Alai

Affordable Care Act ei ole täydellinen. Jopa lain kannattajat ovat tästä samaa mieltä.

Monissa osissa maata yksilömarkkinoilla on vain yksi vakuutuksenantaja – ja joissakin osissa niitä ei ole lainkaan. Vakuutusmaksut ovat nousseet, ja jotkut ihmiset ovat joutuneet etsimään vakuutuspörssistä uusia vakuutuksia.

Jos kuuntelet uutisia, tiedät kaiken tämän. Erityisesti viimeisen vuoden aikana nämä valitukset ovat olleet republikaanien ydin republikaanien pyrkiessä kumoamaan Affordable Care Act -lain, joka tunnetaan myös nimellä Obamacare. Ja kun senaattorit yrittävät kerätä tarpeeksi ääniä oman terveydenhuollon uudistuksensa läpiviemiseksi, nämä ovat heidän amerikkalaisille esittämänsä esityksen ytimessä.

NPR pyysi useita terveydenhuollon asiantuntijoita kertomaan, mitkä ovat heidän mielestään nykyisen terveydenhuoltojärjestelmän suurimmat ongelmat. Sitten kysyimme: Korjaako senaatin lakiesitys ne? Useimmat kuulemamme asiantuntijat (joiden tukena oli kongressin budjettitoimiston arvio) sanoivat, että suurimmaksi osaksi ei – senaatin lakiehdotus ei ratkaise terveydenhuoltojärjestelmän ongelmia ja että se itse asiassa saattaa pahentaa joitakin näistä ongelmista.

Obgelma 1: terveydenhuollon kustannukset

Senaatin lakiehdotuksen suurin ongelma Yhdysvaltain terveydenhuollossa oli olemassa jo kauan ennen Obamacarea, sanoivat useat NPR:n haastattelussa olleet asiantuntijat.

”Terveydenhuoltojärjestelmän perusongelma on se, että terveydenhuolto on liian kallista”, sanoi Sara Rosenbaum, terveysoikeuden ja -politiikan professori George Washingtonin yliopistossa.

Yhdysvallat käyttää terveydenhuoltoon noin 9450 dollaria henkeä kohti vuodessa – eli rahaa, jonka palveluntarjoajat ja vakuutusyhtiöt veloittavat palveluista Kaiser Family Foundationin kokoamien tietojen mukaan. Se on noin kaksi kertaa enemmän kuin muissa rikkaissa maissa.

”Kulutamme niin paljon enemmän kuin muut maat”, sanoi Larry Levitt, Kaiser Family Foundationin erityisaloitteista vastaava vanhempi varapuheenjohtaja. ”Ja vaikka terveydenhuoltokustannukset ovat viime aikoina kasvaneet suhteellisen maltillisesti, ne kasvavat edelleen nopeammin kuin talous kokonaisuudessaan.”

”Näillä lakiehdotuksilla ei edes yritetä ratkaista tätä ongelmaa”, hän sanoi. ”Tämä on paljon suppeampi yritys.”

”Pohjimmiltaan ne siirtävät Titanicin kansituoleja”, yhtyi Georgetownin yliopiston sairausvakuutusuudistuksia käsittelevän keskuksen tutkimusprofessori Sabrina Corlette. ”Tämä lakiehdotus ei tee mitään kustannusten hillitsemiseksi, ei toimitusjärjestelmien uudistamiseksi eikä niiden syiden poistamiseksi, joiden vuoksi terveydenhuolto on niin kallista tässä maassa.”

Asiantuntijat olivat yhtä mieltä siitä, että Affordable Care Act -laki ei onnistunut kovinkaan hyvin kustannusten hillitsemisessä, vaikka he olivatkin eri mieltä siitä, miksi.

”Terveydenhuoltomenot hidastuivat paljon tavallaan ACA:n täytäntöönpanon aikana, mutta en usko, että voimme katsoa suurimman osan siitä johtuvan ACA:sta”, sanoi Caroline Pearson, Avalere Healthin politiikan ja strategian vanhempi varatoimitusjohtaja. ”Se liittyi paljolti talouteen ja taantumaan ja sen aiheuttamaan krapulaan.”

Obgelma 2: epävakaat yksilömarkkinat

Yksi yleisimmistä Obamacarea kohtaan esitetyistä kritiikeistä on tällä hetkellä se, että vakuutuksenantajat ovat vetäytyneet pois terveydenhuoltolailla perustetuilta yksilömarkkinoilta. Tämä jättää monissa osissa maata ihmisille vain yhden vaihtoehdon, ja vuonna 2018 Center for Medicare and Medicaid Services -viraston mukaan 47 piirikunnassa ei välttämättä ole yhtään vakuutuksenantajaa.

Mielipiteet vaihtelevat siitä, kuinka kiireellinen yhden vakuutuksenantajan ongelma on: ”Se ei ole ihanteellista, mutta ei myöskään katastrofaalista, kun on vain yksi vakuutuksenantaja”, Levitt sanoi. Pearson oli kiireellisempi varoituksissaan: ”Se on ehdottomasti korjattava. ACA:n vaihtomarkkinat ovat tällä hetkellä hyvin hauraat.”

Kummassakaan tapauksessa ei ole selvää, että senaatin terveydenhuoltolakiehdotus lisäisi yksilömarkkinoiden vakautta.

Kongressin budjettitoimiston (Congressional Budget Office) mukaan markkinat pysyvät yleisesti ottaen vakaina tulevan vuosikymmenen ajan: ”Tuet vakuutusturvan hankkimiseksi yhdessä yksilöllisen mandaatin vaikutusten kanssa – joka velvoittaa useimpia henkilöitä hankkimaan vakuutuksen tai maksamaan rangaistuksen – odotetaan aiheuttavan riittävää vakuutuksen kysyntää riittävän monien ihmisten keskuudessa, mukaan lukien ihmiset, joilla on alhaiset terveydenhuoltomenot, jotta markkinat pysyisivät vakaina useimmilla alueilla.”

Mutta ”pieni määrä ihmisiä” asuu paikoissa, joissa vakuutuksenantajien osallistuminen on ”rajallista”. Tämä johtuu osittain vakuutusyhtiöiden alhaisista voitoista, mutta se johtuu myös ”epävarmuudesta” siitä, miten terveydenhuoltolakeja saatetaan panna täytäntöön tulevaisuudessa – jota luovat jatkuvat uhkaukset lain poistamisesta.

Senaatin lakiesitys ei välttämättä tekisi useammista alueista vakaampia. Tuoreessa CBO:n raportissa viitataan vakauteen ”useimmissa” paikoissa, aivan kuten se tekee kuvaillessaan nykyisen terveydenhuoltolain mukaista yksittäistä markkeria: ”Muut kuin ryhmävakuutusmarkkinat olisivat edelleen vakaat suurimmassa osassa maata.”

Mutta maaseutualueilla markkinat voisivat republikaanien suunnitelman mukaan olla erityisen epävakaat, CBO totesi. Tämä johtuu siitä, että alhaiset väestömäärät yhdistettynä pienempiin tukiin voisivat tarkoittaa, että kuluttajia olisi vähän. Tämä tekisi pörsseistä näillä alueilla vähemmän kannattavia.

Siten ero yhden lain ja toisen välillä ei ole tältä osin kauhean selvä.

Tämän lisäksi on ennakoitavissa, että kun Obamacaren kustannustenjakovähennysten kaltainen rahoitus katoaa, markkinat horjuvat entisestään, sanoo eräs asiantuntija.

”Tämänhetkisen tilanteen ja vuoden 2021 välisenä aikana lakiehdotuksen sisältämä huomattavan suuri vakauttamisrahoitus riittäisi rauhoittamaan markkinoita jopa ilman yksilöllistä toimeksiantoa”

, Levitt sanoi. ”Sen jälkeen rahat sitten katoavat, ja osavaltioille on jonkin verran avustusrahoitusta, mutta sekin vähenee ajan myötä. Vuoden 2021 jälkeen on hyvin todennäköistä, että vakuutusmarkkinat näyttäisivät tämän lakiehdotuksen nojalla paljon huonommilta kuin ACA:n nojalla.”

Obgelma 3: vakuutusmaksujen nousu

Vakuutusmaksut ovat nousseet jyrkästi Obamacare-markkinoilla monista eri syistä. Senaatin lakiesitys korjaisi nämä nousut CBO:n mukaan, mutta hinnalla millä hyvänsä. Vuoteen 2020 mennessä vertailusuunnitelman keskimääräinen vakuutusmaksu olisi 30 prosenttia alhaisempi kuin Obamacaren mukaan.

Tämä kuulostaa hyvältä, mutta alhaisemmat vakuutusmaksut eivät riittäisi houkuttelemaan köyhempiä amerikkalaisia ostamaan vakuutusta. ”Harvat pienituloiset ostaisivat mitään vakuutussuunnitelmaa” tämän lakiehdotuksen nojalla, CBO kirjoitti.

Ja tämä johtuu siitä, että kustannukset vain siirtyisivät muualle. Senaatin terveydenhuoltosuunnitelma saattaisi alentaa joidenkin ihmisten vakuutusmaksuja, mutta CBO:n mukaan se myös nostaisi omavastuuosuuksia: ”Koska muut kuin ryhmävakuutukset maksaisivat pienemmän keskimääräisen osuuden tämän lainsäädännön mukaisista etuuksista, useimpien sitä ostavien ihmisten terveydenhuoltomenot olisivat suuremmat kuin nykyisessä laissa.”

Se oli Christine Eibnerin, johtavan taloustieteilijän ja RAND Corporationin terveyspalveluiden toimitusjärjestelmiä käsittelevän ohjelman apulaisjohtajan näkemys.

”Menot olisivat edelleen suuremmat kuin ACA:n mukaisissa palveluissa niiden ihmisten kohdalla, joilla on tulot liittovaltion köyhyystasoon nähden 138-400 prosentin välillä”

, Eibner sanoi. Nämä ihmiset ovat tällä hetkellä oikeutettuja tukiin yksittäisissä pörsseissä.

Nicholas Bagley, joka opettaa terveyslainsäädäntöä Michiganin yliopistossa, tarkensi.

”Yhdistämällä tuet näihin vähemmän anteliaisiin suunnitelmiin GOP:n terveydenhuoltosuunnitelma sanoo: ’Kyllä, aiomme varmistaa, että voitte ostaa suunnitelman, mutta suunnitelmat, jotka aiomme varmistaa, että voitte ostaa, ovat hyvin suuria omavastuuosuuksia'”, hän sanoi.

Kaikki eivät kuitenkaan ole samaa mieltä tästä arviosta. Yhtäläisten mahdollisuuksien tutkimussäätiön (Foundation for Research on Equal Opportunity) puheenjohtaja Avik Roy on ollut yksi senaatin Better Care Reconciliation Actin äänekkäimmistä kannattajista. Hän myöntää, että yksi asia, josta hän pitää Obamacaressa, on ”se, missä määrin se pyrkii laajentamaan niiden ihmisten kokoa, jotka yrittävät hankkia oman vakuutuksensa.”

Senaatin lakiehdotus edistää edelleen tätä ”taloudellisesti johdonmukaista tavoitetta”, hän sanoi, että ”yhä useammat ihmiset ostavat vakuutuksen itse kukoistavilla, vahvoilla ja vakailla vakuutusmarkkinoilla”.”

Hän uskoo, että yksilömarkkinat johtavat lopulta ihmisten terveydenhuoltomenojen alenemiseen, koska uudet ikäluokitussäännöt (jotka tekevät vakuutuksista halvempia nuoremmille ihmisille suhteessa ikääntyneisiin ihmisiin) ja muutos, joka tekisi markkinasopimuksista keskimäärin vähemmän kattavia, saavat nuoremmat ja terveemmät ihmiset tulemaan markkinoille, jolloin vakuutusmaksut laskevat entisestään alaspäin ja ihmisten terveydenhuoltomenot alenevat kokonaan.

Obgelma 4: kattavuus

CBO:n mukaan näyttää siltä, että kattavuus laskisi senaatin lakiehdotuksessa. Kyseisen lainsäädännön mukaan 22 miljoonaa ihmistä olisi vuonna 2026 vakuuttamattomia enemmän kuin nykyisen lain mukaan, CBO:n mukaan. Lähes 70 prosenttia tästä määrästä – 15 miljoonaa – johtuu Medicaid-muutoksista. Seitsemän miljoonaa ihmistä vähemmän olisi kirjoilla vakuutuspörssissä kyseisenä aikana.

”Tulee olemaan paljon pienituloisia ihmisiä, jotka eivät saa vakuutusta, ja sitten tulee olemaan joitakin, jotka eivät pysty ostamaan vakuutusta vakuutuspörssin kautta”, Pearson sanoi. ”Vaikka heillä olisikin varaa vakuutusmaksuihin, jos omavastuu on 6 000 dollaria, se ei oikeastaan jätä pienituloisia ihmisiä käyttämään vakuutustaan.”

Tämä on massiivinen isku kattavuuteen, ja se on yksi niistä luvuista, jotka ovat aiheuttaneet republikaaneille eniten päänvaivaa sen jälkeen, kun CBO:n raportti julkaistiin.

Jälleen kerran Roy uskoo kuitenkin, että CBO on väärässä. Hänen mielestään yksilöllisen mandaatin poistaminen ei aja läheskään niin montaa ihmistä pois markkinoilta kuin virasto väittää.

”Republikaanit voivat yksinkertaisella tavalla tuoda esiin CBO:n mandaattihulluuden: antaa CBO:n arvioida yhden version lakiehdotuksesta, jossa on yksilöllinen mandaatti, ja toisen version, jossa sitä ei ole”, Roy kirjoitti. Se osoittaisi hänen mukaansa, että ”mandaatti on salainen kastike, joka ohjaa CBO:n virheellisiä kattavuusennusteita.”

Muut, vähemmän ilmeiset ongelmat

Republikaanien suunnitelma ratkaisee muitakin ongelmia, riippuen siitä, keneltä kysyy, jotkut niistä eivät ole varsinaisesti terveydenhuoltoon keskittyviä.

”Ongelma, joka sillä pyritään ratkaisemaan, on se, etteivät republikaanit pitäneet edullisen terveydenhuoltolain (Affordable Care Act, ALG:n) mukanaan tuomista veroista”

, Bagley sanoi. Senaatin lakiehdotus antaa ”massiivisen veronalennuksen suurelta osin rikkaimmille amerikkalaisille, ja se rahoittaa veronalennuksen suurelta osin leikkaamalla Medicaidia, pienituloisille amerikkalaisille suunnattua ohjelmaa”, hän lisäsi.

Vähän 70 prosenttia veronalennuksista, jotka tapahtuisivat senaatin lakiehdotuksen mukaan, menisi veropoliittisen keskuksen mukaan ylimmälle 20 prosentille ansaitsijoista, ja lähes 45 prosenttia menisi ylimmälle 1 prosentin siivulle ansaitsijoista.

Välillä toinen ongelma monille oikeistopuolueille on itse Affordable Care Actin olemassaolo. Kahdeksan vuoden ajan ”kumoaa Obamacare” on ollut republikaaniehdokkaiden rummutus valtakunnallisesti. Senaatin lakiesitys on näennäisesti ratkaisu tähän poliittiseen ongelmaan siinä mielessä, että sitä mainostetaan ”kumoamisehdotuksena”.

Mutta konservatiivit David Brooksista Ann Coulteriin ovat haukkuneet sen ”Obamacare lite” -ehdotukseksi. He argumentoivat kahdesta suunnasta – Brooks siitä, että lakiehdotus ei auttaisi tarpeeksi ihmisiä, ja Coulter siitä, että hän haluaa ”yhden lauseen lain, jossa sanotaan, että sairausvakuutuksissa on oltava vapaat markkinat” – mutta he molemmat sanovat, että liian suuri osa alkuperäisistä Obamacare-rakenteista (tuet, vakuutuspörssit) on edelleen olemassa.

Senaatin lakiehdotuksessa ei pyritä puuttumaan todellisiin terveydenhuollon ongelmiin täällä konservatiivisilla ratkaisuilla, Brooks tarkensi, vaan etsitään pikemminkin poliittisesti miellyttävää, puoliksi kumottua ratkaisua, joka voi jotenkin kerätä tarpeeksi republikaanien ääniä läpimenoa varten.

Muiden sanojen mukaan, vaikka senaatin enemmistöjohtaja Mitch McConnell saisikin nuo äänet koottua kasaan, hän joutuu silti kohtaamaan puolueen jäsenet, jotka sanovat, että senaatin lakiehdotuksen avulla ei edelleenkään voida Kumota Obamacarea kokonaan.