päivässä. Päänsäryn kokonaisindeksi (päänsäryn voimakkuuden, esiintymistiheyden ja keston mittaaminen) väheni merkittävästi. Päänsärkyindeksi laski tisanidiiniryhmässä 2,6:sta 1,2:een ja lumelääkeryhmässä 2,6:sta 2,1:een (P =,0025). Päänsäryn esiintymistiheyden ja päänsäryn voimakkuuden väheneminen ei ollut yhtä dramaattista mutta silti merkittävää. Tämä tutkimus kesti vain 12 viikkoa, joten pidempiaikaisia tuloksia ei ole saatavilla.6.
Stressinhallintaa, akupunktiota, botuliinitoksiinia, käyttäytymisterapiaa, mukaan lukien rentoutusterapia, biofeedbackia ja jopa Internet-pohjaista itseapua on tutkittu, mutta useimmilla näistä hoidoista ei ole merkittävää näyttöön perustuvaa tukea.
TAULUKKO
Kroonisen päivittäisen päänsäryn hoitovaihtoehdot
| Hoitovaihtoehto | Tutkimusasetelma, tutkimusten lkm | Kokonaislukumäärä. Enrolled | Outcome | |
|---|---|---|---|---|
| Amitriptyliini | Kaksoissokkotutkimus, 7 | 257 | ↓ päänsäryn voimakkuudessa, tiheydessä ja/tai kestossa | |
| Fluoksetiini | Kaksoissokkoutus, 2 | 92 | päänsärystä vapaissa päivissä, mielialan paranemisessa;↓ päänsäryn voimakkuudessa | |
| Gabapentiini | Kaksoissokkoutus, 1 | 26 | ↓ päänsäryn esiintymistiheydessä | |
| Botulinumtoksiini A | Kaksoissokk, 1 | 16 | ↓ päänsäryn voimakkuudessa, esiintymistiheydessä ja kestossa | |
| Tisanidiini | Kaksoissokkoutus, 1 | 45 | ↓ päänsäryn voimakkuudessa, esiintymistiheydessä ja päivittäisessä kipulääkkeiden käytössä | |
| Sumatriptaani | Kaksoissokko,1 | 42 | Ei tilastollisesti merkitsevää muutosta päänsäryn voimakkuudessa | |
| Valproaatti | avoin, 5 | 191 | Vaihtelevia tuloksia | |
| Sovitettu lähteestä: Redillas ja Solomon 2000.3 | ||||
Suositukset muilta
Kirjallisuushaussamme ja katsauksessamme tärkeimpiin oppikirjoihin emme löytäneet muodollisesti järjestettyjä ohjeita tai suosituksia kroonisen päivittäisen päänsäryn hoidosta.
Edellinen anamneesi ja mahdollisten liitännäissairauksien arviointi on ratkaisevaa
Pouran Yousefi, MD
Baylor College of Medicine, Houston, Tex
Edellisen anamneesin hankkiminen ja mahdollisten liitännäissairauksien, kuten psykiatristen häiriötilojen, unettomuuden ja olemassaolevien stressitekijöiden arviointi on ratkaisevaa kroonisen arkipäivänpäänsäryn diagnoosin tekemisessä ja hoidon valinnassa. Päänsärkypäiväkirja antaa lääkäreille hyödyllistä tietoa, kuten päänsäryn kestosta ja tiheydestä, mahdollisista laukaisevista tekijöistä sekä käytettyjen kipulääkkeiden luokasta ja määrästä. Potilaat, joilla on enemmän kuin kaksi migreenikohtausta viikossa, ovat sopivia ehdokkaita ennaltaehkäisevään hoitoon.
Potilaiden, jotka käyttävät päänsärkylääkkeitä yli kaksi kertaa viikossa, kohdalla on otettava huomioon kipulääkkeiden liikakäytön mahdollisuus. Ennaltaehkäisevät päänsärkylääkkeet eivät toimi, jos kipulääkkeitä käytetään liikaa. Kun diagnoosi on tehty, potilaan kanssa on keskusteltava vieroitushoidosta.
Kroonista migreeniä sairastavana potilaana olen kokenut venyttelyharjoittelun, stressinhallinnan ja ruokavaliomuutokset erittäin hyödyllisiksi. Yleisimpiä vältettäviä ruoka-aineita ovat kofeiini, suklaa, alkoholi, kypsytetty tai suolattu liha, banaanit ja elintarvikkeet, jotka sisältävät mononatriumglutamaattia tai tyramiinia.3