NAFLD todetaan yksinkertaisena rasvana, joka vaikuttaa ja 20-30 prosenttia niistä henkilöistä, jotka etenevät ei-alkoholisten steatohepatiitti (NASH). Toinen 20-30 % yksilöistä etenee pidemmälle edenneeseen NASH-fibroosiin, ja viimeinen vaihe on NASH-kirroosi. Aikaisemmin ajateltiin, että varhaisvaiheen NAFLD:n eteneminen kirroosiin kestää vuosikymmeniä, mutta viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että jotkut etenevät nopeasti kahdessa vuodessa. Tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet myös, että tauti on palautuva.
”Kysymys kuuluukin, ketkä ovat niitä henkilöitä, jotka taantuvat.” Syn kysyi. ”No, se on edelleen haaste tunnistaa.” On myös epäselvää, miten tunnistaa ne henkilöt, joilla eteneminen on hidasta verrattuna nopeaan etenemiseen.
Eivät kaikki rasvamaksasairaudet ole samanlaisia, Syn lisäsi. Potilailla, joilla on paljon arpivaurioita, on suurin maksakuoleman riski. Potilaat voidaan jaotella fibroosin vaiheiden (0-4) mukaan, ja vaiheissa 2-4 olevilla on lisäkomplikaatioita ja he menehtyvät todennäköisimmin maksakuolemaan. Potilailla, joilla on NASH-fibroosi, on myös huonompia potilaan raportoimia tuloksia: heidän fyysinen terveytensä on huonompi, heillä on enemmän väsymystä ja vähemmän elinvoimaa.
NAFLD:hen on tärkeää kiinnittää huomiota sairauden kustannusten ja sen todellisten kansanterveydellisten vaikutusten vuoksi. Noin 2-3 prosentilla Yhdysvaltojen väestöstä on NASH-kirroosi, kun taas tyypin 2 diabeteksen osuus on 8 prosenttia, hepatiitti C -virusinfektion (HCV) osuus 2 prosenttia, HCV-kirroosin osuus 0,5 prosenttia ja paksusuolen syövän osuus 0,3 prosenttia.
”Elefantti huoneessa on todella tämä sairaus”, Syn sanoi. Hän lisäsi, että vuotuisten välittömien lääketieteellisten kustannusten arvioidaan olevan yli 100 miljardia dollaria.
Tärkeä osa-alue on selvittää, mihin potilaisiin kohdistetaan. Tällä hetkellä maksabiopsia on kultainen standardi, mutta se on kallis ja kivulias verenvuotoineen. Muita käytössä olevia testejä ovat maksan toimintakokeet, jotka eivät ennusta eivätkä osoita NASH:ta tai fibroosia; ultraäänitutkimus, joka on halvin ja nopein tehdä; ja poikkileikkauskuvaus, jota ei tehdä rutiininomaisesti ja jolla voidaan erottaa vain hyvin äärimmäinen kirroosi.
Varalla on joitakin ei-invasiivisia testejä, joita ei käytetä laajalti, kuten värähtelyohjattu ohimenevä elastografia, joka mittaa maksan rasvaa, ja magneettiresonanssielastografia. Monet modaliteetit ovat kuitenkin vielä tutkimuksen alla.
”On kliinisesti tärkeää tunnistaa ne, joilla on merkittävä tai pitkälle edennyt fibroosi”, mutta tällä hetkellä on vaikea tunnistaa riskipotilaita, Syn sanoi.
Toistaiseksi NASH on pysynyt tutkan alapuolella, koska sen hoitoon ei ole vielä mitään hyväksyttyä, sanoi Karen Watkins, PharmD, BCOP, Emerging Therapics -strategia-apteekkari, MedImpact. NASH:ta oli verrattu hepatiitti C:hen, mutta se ei ole hänen mukaansa kaikkein tarkin vertailu, sillä NASH:n esiintyvyys on suuri ja lisäksi se on luonteeltaan krooninen.
NASH ei ole hänen mukaansa katoamassa. Tämä ei tule olemaan kuuma aihe vain muutamaan vuoteen. ”Se on todennäköisemmin seuraava diabetes, ei seuraava hepatiitti C, jonka sanoisin olevan luultavasti jopa hieman hälyttävämpi”, Watkins sanoi.
Vaikka FDA:n hyväksymiä lääkkeitä ei olekaan, E-vitamiinia ja pioglitatsonia suositellaan molempia käytettäväksi off-label-käytössä NASH:n hoidossa toistaiseksi. E-vitamiinia voidaan käyttää vain ei-kirroottisilla potilailla, ja on olemassa huolenaiheita kuolemantapausten lisääntymisestä suuria annoksia käyttävillä potilailla sekä eturauhassyövän ja hemorragisen aivohalvauksen lisääntymisestä. Pioglitatsoni on diabeteslääke, ja siihen voi liittyä painonnousua, mikä on ongelma NASH-potilaiden kohdalla, koska suurin osa heistä on jo valmiiksi lihavia – painonnousu ei olisi hyväksyttävä sivuvaikutus tässä väestössä.
”On selvää, että NASH:n lääkehoidossa on merkittävää tyydyttämätöntä tarvetta, ja siksi se on merkittävä lääkekehityksen alue, ja tällä hetkellä on paljon kiinnostusta tähän tilaan”, Watkins sanoi.”
AMCP Nexus 2019 -tapahtuman ensimmäisenä päivänä Aimee Tharaldson, PharmD, Express Scriptsin kehittyvien terapeuttisten lääkkeiden vanhempi kliininen konsultti, selvitti istunnossaan yksityiskohtaisesti NASH:n lääkeputkea. Istunnossaan Tharaldson totesi, että useimmilla kehitteillä olevilla lääkkeillä on erilaisia mekanismeja, joita myös Watkins korosti. Se, että tutkitaan monia erilaisia mekanismeja, tarkoittaa, että mikään hoito ei todennäköisesti ole taikaluoti – sen sijaan tulemme todennäköisesti näkemään yhdistelmähoitoja.
Vaiheen 1 kehitystyössä on tällä hetkellä 18 lääkettä, vaiheen 2 kehitystyössä 38 lääkettä, vaiheen 3 kehitystyössä 4 lääkettä, ja vain yksi lääke on FDA:n arvioitavana: obetikolihappo (OCA). NASH-tutkimusten suunnittelussa on 2 korvaavaa päätepistettä, jotka tukevat nopeutettua hyväksyntää:
- Steatohepatiitin häviäminen ilman, että maksan fibroosipistemäärä pahenee
- Maksan fibroosipistemäärän paraneminen ≥1 ja ilman, että maksan fibroosipistemäärä pahenee
Vain kahdella lääkkeellä (OCA:lla ja kenikivirocilla) on saavutettu merkittävää parannusta fibroosissa. Muilla lääkkeillä fibroosi on parantunut, mutta niillä ei saavutettu tilastollista merkitsevyyttä. Ja vain kolmella lääkkeellä (elafibranor, resmetiromi ja aramkoli) saavutetaan tilastollisesti merkitsevä NASH:n häviämisaste.
”Minusta on mielenkiintoista korostaa, että ei ollut yhtään lääkettä, jolla olisi saavutettu tilastollinen hyöty molemmissa päätetapahtumissa”, Watkins sanoi. ”Luulen, että tämä viittaa siihen, että tarvitsemme todennäköisesti useita lääkkeitä, jotta saamme todella hyötyä kaikissa näissä loppupisteissä kerralla.”
Ennen kuin yksi tai useampi näistä lääkkeistä tulee markkinoille, on vielä paljon avoimia kysymyksiä, kuten väestön koko, etiketin yksityiskohdat, ohjeistus siitä, kuka voi saada hoitoa, ja hinnat.
OCA:ta odotetaan käytettävän ainakin aluksi suppeammassa väestössä, joten erikoislääkkeiden hinta tulee todennäköisesti olemaan korkeampi, Watkins sanoi. On ennustettu, että kustannukset voivat olla 10 000-20 000 dollaria, kun OCA lanseerataan ensimmäistä kertaa. Kun markkinoille tulee kuitenkin lisää lääkkeitä ja yhdistelmähoitoja tulee markkinoille, hinnat todennäköisesti laskevat maiseman muuttuessa.
”…Tämä on nopeasti kehittyvä maisema, joten se, mitä näemme seuraavan vuoden aikana, näyttää hyvin erilaiselta seuraavien 5-10 vuoden aikana”, Watkins sanoi.