Alai

Diabeteksen tärkeimmät akuutit komplikaatiot ovat hyperglykeeminen ja hypoglykeeminen hätätila. Hyperglykeemisiin hätätilanteisiin kuuluvat diabeettinen ketoasidoosi, lähinnä tyypin 1 tautia sairastavilla potilailla, ja hyperglykeeminen hyperosmolaarinen oireyhtymä (HHS), lähinnä tyypin 2 tautia sairastavilla potilailla. Hoitamattomina nämä tilat voivat aiheuttaa vakavia seurauksia ja vaativat kiireellistä lääketieteellistä hoitoa.

Diabeettinen ketoasidoosi

Diabeettinen ketoasidoosi (DKA) on diabeteksen hengenvaarallisin akuutti komplikaatio, ja se on usein tyypin 1 diabeteksen ilmenemismuoto. Vakiintunutta tyypin 1 tautia sairastavilla potilailla DKA:ta voi esiintyä päällekkäisten akuuttien infektioiden, kuten influenssan, keuhkokuumeen tai maha-suolikanavan tulehduksen aikana, erityisesti potilailla, jotka eivät noudata sairauspäiväsääntöjä, insuliinipumppua käyttävillä potilailla, kun insuliini-infuusio keskeytetään teknisesti, tai potilailla, jotka eivät noudata sääntöjä. Säännösten noudattamatta jättäminen on yleensä ongelma teini-ikäisillä ja päihteiden väärinkäyttäjillä. Lähes kaikissa tapauksissa DKA on ehkäistävissä hyvin koulutetulla potilaalla, joka noudattaa glukoosinseurantaa ja ymmärtää, että insuliiniannoksia on suurennettava stressin aikana. DKA:ta voi esiintyä tyypin 2 tautia sairastavilla potilailla vakavan lääketieteellisen stressin aikana, kuten ylivoimaisen infektion tai sydäninfarktin yhteydessä.

DKA:n oireyhtymä osoittaa syvää insuliinin puutosta yhdistettynä vastasäätelytekijöiden, erityisesti glukagonin, liiallisiin verenkierron pitoisuuksiin. DKA:n tärkeimmät ilmenemismuodot – hyperglykemia, ketoosi ja kuivuminen – liittyvät suoraan tai välillisesti insuliinin puutteeseen. Insuliinin puute estää glukoosin ottamisen lihakseen ja mahdollistaa maksan rajoittamattoman glukoosintuotannon. Lipolyysin tukahduttamisen puute johtaa myös ylimääräisiin vapaisiin rasvahappoihin, jotka maksa muuttaa ketohapoiksi (beetahydroksibutyraatti ja asetoasetaatti). Nämä mittaamattomat anionit johtavat asidoosiin ja lopulta asidemiaan, joka voi heikentää sydämen toimintaa. Munuaispuhdistuman vaikutusten vuoksi voimakas hyperglykemia ja ketonemia johtavat osmoottiseen diureesiin, johon liittyy veden ja elektrolyyttien menetys. Tämän seurauksena DKA:ta sairastava potilas on usein vakavasti tilavuudeltaan supistunut, ja kehon kokonaisvesihäviö on 6-10 litraa. DKA määritellään kliinisesti siten, että plasman glukoosiarvo on vähintään 250 mg/dl, seerumin ja/tai virtsan ketoainepitoisuus on positiivinen, anionivaje on yli 10-12, seerumin bikarbonaattipitoisuus on enintään 18 mEq/l ja valtimon pH on enintään 7,3. DKA:n varovaisen aggressiivinen hoito on ratkaisevan tärkeää haitallisten seurausten välttämiseksi.

Kliininen taudinkuva

DKA-potilaat alkavat yleensä usean päivän ajan esiintyä polyurian, polydipsian ja näön hämärtymisen vuoksi, mikä huipentuu pahoinvointiin, oksenteluun, vatsakipuun, hengenahdistukseen ja muuttuneeseen psyykkiseen tilaan. Fyysisen tutkimuksen löydöksiin kuuluu syvä, vaikeutunut hengitys (Kussmaulin hengitys), hedelmäinen haju hengityksessä (asetonista), huono ihon turgor, takykardia ja hypotensio. Suoliäänet puuttuvat yleensä, ja vatsa voi olla diffuusisti arka. Laboratoriolöydöksiin kuuluu selvä hyperglykemia, anionivälin metabolista asidoosia, lisääntyneitä virtsan ja plasman ketoaineita sekä kohonneita kreatiniini-, veren, urea- ja typpipitoisuuksia. Valtimoverikaasu osoittaa asidemiaa, johon liittyy hengityskompensaatio. Seerumin natriumpitoisuus on usein alhainen, mikä on normaali reaktio vaikean hyperglykemian aiheuttamiin osmoottisiin siirtymiin. ”Korjattu” natriumpitoisuus on otettava huomioon (lisäämällä 1,6 mEq natriumia jokaista 100 mg/dl normaalia suurempaa glukoosipitoisuutta kohti), kun arvioidaan potilaan osmolaarista tilaa. Seerumin kaliumpitoisuus on usein korkea asidoosin vuoksi, mutta kehon kokonaiskaliumvarastot ovat yleensä pienet. On tärkeää, että seerumin kaliumpitoisuus laskee jyrkästi asidoosia korjattaessa, ja lisäkaliumia tarvitaan lähes poikkeuksetta. Erotusdiagnoosiin kuuluvat muut metabolisen asidoosin syyt, kuten maitohappoasidoosi, akuutti munuaisten vajaatoiminta ja alkoholiketoasidoosi. Merkittävän hyperglykemian yhteydessä diagnoosi on kuitenkin yksiselitteinen, erityisesti jos potilaalla on tunnettu diabetes.

Hoito

DKA-potilaat on yleensä hoidettava teho-osastolla. Jos DKA on lievä, potilasta voidaan hoitaa yleissairaalan osastoilla, jos suonensisäistä insuliinia voidaan antaa ja jos käytettävissä on tiivis hoitotyön valvonta ja tiheä verinäytteenotto. Komplisoitumattomissa tapauksissa potilaan DKA:n pitäisi korjaantua 12 tunnin kuluessa sairaalaan tulosta, ja siirtyminen ihonalaiseen insuliiniin ja siirto yleislääketieteelliselle osastolle pitäisi tapahtua 24 tunnin kuluessa. Tärkeimmät toimet DKA-potilaan hoidossa ovat asidoosin, tilavuusvajeen ja hyperglykemian korjaaminen, elektrolyyttien vakauden varmistaminen ja alkusyyn selvittäminen. Plasman glukoosipitoisuuden nopea normalisointi ei ole välttämätöntä ja voi itse asiassa olla jopa haitallista nopeiden osmoottisten siirtymien vaikutusten vuoksi, erityisesti aivoturvotukseen liittyvien vaikutusten vuoksi. Sen sijaan glukoosipitoisuuksia on alennettava asteittain. Hoidon peruspilareita ovat suonensisäinen insuliini ja kristalloidiliuokset. Ensin mainittu estää lipolyysiä, ketogeneesiä ja maksan glukoosintuotantoa ja lisää glukoosin poistumista luurankolihakseen. Tämän seurauksena virtsan neste- ja elektrolyyttitappiot loppuvat ja happo-emästila paranee. Yhtä tärkeää kuin insuliini on kuitenkin laskimonsisäinen tilavuuden täydennys, joka parantaa hyperglykemiaa ja asidoosia ensisijaisesti parantamalla verenkierron tilavuutta ja munuaisten verenkiertoa sekä vähentämällä vastasäätelyhormoneja, erityisesti katekoliamiineja. Aluksi olisi keskityttävä laajentamaan verisuonensisäistä tilaa, mieluiten 0,9-prosenttisella natriumkloridilla. Koska DKA-potilaat ovat yleensä nuoria ja muutoin terveitä, aggressiivinen nesteytys on turvallista. Riittämätön nestevajeen korvaaminen viivästyttää toipumista. Koska tilavuusvaje on tyypillisesti vakava, aluksi suonensisäistä nestettä on annettava mahdollisimman nopeasti, kunnes verisuonensisäisen tilavuuden supistumisen kliiniset oireet paranevat. Tämän jälkeen määrää voidaan vähentää. Kun plasmatilavuus on kliinisten ja laboratoriolöydösten perusteella palautunut, on suositeltavaa käyttää hypotonisempaa liuosta (esimerkiksi 0,45-prosenttista natriumkloridia), jotta myös vapaat vesihäviöt, jotka aiheutuvat pääasiassa solunsisäisestä tilasta, voidaan korvata.

Insuliini tulisi antaa suonensisäisesti, jotta varmistetaan riittävä systeeminen annos ja jotta annosta voidaan muuttaa tunnista toiseen potilaan yksilöllisen tarpeen mukaan. Aluksi suositellaan bolusta 0,15 yksikköä/kg, jota seuraa välittömästi infuusio nopeudella 0,1 yksikköä/h. Tavoitteena olisi oltava glukoosin aleneminen 50-100 mg/dl tunnissa. Kun glukoosi on 200 mg/dl:n alueella, insuliinihoitoa on jatkettava, kunnes ketonit ovat poistuneet ja anionivaje on sulkeutunut. Koska tämä prosessi voi kuitenkin kestää vielä useita tunteja, glukoosipitoisuus voi laskea hypoglykemia-alueelle. Tämän vuoksi nesteet olisi tässä vaiheessa vaihdettava dekstroosia sisältäviin liuoksiin. Insuliini-infuusionopeus voidaan pienentää lipolyysihäiriön estämiseksi tarvittavaan tasoon, joka useimmilla aikuisilla on 1 – 2 yksikköä/h. Riittävä määrä dekstroosia (tyypillisesti 5-10 g/h) pitää verenkierron glukoosipitoisuuden välillä 150-200 mg/dl. Kun anionivaje on sulkeutunut ja potilas on valmis syömään, on siirryttävä ihonalaisiin insuliinipistoksiin. Tällöin annetaan pitkä- ja lyhytvaikutteisen insuliinin seosta, joka on päällekkäin tiputuksen kanssa vähintään tunnin ajan riittävän insuliinipitoisuuden varmistamiseksi. Satunnaisia tyypin 2 diabetesta ja DKA:ta sairastavia potilaita voidaan lopulta hoitaa pelkillä suun kautta otettavilla aineilla. Tätä hoitoa ei kuitenkaan yleensä suositella sairaalahoidon aikana, vaan se olisi siirrettävä avohoitoon.

Asidoosin korjaaminen seuraa välttämättä insuliinin täydennystä. Koska sydämen toimintahäiriöitä voi esiintyä pH:n laskiessa alle 7,0:n, suonensisäistä bikarbonaattia voidaan käyttää harkitusti potilailla, joiden pH on alle 7,0, vaikka satunnaistetuissa tutkimuksissa ei yleensä ole pystytty osoittamaan mitään hyötyä lopputuloksiin. Teoriassa liian suuri määrä bikarbonaattia voi johtaa aivojen alkaloosiin, mikä voi heikentää systeemisen asidoosin hengityskompensaatiota. Lisäksi, kun ketonikappaleiden tuotanto pysähtyy, voi syntyä korjausalkaloosi. Vielä tärkeämpää on, että suuret bikarbonaatti-infuusiot laskevat yleensä seerumin kaliumpitoisuuksia, mikä voi pahentaa vakavan hypokalemian mahdollisuutta.

Kaliumin hallinta on haastavampaa DKA:n hoidon aikana. Vaikka kaliumin poistuma voi olla yli 100 mEq, kaliumpitoisuus on koholla systeemisen asidoosin vuoksi, minkä seurauksena kaliumia siirtyy solunsisäisestä tilasta solunulkoiseen tilaan. Kaliumpitoisuuden tiheä seuranta on siksi pakollista, ja aggressiivinen kaliumin täydentäminen on tärkeä osa DKA-potilaiden hoitoa. Kun glukoosipitoisuus laskee ja pH normalisoituu, kaliumpitoisuus laskee nopeasti, ja se on korjattava sydämen rytmihäiriöiden välttämiseksi. Kaikkien laskimonsisäisten nesteiden tulisi sisältää vähintään 20 mEq/L kaliumia, ellei seerumin kaliumpitoisuus ole jo yli 5,0 mEq/L. Kaliumia on lisättävä joko suun kautta tai suonensisäisesti, kun pitoisuus laskee alle 4,0 mEq/L. Fosfaattipitoisuudet voivat myös vaihdella DKA-potilaan hoidon aikana. Fosfaattipitoisuudet ovat aluksi koholla erityisesti munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, mutta ne laskevat myös merkittävästi, kun metabolinen korjaus on saatu aikaan. Vaikka hypofosfatemiaan liittyvät komplikaatiot ovat harvinaisia ja vaikka rutiininomaisesta fosfaattitäydennyksestä on ollut vaikea osoittaa selvää hyötyä, normaalien fosfaattiarvojen ylläpitäminen hoidon aikana on suositeltavaa. Sekä kaliumin että fosfaatin samanaikaista korvaamista laskimonsisäisellä kaliumfosfaatilla olisi harkittava, jotta seerumin fosfaattipitoisuus pysyy yli 1 mg/dl:n.

Aivoturvotus on harvinainen mutta hengenvaarallinen DKA:n ja sen hoidon komplikaatio, jota esiintyy pääasiassa lapsilla ja nuorilla. Vihjeitä ovat päänsärky ja tajunnan tason muutokset, joita seuraa neurologinen heikkeneminen useita tunteja hoidon aloittamisen jälkeen. Diagnoosia on epäiltävä varhaisessa vaiheessa, ja sitä on hoidettava mannitolilla ja mekaanisella ventilaatiolla, johon liittyy Paco2-arvon alentaminen kallonsisäisen paineen alentamiseksi. DKA:n muita komplikaatioita ovat sydäninfarkti, aivohalvaus, akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä, syvä laskimotromboosi/keuhkoembolia ja sydämen rytmihäiriöt, myös kammiotakykardia. DKA:ta sairastavien potilaiden arviointiin ja hoitoon on kuuluttava myös yksityiskohtainen alkusyyn, kuten infektion tai sydäninfarktin, etsiminen.

Hyperglykeeminen hyperosmolaarinen oireyhtymä

Tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla esiintyvä hyperglykeeminen hyperosmolaarinen oireyhtymä (hyperglycemic hyperosmolar syndrome, HHS) määritellään siten, että plasman osmolaarisuus on suurempi kuin 320 mOsm/L ja plasman glukoosipitoisuus on suurempi kuin 600 mg/dl, mutta bikarbonaattitaso on normaali, pH normaali eikä merkittävää ketoosin osoitusta ole. Diagnoosia harkitaan kaikilla iäkkäillä potilailla, joiden psyykkinen tila on muuttunut ja jotka kärsivät nestehukasta, erityisesti jos diabetesdiagnoosi on jo vahvistettu. Harvoin HHS voi olla vasta diagnosoidun potilaan oireena. Monilla potilailla on päällekkäisiä hyperglykemiaoireyhtymiä, joissa on sekä HHS:n että DKA:n piirteitä, kuten vaikea hyperosmolariteetti mutta myös lievä asidoosi. Koska merkittävää asidoosia ei esiinny, HHS:n hoito on hieman yksinkertaisempaa kuin DKA:n hoito. Mahdolliset komplikaatiot ovat kuitenkin vakavampia, koska tilavuuden väheneminen on voimakkaampaa ja koska potilaat ovat tyypillisesti iäkkäämpiä ja heillä on todennäköisemmin verisuonisairaus taustalla. Lisäksi HHS:ää sairastavilla potilailla on yleensä tunnistettavia edeltäviä tekijöitä, kuten vakava infektio, sydäninfarkti tai uusi munuaisten vajaatoiminta, jotka voivat vaikeuttaa hoitoa. HHS on yleinen kroonisten hoitolaitosten heikentyneillä potilailla, jotka sairastuvat aluksi ja joille kehittyy tuntemattomien menetysten ja ehkä epänormaalin janomekanismin vuoksi paheneva hyperosmolariteetti ja tilavuuden supistuminen. Vastasäätelytekijät johtavat hyperglykemiaan, joka puolestaan lisää nestehukkaa. Lopulta munuaisten suorittama glukoosin poisto vähenee, mikä johtaa äärimmäiseen hyperglykemiaan ja hyperosmolariteettiin. Hyperosmolariteetin aivotoimintaan kohdistuvien haitallisten vaikutusten seurauksena voi syntyä kooma.

HHS:n hoito kohdistuu pääasiassa hyperglykemiaan altistavan perussairauden tunnistamiseen ja selvästi supistuneen plasmatilavuuden palauttamiseen. Tämän jälkeen ja hitaammin on korjattava solunsisäiset nestevajeet, jotka ovat huomattavia. Laskimonsisäisen liuoksen tyyppi ja infuusionopeus riippuvat hyperosmolaliteetin asteesta ja verisuonensisäisen tilavuuden vähenemisen laajuudesta. Normaali keittosuolaliuos, joka on näillä potilailla jo tyypillisesti hypotoninen, valitaan yleensä ensimmäiseksi solunulkoisen tilan nopeaksi täydentämiseksi. Jos potilas on hypotensiivinen, nesteitä on annettava mahdollisimman nopeasti ja siedettävästi plasmatilavuuden palauttamiseksi. Kun verenpaine on palautunut ja virtsaneritys on vakiintunut, nesteytystä on hidastettava ja käytettävä todella hypotonisia liuoksia, kuten 0,45-prosenttista natriumkloridia. Kehon kokonaisvesivaje voidaan laskea vakiokaavoilla, ja tavoitteena on korvata puolet vajeesta ensimmäisen 24 tunnin aikana ja loput kahden tai kolmen seuraavan päivän aikana. Jatkuvat tuntemattomat menetykset olisi otettava huomioon näissä laskelmissa. Koska HHS-potilaat ovat yleensä iäkkäitä ja alttiita sydän- ja verenkiertoelimistön vajaatoiminnalle, keuhko- ja happeutumistilaa on seurattava tarkasti. Toisinaan keskuslaskimopaineen seuranta voi olla tarpeen.

Insuliini alentaa glukoosipitoisuutta, mutta sitä tulisi antaa vasta, kun plasman laajentaminen on aloitettu. Jos insuliinia annetaan ennen plasman paisumista, glukoosin siirtyminen soluihin voi teoriassa vähentää verenkierron tilavuutta entisestään, mikä uhkaa aivojen ja sepelvaltimoiden perfuusiota. Suonensisäistä insuliinia suositellaan annettavaksi aluksi 0,1 yksikköä/kg ja 0,1 yksikköä/h. Elektrolyyttejä on seurattava, erityisesti kaliumia, koska pitoisuus voi laskea virtsanerityksen palautuessa ja munuaisten toiminnan parantuessa. Hypokalemiaa on korjattava aggressiivisesti siten, että seerumin kaliumpitoisuuden on oltava vähintään 4 mEq/l. Mahdollinen lievä metabolinen asidoosi ei vaadi bikarbonaattihoitoa, koska kiertävän tilavuuden normalisointi korjaa tämän puutteen nopeasti. Kun plasman glukoosipitoisuus laskee alle 200 mg/dl:aan ja jos potilas syö, laskimonsisäisen insuliinin tilalle tulisi antaa ihonalaisia insuliinipistoksia. HHS-potilaiden psyykkinen tila voi viivästyä osmolaarisuuden korjaamisen jälkeen, mutta yleensä se paranee täysin, ellei aivojen iskeeminen vaurio ole myös tapahtunut.

Hypoglykemia

Hypoglykemia diabeetikkopotilailla (plasman glukoosipitoisuus alle 60 mg/dl) johtuu insuliinin liiallisesta saannista potilaan sen hetkisiin tarpeisiin nähden. Tavallisimmin hypoglykemiaa esiintyy potilailla, joita hoidetaan insuliinipistoksilla, mutta sitä voi esiintyä myös potilailla, joita hoidetaan insuliinin erityslääkkeillä, kuten sulfonyyliureoilla. Aluksi kehittyy hyperadrenergisiä oireita, kuten diaforeesia, takykardiaa, ahdistuneisuutta ja vapinaa. Kun veren glukoosipitoisuus laskee alle 40-50 mg/dl:aan, kehittyy neuroglykopeenisia oireita, kuten persoonallisuuden muutoksia, kognitiivisia häiriöitä, tajunnan menetystä ja kouristuksia. Vaikeissa tapauksissa voi ilmetä kooma ja peruuttamaton aivovamma. Hypoglykemiaa esiintyy yleensä aterioiden väliin jäämisen, liiallisen liikunnan, alkoholin käytön tai liian innokkaan insuliiniannostelun yhteydessä. Jos potilas pysyy tajuissaan, oireet voidaan nopeasti korjata nauttimalla nopeasti imeytyviä hiilihydraatteja, kuten glukoosia tai sakkaroosia sisältäviä elintarvikkeita. Jos potilas on tajuton tai muuten kykenemätön nielemään, tarvitaan suonensisäistä dekstroosi-infuusiota tai glukagonin lihaksensisäistä injektiota. Kiihdyttävien tekijöiden tunnistaminen on tärkeää tulevien jaksojen ehkäisemiseksi. Diabeteksen vastaista hoitoa on mukautettava vastaavasti. Hypoglykemia on edelleen tärkein este tiukan glykeemisen kontrollin saavuttamiselle insuliinihoitoisilla potilailla.