Raportoimme CCSK-tapauksen vuotiaalla potilaalla, jolla oli yleistynyt kutina. CCSK:n kuvasi ensimmäisen kerran Kidd vuonna 1970, ja se on altis metastasoimaan luuhun, aivoihin ja pehmytkudoksiin. CCSK:n oireita ovat vatsa- tai kylkimassa, vatsakipu, veri virtsassa ja korkea verenpaine . Tietojemme mukaan nykyinen tapauksemme on ensimmäinen dokumentoitu tapaus, jossa CCSK:n yhteydessä esiintyy yleistynyttä kutinaa. Pahanlaatuisuuteen liittyy kahdenlaista kutinaa: paikallisen reaktion aiheuttama kutina ja paraneoplastinen kutina (PI) . PI määritellään kutinaksi, joka voi esiintyä varhaisessa vaiheessa kasvaimen muodostumisen aikana tai jopa ennen pahanlaatuisuuden kliinisiä merkkejä. Se ei johdu kasvainmassan invaasiosta tai puristuksesta, ja se häviää kasvaimen poiston jälkeen. PI määritellään myös systeemiseksi (ei paikalliseksi) reaktioksi kasvaimen tai hematologisen pahanlaatuisen kasvaimen läsnäoloon, eikä kumpaakaan niistä aiheuta syöpäsolujen paikallinen läsnäolo tai kasvainhoito. Se häviää yleensä kasvaimen remissiossa ja voi palata sen uusiutumisen yhteydessä . Luulimme, että potilaamme pruritus oli PI. PI:tä koskevat epidemiologiset tiedot ovat rajalliset. Kilic raportoi, että yleistynyttä kutinaa esiintyi 13 prosentilla 700 kiinteän kasvaimen ja hematologisen syövän potilaasta . Muissa tutkimuksissa tutkittiin idiopaattisen yleistyneen prurituksen taustalla olevaa etiologiaa ja todettiin, että pahanlaatuisuus on syynä alle 10 prosentilla potilaista . Lymfooma ja leukemia olivat yleisimmät pahanlaatuiset sairaudet. Se voi olla myös osa harvinaista paraneoplastista oireyhtymää, joka johtuu kiinteistä kasvaimista, kuten keuhko-, paksusuoli-, rinta-, maha- ja eturauhaskasvaimista . Syövän aiheuttaman kutinan mekanismi on epäselvä . Jos potilaalla esiintyy yleistynyttä kutinaa, on syytä harkita taustalla olevan pahanlaatuisen sairauden lisäarviointia. Sen tunnistaminen voi johtaa varhaiseen diagnoosiin ja parempaan lopputulokseen.
CCSK on lasten toiseksi yleisin munuaiskasvain Wilmsin kasvaimen jälkeen, ja se muodostaa noin 5 prosenttia lasten munuaiskasvaimista. Keski-ikä CCSK:n diagnoosihetkellä on 3 vuotta . CCSK on erittäin harvinainen aikuisilla. Tarkastelimme kirjallisuutta PubMedissä ja havaitsimme, että vuosina 1989-2018 oli raportoitu vain 25 tapausta . Näissä 25 aikuistapauksessa, meidän tapaustamme lukuun ottamatta, keski-ikä oli 34,5 vuotta (16-70 vuotta). CCSK-tapauksia oli vain kaksi yli 60-vuotiailla potilailla . Tässä raportoimme kolmannen iäkkään CCSK-tapauksen. CCSK:lla on taipumus esiintyä lapsilla, ja se on miesvaltainen (miesten ja naisten suhde 2/1) . Aikuisten 25 tapauksessa miesten ja naisten välinen suhde oli 17:8, mikä oli samanlainen kuin lapsilla.
Tapauksessamme oikeassa munuaislaskimossa oli kasvaintrombi ilman tunkeutumista verisuonen seinämään. Aikuisten 25 tapauksessa, lukuun ottamatta meidän tapaustamme, oli kolme tapausta, joissa oli IVC-kasvaintrombi, ja kaksi tapausta, joissa kasvaintrombi ulottui oikeaan eteiseen . Keski-ikä oli 38,6 vuotta (22-55 vuotta). Miesten ja naisten välinen suhde oli 4:1, ja kasvaintrombin esiintyvyys oli 20 % (5/25). Raportoimme vanhimmasta CCSK-potilaasta, jolla oli kasvaintrombi.
CCSK:n patologinen diagnoosi on hyvin vaikea. Kidd raportoi ensimmäisen kerran, että CCSK oli erillinen kliinis-patologinen kokonaisuus vuonna 1970 . Sitten CCSK:n erityiset histopatologiset piirteet raportoitiin vuonna 1978 . On korostettu, että CCSK:n morfologinen monimuotoisuus vaihtelee epitelioidista spindelisolukuvioon . CCSK:lla on useita histologisia kuviointivariantteja, kuten myksoidinen, sklerosoiva, solumainen, epitelioidinen (trabekulaarinen tai akinaarityyppinen), palisading, spindle cell, storiforminen ja anaplastinen. CCSK:n tyypilliset karkeat piirteet ovat suuri koko, limainen rakenne, nekroosipesäkkeet ja selvä kystanmuodostus. Yleisimmin kasvaimet kuvataan leikkausleikkauksessa ruskehtavan harmaiksi, pehmeiksi ja limaisiksi. Kasvaimissa on usein erillisiä nekroosia ja verenvuotoa. CCSK:n klassiset valomikroskooppiset piirteet määritellään solupesiksi tai solusäikeiksi, joita erottaa toisistaan säännöllisen välimatkan päässä toisistaan olevat, arborisoituvat fibrovaskulaariset septat. Klassinen CCSK koostuu solupesäkkeistä ja -säikeistä, joissa on niukasti sytoplasmaa ja korkea ydin-sytoplasmasuhde. Ytimille on ominaista hieno kromatiinikuvio, ja mitoottisia rakenteita on yleensä harvoin havaittavissa. Kasvaimessa on näkyvä verisuoniverkosto ja runsaasti kollageenista solunulkoista matriisimateriaalia, ja kasvain vangitsee yksittäisiä nefroneita. Munuaiskasvaimet, joissa on CCSK:lle tyypilliset makroskooppiset ja mikroskooppiset patologiset löydökset, olisi tunnistettava tarkemmin immunohistokemiallisesti (ks. jäljempänä). CCSK:n patologiset piirteet iäkkäillä potilailla ovat epäselviä, mutta havaitsimme, että ne olivat tapauksessamme samanlaisia kuin lapsipotilailla. Ehdotimme, että.
CCSK on harvinainen iäkkäillä potilailla. Munuaissolusyövän (RCC) poissulkemiseksi tutkimme histologista vaihtelua suuren kasvaimen sisällä. Kasvaimesta otettiin satunnaisesti kaksitoista näytettä, jotka tutkittiin huolellisesti. Mikroskooppiset tutkimukset osoittivat samat patologiset piirteet kahdessatoista näytteessä. Kasvaimessa ei ollut muita neoplastisia komponentteja. Käytimme hopeavärjäystä kahdentoista näytteen tarkempaan tutkimiseen. Kuten kuvassa 3d näkyy, hopeakyllästys osoitti selvästi verkkomaiset kuidut, jotka usein rajasivat yksittäisiä kasvainsoluja, mikä osoitti, että kasvain saattoi olla sarkooma mutta ei karsinooma. RCC:llä on joskus sarkomatoidinen ulkonäkö, jota kutsutaan sarkomatoidiseksi munuaissolusyöväksi . Joissakin tutkimuksissa on osoitettu epiteelin piirteitä jopa tämän kasvaimen sarkomatoidisessa osassa . Eriytymättömän RCC:n oikea diagnoosi on vaikeaa. Eriytymättömät RCC:t voidaan diagnosoida väärin munuaissarkoomiksi. Munuaiskasvaimen tarkka patologinen diagnoosi on erittäin tärkeä, koska erilaistumattomat RCC:t eivät tällä hetkellä hyödy mistään adjuvanttihoidosta, kun taas munuaissarkooma saattaa olla ehdokas spesifisille adjuvanttihoidoille. RCC:t reagoivat usein harjan reunan antigeenien ja pienimolekyylipainoisten sytokeratiinien, kuten CK8:n, CK18:n, CK19:n, AE1:n ja CAM 5.2:n, vasta-aineilla. RCC-Ma on monoklonaalinen vasta-aine normaalia munuaisten proksimaalisen tubuluksen antigeenia vastaan, jonka ilmentyminen on suhteellisen spesifistä suurille RCC:ille . Suurin osa RCC:stä reagoi positiivisesti EMA:n suhteen . Nämä merkkiaineet ovat kuitenkin negatiivisia CCSK:ssa . Meidän tapauksessamme immunovärjäyksen tulokset osoittivat, että CAM5.2, CK7, EMA ja RCC-Ma olivat negatiivisia kasvaimessa, mikä osoittaa, että tämä kasvain ei ollut RCC.
CCSK sekoitetaan usein muihin erilaistumattomiin munuaiskasvaimiin, kuten blastema-predominoivaan Wilmsin kasvaimeen, primitiiviseen neuroekodermikasvaimeen (PNET), soluvälitteiseen synnynnäiseen mesoblastiseen nefroomaan (CMN) ja munuaisten maligniin rabdoidikasvaimeen (MRTK). Ehdotamme, että CCSK:n immunohistokemiaa olisi käytettävä CCSK:n erottamiseksi erilaistumattomista munuaisten kasvaimista. CCSK:n diagnoosiin tarvitaan täydellinen immunohistokemiallinen paneeli, joka sisältää vimentiinin, sytokeratiinin, WT-1:n, desmiinin sekä neuraalisen erilaistumisen ja myogeenisen alkuperän merkkiaineet. Lähes kaikki muut immunohistokemialliset merkkiaineet, kuten CD34, S100, desmiini, CD99, sytokeratiini ja EMA, ovat CCSK:ssa tasaisen negatiivisia, kun taas vimentiini ja Bcl-2 ovat tyypillisesti reaktiivisia. Satoh ja muut raportoivat, että CD56:n diffuusi ja voimakas positiivisuus on tyypillistä CCSK:lle. He raportoivat myös CD10:n fokaalisesta positiivisuudesta ja CD57:n, NK1:n, CD15:n, EMA:n, CA15-3:n ja WT-1:n negatiivisuudesta. Kuten taulukosta 1 käy ilmi, uskomme, että kaikkien näiden merkkiaineiden negatiivisuus on tärkeämpää kuin vimentiinin, CD56:n ja CD10:n positiivisuus. Vimentiini on MRTK-soluissa diffuusisti positiivinen, kun taas sytokeratiinit ja EMA ovat vaihtelevasti positiivisia. MRTK on harvemmin fokusoituneesti positiivinen muiden merkkiaineiden, kuten S100:n, NSE:n, synaptofysiinin ja CD57:n suhteen. PNET on pääasiassa positiivinen CD99:n, NSE:n, vimentiinin, S100:n ja synaptofysiinin suhteen jopa 60 prosentissa tapauksista. CD57 on vaihtelevasti positiivinen PNET:ssä . Nämä proteiinit, vimentiiniä lukuun ottamatta, ovat kuitenkin negatiivisia CCSK:ssa. WT1, desmiini, NSE ja sytokeratiini-cocktail CK22 ovat negatiivisia CCSK:ssa mutta positiivisia blastema-predominoivassa Wilmsin kasvaimessa . Solujen CMN:ssä on sytoplasmista immunoreaktiivisuutta vimentiinille, desmiinille, lihasaktiinille (HHF-35) ja alfa-sileälihasaktiinille . Tutkimuksessamme kasvainsolut olivat positiivisia vimentiinin, CD56:n ja Ki-67:n suhteen ja fokaalisesti positiivisia p53:n, CD10:n ja Bcl-2:n suhteen. Muut merkkiaineet olivat kuitenkin negatiivisia. Käytimme näitä tietoja CCSK-diagnoosin tekemiseen.
CCCSK:n kasvaingeneesi on epäselvä. Karlsson katsoi, että CCSK saattaisi olla peräisin alkion mesenkymaalisista esisoluista . BCL-6-korepressorigeenin (BCOR) havaittiin säätelevän epigeneettisin mekanismein mesenkeemisten kantasolujen toimintaa . Ueno-Yokohata löysi BCOR-geenin eksonissa 15 100-prosenttisesti sisäisiä tandemduplikaatioita (ITD) 20 CCSK-tapauksessa . Myös muissa tutkimuksissa havaittiin BCOR ITD:tä CCSK:ssa . Argani piti BCOR:ia herkkänä ja spesifisenä lasten CCSK:n merkkiaineena. BCOR-ITD:tä voitiin havaita myös kiertävässä kasvain-DNA:ssa leikkausta edeltävissä CCSK-tapauksissa . Näin ollen BCOR:lla voisi olla merkittävä rooli CCSK:n kasvainten synnyssä ja se voisi olla hyvä merkkiaine CCSK:n diagnosoinnissa. Geenifuusioita, kuten YWHAE-NUTM2B/E ja IRX2-TERT, havaittiin CCSK:n vähemmistöalaryhmässä . YWHAE-NUTM2B/E- ja IRX2-TERT-fuusion merkitys ei kuitenkaan ollut selvä. On mielenkiintoista, että BCOR-ITD:n ja YWHAE-NUTM2B/E-fuusion esiintyminen CCSK:ssa sulkevat toisensa pois. Gooskens analysoi muutoksia kromosomien kopioluvussa, mutaatioissa, uudelleenjärjestelyissä, globaalissa geeniekspressiossa ja globaalissa DNA-metylaatiossa CCSK:ssa. He eivät havainneet toistuvia segmentaalisia kromosomien kopiolukumuutoksia tai somaattisia variantteja. He löysivät 13 CCSK-tapauksesta yhden tapauksen, jossa oli YWHAE-NUTM2-fuusio. Promoottorin hypermetylaatio ja kasvainsuppressorigeeni TCF21:n heikko ilmentyminen tunnistettiin kaikissa CCSK:ssa lukuun ottamatta tapausta, jossa oli YWHAE-NUTM2-fuusio. TCF21:n, transkriptiotekijän, jonka tiedetään olevan aktiivinen munuaisten varhaisessa kehitysvaiheessa, hypermetyloituminen saattaa kuulua useimpien CCSK:iden patogeeniseen polkuun. Näin ollen CCSK:iden tarkka molekyylipatogeneesi tunnetaan edelleen huonosti, erityisesti aikuisten CCSK:iden osalta. BCOR ITD:n, YWHAE-NUTM2B/E-fuusion ja TCF21:n hypermetylaation asema aikuisten CCSK:ssa on epäselvä. Valitettavasti BCOR ITD:n, YWHAE-NUTM2B/E-fuusion ja TCF21:n hypermetylaation muutoksia ei tutkittu tapauksessamme. Tulevia tutkimuksia tarvitaan, jotta voidaan paljastaa aikuisten CCSK:iden tuumorigeneesi.
CCSK:ta sairastavien potilaiden eloonjäämisaste on noussut vain 20 prosentista 70 prosenttiin . Kusumakumary et al. raportoivat, että CCSK:n uusiutumisaste oli noin 65 % ja kuolleisuus 48 %. Puolet kuolemantapauksista tapahtui kahden ensimmäisen vuoden aikana. Matala-asteisen tai varhaisvaiheen CCSK:n ennuste on parantunut, kun kemoterapiahoitoihin on lisätty DOX . Tärkeitä eloonjäämisen paranemista ennustavia tekijöitä ovat matala aste, nuori ikä diagnoosin tekohetkellä, DOX-hoito ja kasvaimen nekroosin puuttuminen.
On ehdotettu, että leikkausta, sädehoitoa ja solunsalpaajahoitoa olisi käytettävä CCSK:n hoidossa yhdessä tai erikseen. NWTS-3 osoitti, että DOX:n lisääminen VCR:n, daktinomysiinin ja sädehoidon yhdistelmään paransi CCSK-potilaiden tauditonta elossaoloaikaa (taulukko 2) . NWTS-4-tutkimuksessa 6 kuukauden ajan hoidettuihin potilaisiin verrattuna VCR:llä, DOX:llä ja daktinomysiinillä 15 kuukauden ajan hoidettujen potilaiden relapsivapaa elossaoloaika (RFS) parani (taulukko 2). NWTS-5-tutkimuksessa kävi ilmi, että lapsia, joilla oli vaiheen I-IV CCSK, hoidettiin uudella kemoterapeuttisella hoidolla, jossa yhdistettiin VCR, DOX, syklofosfamidi ja etoposidi, jotta näiden korkean riskin ryhmien eloonjäämisaikaa voitaisiin edelleen parantaa. Kaikki potilaat saivat sädehoitoa kasvainpohjaan. Tällä hoidolla viiden vuoden tapahtumavapaa elossaoloaika (EFS) oli noin 79 % (95 % CI, 69-86 %) ja kokonaiselossaoloaika (OS) noin 89 % (95 % CI, 80-94 %) 4,6 vuoden mediaaniseurannassa diagnoosin jälkeen. Viiden vuoden EFS vaiheessa I on 100 %, vaiheessa II 87 %, vaiheessa III 74 % ja vaiheessa IV 36 % diagnoosin jälkeen. Viiden vuoden OS vaiheessa I on 100 %, vaiheessa II 97 %, vaiheessa III 87 % ja vaiheessa IV 45 % diagnoosin jälkeen (taulukko 2). Viimeisimmät NWTS-5:n tulokset osoittivat, että viiden vuoden EFS- ja OS-arvot olivat 79 % (95 %:n CI: 71-88 %) ja 90 % (95 %:n CI: 84-96 %) 9,7 vuoden mediaaniseurannassa diagnoosin toteamisen jälkeen, kun hoitoon sisällytettiin syklofosfamidia ja etoposidia (taulukko 2) . Aikuisten CCSK:n parasta hoitomuotoa ei vielä tiedetä. Joissakin tutkimuksissa on raportoitu, että leikkaus yhdistettynä kemoterapiaan vähensi uusiutumisen todennäköisyyttä . Me hoidimme potilasta leikkauksella, jota seurasi VCR:n, DOX:n, syklofosfamidin ja etoposidin yhdistelmäkemoterapia. Potilas ei saanut sädehoitoa. Paikallista uusiutumista tai etäpesäkkeitä ei todettu noin 20 kuukauteen. Ajattelimme, että leikkaus yhdistelmäkemoterapian ja sädehoidon kanssa voisi olla hyvä valinta CCSK:n hoidoksi iäkkäillä potilailla.
.