Kysymys
Mikä on mononukleoosin jälkeisen uuden päivittäisen jatkuvan päänsäryn (NDPH) todennäköinen etiologia ja hoito?
Vastaus: Orly Avitzur, MD, MBA
International Headache Societyn (IHS) luokituksen 2. painoksessa NDPH tunnustetaan kroonisesta jännitystyyppisestä päänsärystä erilliseksi kokonaisuudeksi — sitä kuvataan ainutlaatuiseksi siinä mielessä, että päänsärky on päivittäistä ja jatkuvaa sen alkamishetkestä lähtien, ja sitä esiintyy tyypillisesti henkilöillä, joilla ei ole aiemmin ollut päänsärkyä. Siinä voi olla joko migreenin tai jännitystyyppisen päänsäryn piirteitä.
Kysymyksessä kuvataan potilasta, jolla on aiemmin ollut tarttuva mononukleoosi (IM), mutta siinä ei mainita päänsäryn kehittymisen ajankohtaa suhteessa sairauteen. NDPH:ta sairastavien potilaiden joukossa todisteet aiemmasta Epstein-Barr-viruksen (EBV) aiheuttamasta infektiosta eivät ole harvinaisia. EBV, lymfotrooppinen herpesvirus, joka aiheuttaa IM:ää, aiheuttaa myös erilaisia keskushermostoinfektioita. NDPH:ta koskeva lääketieteellinen kirjallisuus on melko vähäistä. Li ja Rozen tekivät kuitenkin retrospektiivisen karttatarkastelun Pennsylvanian Philadelphiassa sijaitsevan Jefferson Headache Centerin tietokonepohjaisesta tietokannasta elokuusta 1997 toukokuuhun 2000, ja he tunnistivat 40 naista ja 16 miestä; NDPH:n puhkeaminen liittyi infektioon tai flunssan kaltaiseen sairauteen 30 prosentilla. Neurokuvantaminen ja laboratoriokokeet olivat kaikilla potilailla negatiivisia lukuun ottamatta EBV-vasta-aineita – positiivisia 71 %:lla seitsemästä testatusta potilaasta – jotka edustivat aiempaa infektiota.
Tieteellisessä kirjallisuudessa kuvataan monenlaisia neurologisia yhteyksiä EBV:hen. Luchi ja kollegat tarkastelivat tapauksia, joissa neurologista osallistumista esiintyi IM:n aikana, ja totesivat niitä esiintyvän 1-5 prosentissa tapauksista. Tutkijat korostivat, että on tärkeää tunnustaa, että EBV voi aiheuttaa lukemattomia neurologisia sairauksia IM:n kliinisen historian kanssa tai ilman sitä. Fujimoto ja kollegat tutkivat potilaita, joilla oli CNS-oireyhtymiä, mukaan lukien IM-oireet ja positiivinen serologia. Vuosina 1984-2002 he löysivät 10 potilasta, joilla oli EBV:hen liittyvä CNS-infektio. Diaz-Mitoma ja Vanast kuvasivat tapaus-verrokkitutkimuksen, jossa 27:llä (84 %) 32:sta NDPH-potilaasta ja 8:lla (25 %) 32:sta kontrollipotilaasta oli näyttöä ”aktiivisesta” EBV-infektiosta, mikä osoitettiin EBV-eritteellä ja/tai varhaisella antigeenitiitterillä, joka oli yli 1:32. He olettivat, että EBV:n reaktivoituminen voi olla tärkeää NDPH:n patogeneesissä, tai vaihtoehtoisesti NDPH-potilaat voivat olla epätavallisen alttiita EBV:n reaktivoitumiselle. Tohtori Randolph Evans on esittänyt hypoteesin NDPH:n mahdollisesta infektioperäisestä etiologiasta joillakin potilailla, ehkäpä aktivoituneen autoimmuunivasteen aiheuttamana, joka saattaa aiheuttaa pysyvän neurogeenisen tulehduksen.
IHS-luokituksessa todetaan, että NDPH:ta harkittaessa on suljettava pois sekundaariset päänsäryt, kuten matalan aivo-selkäydinnestetilavuuden aiheuttama päänsärky, traumanjälkeinen päänsärky ja infektioon (erityisesti virusinfektio) johtuva päänsärky. Lisäksi on otettava huomioon krooninen lääkkeiden liikakäyttö. Onko tätä potilasta hoidettu liiallisella määrällä kipulääkkeitä IM-episodin aikana? Evans varoittaa, että NDPH muistuttaa läheisesti aivokalvontulehduksen jälkeistä päänsärkyä, NDPH:ta, johon liittyy lääkityksen palautuminen, kasvaimia, ohimovaltimotulehdusta, kroonista aivokalvontulehdusta, kroonista subduraalista verenpurkaumaa, posttraumaattista päänsärkyä, sulkusuolentulehdusta, verenpainetautia, subaraknoidaalista aivoverenvuotoa, matalan CSF-paineen oireyhtymää, kaulavaltimoiden dissekoitumia, pseudotumor cerebriä, jossa ei ole papillaarista aivoturvotusta, eikä aivolaskimoiden tromboosia. Vaihtoehtoisten etiologioiden perusteellinen arviointi olisi ehdottomasti tehtävä, mukaan lukien:
-
Aivojen magneettikuvaus gadoliniumilla;
-
CSF-analyysi infektioperäisten etiologioiden varalta, mukaan lukien EBV-polymeraasiketjureaktio; ja
-
Laboratoriotutkimukset, mukaan lukien erytrosyyttien laskeutumisnopeus Lymen titteri, vaskuliittiseula, täydellisen verenkuvan kemiatutkimukset jne.)
Evans
huomauttaa myös, että räjähdysmäiset yskäepisodit sairauden aikana voivat aiheuttaa spontaaneja aivoselkäydinvuotoja duraalisista repeämistä toistuvien Valsalva-tapahtumien jälkeen, vaikka asentopäänsärky on saattanut poistua. Tuore analyysi EBV-infektion ensisijaisista oireista paljastaa, että yskä on toiseksi yleisin oire, jota esiintyy 14,2 prosentilla.