Alai

Yleiskatsaus

CE credits: 1

Oppimistavoitteet: CE-kandidaatit osaavat tämän artikkelin lukemisen jälkeen:

1. Keskustella tutkimuksista, jotka viittaavat siihen, että joillakin terveydenhuollon tarjoajilla on implisiittisiä ennakkoluuloja eri potilasryhmiä kohtaan.
2. Keskustella siitä, miten tietyt lääkäreiden ja potilaiden yhdistelmät johtavat huonompiin vuorovaikutussuhteisiin.
3. Kuvailla mahdollisia interventioita, joilla voidaan parantaa potilaan ja lääkärin välistä vuorovaikutusta.

Lisätietoa CE-pisteiden ansaitsemisesta tästä artikkelista saat osoitteesta www.apa.org/ed/ce/resources/ce-corner.aspx.

Aversiivisen rasismin teoria, joka esitettiin ensimmäisen kerran 1970-luvulla, käsittää joitakin sosiaalipsykologian laajimmin tutkittuja ajatuksia. Teorian kehittäjien Samuel L. Gaertnerin, PhD, Delawaren yliopistosta, ja John F. Dovidion, PhD, Yalen yliopistosta, mukaan ihmisillä voi olla negatiivisia tiedostamattomia tai automaattisia tunteita ja uskomuksia toisista, jotka voivat poiketa heidän tietoisista asenteistaan, ilmiö tunnetaan nimellä implisiittinen ennakkoasenne. Kun henkilön eksplisiittisten ja implisiittisten asenteiden välillä on ristiriita – esimerkiksi kun ihmiset sanovat, etteivät ole ennakkoluuloisia, mutta antavat hienovaraisia signaaleja siitä, että he ovat ennakkoluuloisia – vastaanottaja voi jäädä ahdistuneeksi ja hämmentyneeksi.

Laboratoriotutkimuksissa on jo pitkään testattu näitä ajatuksia muun muassa työhönottopäätösten ja oikeudellisten päätösten yhteydessä.

Vuonna 2003 käsitteet saivat empiirisen sysäyksen ”Unequal Treatment” (epätasa-arvoinen kohtelu) -raportista, jonka laati Institute of Medicine (IoM) -paneeli, joka koostui käyttäytymistieteilijöistä, lääkäreistä, kansanterveysasiantuntijoista ja muista terveydenhuollon ammattilaisista. Raportissa todettiin, että vaikka hoitoon pääsyn esteet, kuten vakuutus ja perheen tulot, otettiin huomioon, rodulliset ja etniset vähemmistöt saivat huonompaa terveydenhoitoa kuin ei-vähemmistöt, ja että sekä eksplisiittisellä että implisiittisellä ennakkoluulolla oli potentiaalisia rooleja.

”Raportti todella avasi paljon ovia hoidon ennakkoluuloja koskevalle lisätutkimukselle”, IoM:n asiantuntijapaneelissa mukana ollut Dovidio sanoo.

Psykologit ja muut tutkivat nyt IoM:n tulosten pohjalta, miten erityiset tekijät, kuten lääkäreiden holhoava kielenkäyttö ja potilaiden aiemmat kokemukset syrjinnästä, vaikuttavat potilaiden käsityksiin palveluntarjoajista ja hoidosta. Tutkimuksissa aletaan myös tarkastella, miten implisiittiset ennakkoluulot vaikuttavat lääkärin ja potilaan välisten suhteiden dynamiikkaan ja myöhempään hoitoon tiettyjä sairauksia, kuten syöpää ja diabetesta, sairastaville potilaille.

Tutkijoiden mukaan tämän aiheen käsittely voi olla vaikeaa, koska lääketieteen ammattilaisten saaminen osallistumaan näihin tutkimuksiin on tosielämän haasteiden vuoksi. Toinen ongelma on se, että tärkein implisiittisen ennakkoluulon arvioinnissa käytetty mittari, implisiittinen assosiaatiotesti (Implicit Association Test, IAT), on joutunut viime vuosina hyökkäyksen kohteeksi muun muassa siksi, että testin luotettavuus on ollut heikko ja että korkeammat IAT-pisteet eivät välttämättä ennusta ennakkoluuloista käyttäytymistä.

Vaikka tämä erimielisyys on vielä ratkaisematta, tutkijat ovat alkaneet käyttää muita mittareita ja tekniikoita implisiittisen ennakkoluulon arvioimiseksi sekä uusia menetelmiä potilaiden asenteiden ja tulosten seuraamiseksi. Ja vaikka IAT:n ennustusvoima voi olla suhteellisen pieni, kokonaisuutena pienilläkin vaikutuksilla voi olla suuria seurauksia vähemmistöpotilaille (ks. Journal of Personality and Social Psychology, Vol. 108, No. 4, 2015).

Implisiittistä ennakkoluuloa kutsutaan implisiittiseksi syystä – sitä ei ole helppo vangita tai korjata, sanoo tohtori Michelle van Ryn, Oregon Health & Science Universityn (OHSU) lahjoitettu professori. Se on kuitenkin syvällisemmän tarkastelun arvoinen, koska sillä on vaikutuksia potilaiden hoitoon sekä henkilökohtaisella että terveydenhuollon tasolla, hän sanoo.

”Implisiittinen ennakkoluuloisuus luo eriarvoisuutta monien vaikeasti mitattavien polkujen kautta, ja sen seurauksena ihmisillä on taipumus aliarvioida sen vaikutusta”, van Ryn sanoo. ”Tämänkaltainen tutkimus on välttämätöntä, jotta terveydenhuollon tasa-arvoa voidaan todella edistää.”

Miten ennakkoluulot ilmenevät

Yksi ensimmäisistä psykologeista, joka on soveltanut vastenmielistä rasismia ja implisiittistä ennakkoluuloa käsitteleviä teorioita todellisessa lääketieteellisessä toimintaympäristössä, on sosiaalipsykologi Louis A. Penner, tohtori (PhD), vanhempi tutkijatohtori, joka työskentelee Waynen osavaltionyliopiston Karmanosin syövän tutkimuslaitoksessa. Yhdessä Dovidion, Gaertnerin ja muiden kanssa hän kysyi potilailta ja lääkäreiltä ennen lääkärikäyntiä heidän rotuun liittyvistä asenteistaan ja mittasi lääkäreiden implisiittisiä ennakkoluuloja. Tutkijat myös videonauhoittivat potilaita ja lääkäreitä vastaanoton aikana ja pyysivät heitä täyttämään kyselylomakkeet sen jälkeen.

Työryhmä havaitsi, että mustat potilaat tunsivat kielteisimmin lääkäreitä kohtaan, joiden eksplisiittinen ennakkoluuloisuus oli vähäistä mutta implisiittinen ennakkoluuloisuus korkeaa, mikä osoittaa implisiittisen ennakkoluulon teorian paikkansapitävyyden todellisessa lääketieteellisessä kanssakäymisessä, Penner sanoo (Journal of Experimental Social Psychology, Vol. 46, No. 2, 2010).

Tutkijat tutkivat myös tapoja, joilla palveluntarjoajat voivat tahattomasti osoittaa tällaista ennakkoluuloa, muun muassa kielen avulla. Social Science & Medicine -lehdessä (Vol. 87, 2013) julkaistussa tutkimuksessa Virginia Commonwealth Universityn tohtori Nao Hagiwara ja hänen kollegansa havaitsivat, että lääkärit, joilla oli korkeammat implisiittisten ennakkoluulojen pistemäärät, valtasivat suuremman osan potilaan ja lääkärin välisestä puheajasta tapaamisten aikana kuin lääkärit, joilla oli matalammat pistemäärät. Nämä havainnot ovat yhdenmukaisia Johns Hopkinsin yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa työskentelevän lääketieteen tohtori Lisa A. Cooperin ja hänen kollegoidensa tutkimuksen kanssa. He havaitsivat, että lääkärit, joiden implisiittiset ennakkoluulot olivat korkeat, hallitsivat todennäköisemmin keskusteluja mustaihoisten potilaiden kanssa kuin lääkärit, joiden implisiittiset ennakkoluulot olivat alhaisemmat, ja että mustaihoiset potilaat luottivat lääkäreihin vähemmän, eivät luottaneet heihin yhtä paljon kuin heihin eivätkä arvioineet hoidon laatua huonommaksi (American Journal of Public Health, Vol. 102, No. 5, 2012).

Hagiwara on havainnut, että myös lääkärien käyttämät yksittäiset sanat voivat viestiä implisiittisestä ennakkoluulosta. Hän tutki lääkäreiden taipumusta käyttää monikon ensimmäisen persoonan pronomineja, kuten ”me”, ”meidän” tai ”meitä”, vuorovaikutuksessa mustien potilaiden kanssa. Vallan dynamiikkaan ja sosiaaliseen dominointiin liittyvien sosiaalipsykologisten teorioiden mukaan valtaapitävät ihmiset käyttävät tällaista sanamuotoa säilyttääkseen vallan muihin, joilla on vähemmän valtaa. Näiden teorioiden mukaisesti hän havaitsi, että lääkärit, joiden implisiittiset ennakkoluulot olivat korkeammat, puhuivat enemmän näitä sanoja kuin kollegat, joiden implisiittiset ennakkoluulot olivat matalammat, ja käyttivät esimerkiksi sanoja ”Me otamme lääkkeemme, eikö niin?”. (Health Communication, Vol. 32, No. 4, 2017).

Spesifiset sairaudet ja populaatiot

Toinen tutkimuslinja tutkii lääkäreiden ja potilaiden asenteita tiettyjä sairauksia sairastavien potilaiden keskuudessa. Tämä työ valottaa enemmän sitä roolia, joka potilailla voi olla huonossa kommunikaatiossa ja ihmissuhteiden tuloksissa, ja pyrkii lopulta osoittamaan, vaikuttaako huono kommunikaatio terveydenhuollon tuloksiin.

Tutkimuksessaan mustista syöpäpotilaista ja heidän lääkäreistään Penner, Dovidio ja kollegat havaitsivat, että kaiken kaikkiaan palveluntarjoajat, joilla oli korkeat implisiittiset ennakkoluulot, olivat vähemmän tukevia potilaitaan kohtaan ja viettivät vähemmän aikaa potilaittensa parissa kuin palveluntarjoajat, joilla oli matalat implisiittiset ennakkoluulot. Mustat potilaat havaitsivat nämä asenteet: He pitivät lääkäreitä, joilla oli paljon implisiittisiä ennakkoluuloja, vähemmän potilaskeskeisinä kuin lääkäreitä, joilla oli vähän tällaisia ennakkoluuloja. Potilailla oli myös enemmän vaikeuksia muistaa, mitä lääkärit kertoivat heille, heillä oli vähemmän luottamusta hoitosuunnitelmiinsa ja he ajattelivat, että suositeltujen hoitojen noudattaminen olisi vaikeampaa (Journal of Clinical Oncology, Vol. 34, No. 24, 2016).

Toisessa tutkimuksessa Penner kollegoineen tarkasteli tarkemmin sitä, miten aiempi syrjintä voi vaikuttaa mustien syöpäpotilaiden käsityksiin hoidosta ja heidän reaktioihinsa siihen. Potilaat, jotka ilmoittivat paljon aiempaa syrjintää ja yleistä epäluuloa terveydenhuoltoa kohtaan, puhuivat enemmän istuntojen aikana, osoittivat vähemmän positiivisia tunteita ja arvioivat lääkäreitä kielteisemmin kuin ne, jotka ilmoittivat vähemmän aiempaa syrjintää ja vähemmän epäluuloa (Social Science & Medicine, Vol. 191, 2017).

”Yksilöllisesti ja yhdessä sekä ei-mustien lääkäreiden että heidän mustien potilaidensa rotuun liittyvät asenteet vaikuttavat negatiivisesti siihen, mitä heidän lääketieteellisessä vuorovaikutuksessaan tapahtuu ja mitä tuloksia siitä seuraa”, Penner sanoo.

Hagiwara keskittyy puolestaan mustiin tyypin 2 diabetesta sairastaviin mustiin potilaisiin osana nelivuotista tutkimusta, jota rahoittaa kansallinen diabeteksen ja ruoansulatuskanavan ja munuaistautien tutkimuslaitos National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases -instituutin rahoittamana (BMJ Open, Vol. 8, e022623, 2018). Hän ja kollegat arvioivat lääkäreiden viestintäkäyttäytymisen roolia suhteessa potilaiden luottamukseen ja tyytyväisyyteen palveluntarjoajiinsa ja katsovat sitten, miten nämä vuorovaikutussuhteet liittyvät terveystuloksiin.

Kyselyjen ja potilaan ja lääkärin vuorovaikutuksen videotallenteiden käytön lisäksi tutkimusryhmä pyrkii saamaan aiempia tutkimuksia syvällisemmän ymmärryksen potilaiden reaktioista. Tämä tehdään ensin siten, että potilaat katsovat videoita keskeytyksettä, kun tutkimusryhmä kerää heidän fysiologisia reaktioitaan, kuten sykettä, ihon sähkönjohtavuutta ja silmien katsetta. Sitten potilaat katsovat videon toisen kerran, pysäyttävät videot aina, kun he reagoivat niihin myönteisesti tai kielteisesti, ja selittävät miksi. Ryhmä pysäyttää videot myös paikoissa, joissa he tallensivat potilaiden fysiologisia reaktioita, ja esittää potilaille lisäkysymyksiä mahdollisten tiedostamattomien reaktioiden selvittämiseksi. Kuusi kuukautta myöhemmin tutkimusryhmä tutkii, miten nämä havainnot vaikuttavat terveyskäyttäytymiseen ja hoitotuloksiin tutkimalla potilaiden laboratorioarvoja, diabeteksen komplikaatioita ja itse raportoitua hoitoon sitoutumista – tämä on ensimmäinen tutkimus, jossa arvioidaan suoraan tällaisia hoitotuloksia.

Keskittymällä intensiivisesti yhteen tautiin ”autamme ymmärtämään implisiittisen ennakkoluulon roolin kliinisissä hoitotuloksissa”, Hagiwara sanoo.

Lääkäriopiskelijat ja muut

Vaikka useimmat implisiittisiä ennakkoluuloja koskevat tutkimukset terveydenhuollon hoidossa on tehty mustilla potilailla ja ei-mustilla palveluntarjoajilla, muut tutkijat tutkivat implisiittisiä ennakkoluuloja suhteessa muihin etnisiin ryhmiin, liikalihavuuteen sairastuneisiin henkilöihin, seksuaali- ja sukupuolivähemmistöihin, mielenterveys- ja päihdehäiriöihin sairastuneisiin henkilöihin, iäkkäisiin aikuisiin ja erilaisista terveysongelmista kärsiviin henkilöihin.

Lääketieteellinen korkeakoulu on eräs näyttämö, jossa tätä työtä tehdään parhaillaan. OHSU:n van Ryn, joka on Diversity Science -nimisen translaatiotutkimusyrityksen perustaja ja johtaja Portlandissa, Oregonissa, on päätutkijana pitkäaikaisessa lääketieteen opiskelijoita ja residenssejä koskevassa tutkimuksessa, jossa tutkitaan, voivatko ja miten lääketieteellisen koulun ja residenssikoulutuksen ympäristöt vaikuttaa tulevien lääkäreiden rotuun liittyviin ja muihin ennakkoluuloihin. Viimeisten kahdeksan vuoden ajan hän, Dovidio ja kollegat ovat kartoittaneet 4 732 lääketieteen opiskelijaa, jotka opiskelevat 49:ssä maan 128:sta allopaattisesta lääketieteellisestä tiedekunnasta ja jotka aloittivat lääketieteellisen tiedekunnan vuonna 2010.

Tutkimuksessa, jota rahoitetaan useista lähteistä, muun muassa Kansallisista terveysinstituuteista (National Institutes of Health), opiskelijoilta kysytään säännöllisesti heidän implisiittisiä ja eksplisiittisiä asenteitaan rodullisia vähemmistöjä ja muita vähemmistöryhmiä kohtaan sekä sitä, miten nämä näkemykset saattavat muuttua ajan myötä.

Työryhmä on havainnut useissa tätä aineistoa käyttävissä tutkimuksissa, että opiskelijoiden kertomukset organisaatioilmapiiristä, yhteyksistä vähemmistöihin kuuluviin tiedekuntiin ja potilaisiin sekä tiedekunnan roolimallinnus liittyivät voimakkaammin implisiittisten ja eksplisiittisten ennakkoluulojen muutoksiin kuin heidän kokemuksensa virallisista opetussuunnitelmista tai muodollisesta harjoittelusta (Journal of General Internal Medicine, Vol. 30, No. 12, 2015). Näihin kuuluvat Mayo Clinicin terveyspalvelujen tutkijan Sean Phelanin, PhD, johtamat tutkimukset, joissa tutkitaan lääketieteen opiskelijoiden reaktioita lihaviin ja LGBT-potilaisiin, jotka identifioituvat LGBT:ksi. Alkuperäistä lääketieteen opiskelijoiden kohorttia koskevissa prospektiivisissa tutkimuksissa hän löysi samankaltaisia tuloksia kuin rotuun liittyvissä tutkimuksissa: esimerkiksi se, että opiskelijat, joilla oli alhaisemmat implisiittisten ennakkoluulojen pistemäärät, olivat todennäköisemmin olleet usein tekemisissä LGBT-tiedekunnan, -lääkäreiden, -opiskelijoiden ja -potilaiden kanssa, ja että korkeammat pistemäärät saaneet opiskelijat olivat todennäköisemmin altistuneet tiedekunnalle, joka käyttäytyi syrjivällä tavalla (”Journal of General Internal Medicine”, Vol. 32, nro 11, 2017).

Rotuun liittyen van Rynin ryhmä havaitsi myös, että opiskelijat, jotka tulivat lääketieteelliseen kouluun alhaisemmilla implisiittisten ennakkoluulojen pistemäärillä ja joilla oli paljon myönteisiä kokemuksia eri rotuisten ihmisten kanssa, olivat Dovidion mukaan todennäköisiä, että he hyödynsivät näitä kokemuksiaan lääketieteellisen koulun aikana.

”Se on kuin aaltovaikutus”, hän sanoo. ”He tulevat lääketieteelliseen kouluun myönteisemmillä rotuun liittyvillä asenteilla, joten lääketieteellisen koulun aikana he tuntevat vähemmän rotujen välistä ahdistusta ja ovat myönteisemmin vuorovaikutuksessa potilaiden kanssa. Ja näillä kontaktikokemuksilla lääketieteellisessä tiedekunnassa on lisävaikutus, joka ylittää heidän aikaisemmat kontaktikokemuksensa.”

Miten puuttua asiaan

Kun otetaan huomioon implisiittisen ennakkoluulon tiedostamaton ja emotionaalinen luonne, sitä ei ole helppo voittaa. Tämän vuoksi interventioiden suunnittelu on hankalaa, Dovidio sanoo. Hän, van Ryn ja heidän kollegansa havaitsivat esimerkiksi, että lääketieteellisessä tiedekunnassa järjestettävällä muodollisella monimuotoisuuskoulutuksella on vain vähän tai ei lainkaan vaikutusta opiskelijoiden implisiittisen ennakkoluulon tasoihin ajan mittaan. ”Siitä ei ole haittaa, mutta ei myöskään mitään positiivista”, hän sanoo.

Tällaiset havainnot viittaavat siihen, että on tärkeää käyttää psykologisia menetelmiä psykologisten ongelmien ratkaisemiseksi, Penner lisää. ”Interventioiden tavoitteena ei pitäisi olla lääkäreiden kohtaaminen heidän implisiittisten ennakkoluulojensa kanssa ja niiden muuttaminen”, hän sanoo, ”vaan pikemminkin sen tekeminen vähemmän tärkeäksi heidän vuorovaikutuksessaan.”

Lupaaviin strategioihin kuuluvat strategiat, joilla pyritään saamaan lääkärit näkemään potilas pikemminkin yksilönä kuin stereotyyppisenä ryhmän jäsenenä, auttamaan potilaita sitoutumaan enemmän hoitoonsa ja edistämään potilaiden tunnetta siitä, että he ovat ”samassa tiimissä” lääkärinsä kanssa (Journal of General Internal Medicine, Vol. 28, No. 9, 2013).

Tutkija Jeff Stone, PhD, Arizonan yliopiston psykologian professori, käyttää joitakin näistä ajatuksista työpajoissa, joita hän on kehittänyt lääketieteen opiskelijoille. ”Heille tässä on kyse siitä, miten he voivat parantaa taitojaan lääkärinä tai sairaanhoitajana”, hän sanoo. ”

Työpajassa käytetään esimerkiksi potilaiden yksilöllistämisen strategiaa rohkaisemaan lääketieteen opiskelijoita kyseenalaistamaan potilaan etnistä ryhmää koskevia stereotypioita, kuten käsitystä siitä, että latinalaisamerikkalaiset eivät noudata lääketieteellisiä neuvoja. Sen sijaan lääketieteen opiskelijaa voidaan kehottaa kysymään kaikilta potilailta erityisiä kysymyksiä noudattamisesta, kuten ovatko he lopettaneet kaikki lääkityksensä tai ovatko he varanneet ajan lähetteen saamiseksi. Stone on juuri saanut päätökseen tähän työhön liittyvän tutkimuksen ja tutkii nyt, vastaavatko muutokset implisiittisissä ennakkoluuloissa potilaiden parempaa kohtelua klinikalla.

Toinen lupaava interventio, ennakkoluulojen tottumuksia rikkova interventio, perustuu teoriaan, jonka ovat kehittäneet tohtori Patricia G. Devine ja tohtori William T.L. Cox Wisconsin-Madisonin yliopistosta. Interventio, jonka lähtökohtana on, että ennakkoluulot, olivatpa ne sitten implisiittisiä tai eksplisiittisiä, ovat tapa, joka voidaan voittaa motivaation, tietoisuuden ja ponnistelujen avulla, sisältää kokemuksellisia, opetuksellisia ja koulutuksellisia osia. Arkansasin yliopistossa työskentelevän tohtori Patrick S. Forscherin ja hänen kollegoidensa tutkimuksessa havaittiin, että kontrolliryhmiin verrattuna interventiota saaneet henkilöt tunsivat 14 päivän kuluttua todennäköisemmin huolta ennakkoluulojen kohteista ja leimasivat ennakkoluulot vääriksi, vaikka tämä tietoisuus myöhemmin väheni. Alkuperäisten osallistujien osaotoksessa kaksi vuotta myöhemmin interventiota saaneet kuitenkin vastustivat kontrolliryhmää todennäköisemmin rotustereotypioita tukevaa online-esseetä (Journal of Experimental Social Psychology, Vol. 72, 2017).

Mitä seuraavaksi?

Psykologit, jotka tutkivat implisiittisiä ennakkoluuloja terveydenhuollossa, myöntävät, että opittavaa on vielä paljon. Siihen kuuluu löytää tapoja, joilla potilaan ja lääkärin väliset vuorovaikutussuhteet saattavat johtaa huonompiin terveystuloksiin myöhemmin, ja tehdä tutkimusta muista väestöryhmistä kuin mustista potilaista ja ei-mustista lääkäreistä. Erillisemmällä tasolla siihen kuuluu myös paremman ymmärryksen saavuttaminen siitä, miten tilannetekijät, kuten stressi ja aikarajoitteet, voivat aktivoida ennakkoluuloja ja vaikuttaa hoitopäätöksiin.

Tutkijat myöntävät myös, että yksittäiset interventiot ovat vain yksi tapa vähentää palveluntarjoajien implisiittisiä ennakkoluuloja. Yhtä tärkeitä ovat systeemiset interventiot, jotka ovat van Rynin yrityksen, Diversity Sciencen, tehtävä. Yritys auttaa organisaatioita soveltamaan parhaita implisiittisiä ennakkoluuloja koskevia tutkimustuloksia ja toimenpiteitä osallistavan kulttuurin luomiseksi. Tapoja, joilla he tekevät tämän, ovat muun muassa ilmapiiriarviointien tekeminen näyttöön perustuvien työkalujen ja kyselylomakkeiden avulla, palautteen antaminen johtajille näistä tiedoista ja jatkuvan koulutuksen tarjoaminen kaikille työntekijöille, mukaan lukien tapausesittelyt ja kertauskoulutukset.

Tärkeää on myös tämän työn tekeminen yhdessä muiden tieteenalojen kanssa ja sen tunnustaminen, että ympäristötekijöillä, kuten kulkuyhteyksien saatavuudella ja myrkyllisen ympäristön läheisyydellä, voi olla merkittävä rooli terveyserojen syntymisessä, sanoo Dovidio.

”Kun yhdistetään lääkäreiden implisiittiset ennakkoluulot, maantiede, potilaiden asenteet, potilaan ja lääkärin välinen vuorovaikutus sekä organisatoriset, historialliset ja rakenteelliset tekijät”, hän sanoo, ”saadaan kokonaisvaltainen kuva siitä, mikä voi aiheuttaa terveyseroja, ja erityiset keinot niiden korjaamiseksi”. Hän lisää, että on välttämätöntä ymmärtää, miten nämä prosessit yhdessä aiheuttavat terveyseroja, jotta voidaan puuttua tällaiseen pysyvään ja monimutkaiseen ongelmaan, jolla on hengenvaarallisia seurauksia”.