Alai

Jason Hsu, MD 18.12.2020.

Tauti

Silmän läpäisevät ja puhkaisevat vammat (joita kutsutaan yleisesti avoimen silmänpallon vammoiksi) voivat johtaa vakavaan näön menetykseen tai silmän menettämiseen. Läpäisevät vammat tunkeutuvat määritelmän mukaan silmään, mutta eivät läpäise sitä kauttaaltaan – poistumishaavaa ei ole. Lävistävissä vammoissa on sekä sisäänmeno- että ulostulohaava. Jotta kyseessä olisi jokin näistä vammoista, sarveiskalvon ja/tai kovakalvon on yleensä repeydyttävä koko paksuudelta. Avoin silmänpallon repeämä tarkoittaa sitä vastoin silmän tylppää vammaa, joka aiheuttaa silmänpallon romahtamisen. Tämä tapahtuu tyypillisesti limbuksen kohdalla ja lähellä päiväntasaajaa suorien lihasten kiinnityskohtien takana, missä kovakalvo on ohuimmillaan. Vamma luokitellaan edelleen kolmen vyöhykkeen perusteella: I, II ja III. Vyöhyke I käsittää sarveiskalvon ja limbuksen, vyöhyke II käsittää ora serratan etupuolella olevan ~5 mm:n alueen, joka ei ulotu verkkokalvolle, ja vyöhyke III viittaa kaikkiin ora serratan takapuolella oleviin vammoihin, jotka käsittävät verkkokalvon.

Etiologia

Penetraatiovammat tai rei’ittävät silmävammat voivat johtua mistä tahansa terävästä tai suurella nopeudella kulkevasta esineen aiheuttamasta vammasta. Useimmat silmävammoja kärsivät henkilöt ovat miehiä, joiden suhteellinen riski on arviolta 5,5 kertaa suurempi kuin naisten. Potilaan keski-ikä on tyypillisesti 30-vuotias. Koti ja työpaikka ovat yleisimmät vammojen tapahtumapaikat, ja yleisimmät tilanteet olivat perhepahoinpitelyt, pahoinpitelyt ja työtapaturmat. Yleisimmät tylpät esineet, jotka May ym. raportoivat Yhdysvaltojen silmävammarekisteristä, olivat kivet, nyrkit, pesäpallot, puutavara ja kalastuspainot. Paintball- ja ilmakiväärit ovat myös yleisiä teini-ikäisten keskuudessa. Iäkkäillä silmänpallon repeämä on itse asiassa yleisempi tyypillisesti kaatumisten ja iän myötä tapahtuvan silmän rakenteellisen heikkenemisen vuoksi. Yleisimpiä teräviä esineitä olivat kepit, veitset, sakset, ruuvimeisselit ja naulat. Kun jokin näistä esineistä jää silmään, sitä kutsutaan silmänsisäiseksi vierasesineeksi (intraocular foreign body, IOFB), jota esiintyy jopa 40 prosentissa silmän läpäisevistä tai lävistävistä vammoista.

Riskitekijät

Kuten edellä mainituissa epidemiologisissa tutkimuksissa todettiin, miessukupuoli on suuri riskitekijä silmävammoille. Riittävien silmiensuojainten käytön laiminlyönti suoritettaessa riskialttiita aktiviteetteja, kuten pesäpalloa, koripalloa ja sähkötyökalujen käyttöä kotiympäristössä, on myös todettu silmävammojen riskitekijöiksi.Päihteiden väärinkäytön, mukaan lukien alkoholin ja marihuanan, tiedetään myös lisäävän silmävammojen riskiä.

Ensisijainen ennaltaehkäisy

Sopivat ja riittävät silmiensuojaimet suoritettaessa visuaalisesti riskialttiita aktiviteetteja ovat tehokkain keino ennaltaehkäistä silmätauditraumoja. American Academy of Ophthalmology Eye injury Snapshot on vuosittainen tutkimus, jonka tarkoituksena on kerätä tietoja ja valistaa yleisöä silmävammojen syistä ja ennaltaehkäisystä. Tällaisten koulutusohjelmien avulla voidaan ehkäistä mahdollisia silmävammoja.

Diagnoosi

Potilaalta on tärkeää saada perusteellinen anamneesi, jotta voidaan selvittää vamman ajankohta ja mekanismi. Mahdolliset muut vammat kuin silmävammat on selvitettävä. Kysymykset, kuten mitä potilas teki vamman aikana ja mitkä mahdolliset esineet ovat voineet aiheuttaa vamman, ovat tärkeitä ennen fyysistä arviointia. On tärkeää huomata, käytettiinkö loukkaantumishetkellä suojalaseja tai reseptilaseja. Muista myös kysyä potilaalta, onko hänellä ollut aiemmin rajoittunutta näköä jommassakummassa silmässä (amblyopia tai muu aiempi näköhäiriön syy).

Asianmukainen lääketieteellinen anamneesi, mukaan lukien nykyiset lääkkeet, allergiat, jäykkäkouristustilanne, viimeisen aterian ajankohta ja mahdollinen silmähistoria, voi auttaa diagnoosin tekemisessä ja hoidossa.

Oireet

Potilaat, joilla on läpäiseviä tai lävistäviä vammoja, valittavat yleensä kipua tai kaksoiskuvia. Hienovaraisemmissa vammoissa voi esiintyä vähäisiä oireita, kuten vierasesineen tuntemusta tai näön hämärtymistä. Voimakas punoitus, valonherkkyys ja vierasesineen tuntemus ovat myös avoimen silmänpallon vammojen oireita.

Tuntomerkit

Subconjunctivaalinen verenvuoto, matala tai litteä etukammio, piikkimäinen pupilli, hyphema, iiriksen epämuodostumat, linssin rikkoutuminen tai takaosan segmentin löydökset, kuten lasiaisverenvuoto, verkkokalvon repeämät, verkkokalvon verenvuoto, ovat huolestuttavia, kun ne nähdään potilaalla, jolla on epäilty trauma.

Fyysinen tutkimus

Silmätutkimus vakavan trauman jälkeen voi olla vaikeaa. Näöntarkkuuden saaminen ja pupillitutkimus voivat olla tärkeimmät selvitettävät tekijät, vaikka silmänsisäisen paineen tonometristä mittausta tulisi välttää, koska se aiheuttaa painetta silmänpalloon. Ilmeinen trauma edellyttää silmän huolellista käsittelyä, ja on huolehdittava siitä, että silmänpalloon ei kohdistu painetta, jos epäillään avointa silmänpalloa; yleisesti suoritetut tutkimustoimenpiteet, jotka aiheuttavat tällaista painetta, ovat vasta-aiheisia, kuten pakotetut ductiot, gonisocopy ja skleraalinen depressio. Lisäksi silmätippojen käyttöä on vältettävä, jos kyseessä on ilmeinen läpäisevä tai lävistävä vamma. Silmän limakalvot on tutkittava huolellisesti tunnustelemalla herkästi silmäkuopan reunaa.

Kun silmänulkoisten lihasten ja ulkoisten silmien tutkiminen on suoritettu, on suoritettava perusteellinen sidekalvon ja etusegmentin tutkimus, jos epäillään tunkeutumis- tai lävistysvammaa. Takaraivon tutkimus on tehtävä silmänsisäisten vaurioiden etsimiseksi niin kauan kuin pupillin läpi näkee ja iiris on ehjä.

Diagnostiset toimenpiteet

Jos suora visualisointi ei ole mahdollista, pallon arvioimiseksi on käytettävä hellävaraista ultraääntä ja tietokonetomografiaa. Ultraäänitutkimus, jos se on mahdollista aiheuttamatta lisävahinkoa silmälle, on hyödyllinen silloin, kun väliaineet estävät takaosan tutkimuksen, ja sillä on osoitettu olevan 100 % positiivinen ennustearvo verkkokalvon irtauman ja IOFB:n diagnosoimiseksi. On tärkeää tehdä ohuita 1 mm:n TT-leikkauksia aksiaali-, koronaali- ja sagittaalitasossa IOFB:n poissulkemiseksi, sillä IOFB:tä voi esiintyä jopa 40 prosentissa läpäisevistä silmävammoista. Jos epäillään IOFB:tä, magneettikuvaus on vasta-aiheinen. Magneettikuvaus on myös vasta-aiheinen kaikissa tapauksissa, joissa epäillään, että kyseessä on metalliesine.

Yleishoito

Lävistävät tai lävistävät vammat on arvioitava ja hoidettava välittömästi. Vamman aiheuttaneesta materiaalista ja tunkeutumiskohdasta riippuen voi aiheutua vakava näön menetys. Ocular Trauma Score (OTS) kehitettiin vuonna 2002 2500 silmävamman ja näön palautumisen kohortista keinoksi arvioida näön palautumisen ennustetta vamman jälkeen. Raakapistemäärä 0-100 lasketaan loukkaantumisen jälkeisen alkuvaiheen näköhavainnon, silmänpallon repeämän, endoftalmiitin, silmänpallon läpäisyn, verkkokalvon irtauman ja afferentin pupillaarivian perusteella, minkä jälkeen määritetään lopullinen pistemäärä 1-5:een. Tätä voidaan käyttää näkökyvyn palautumisen todennäköisyyden määrittämiseen. Eräässä tutkimuksessa, johon osallistui 93 potilasta, joilla oli taisteluun liittyviä läpäiseviä ja lävistäviä vammoja, OTS-malli ennusti näön säilymisen (LP tai parempi) 94,80 prosentin herkkyydellä ja näön puuttumisen (NLP) 100 prosentin spesifisyydellä. Endoftalmiitin riski olisi arvioitava (suurempi riski maaseudulla, IOFB), ja profylaksia olisi annettava systeemisillä, paikallisilla ja/tai intravitreaalisilla laajakirjoisilla antibiooteilla, jotka kattavat sekä Gram-positiiviset että negatiiviset organismit. Tyypillisesti käytetään vankomysiiniä ja kolmannen sukupolven kefalosporiinia, kuten keftatsidiimiä. Profylaktisten intravitreaalisten antibioottien on todettu vähentävän endoftalmiitin riskiä kirurgisen korjauksen jälkeen.

Jos suunnitellaan kirurgista tähystystä, on suoritettava foksisuojaus, antiemeettiset lääkkeet, analgeetit, suonensisäiset antibiootit ja päivitettävä jäykkäkouristusstatus. Potilas on saatettava välittömästi NPO:ksi kiireellisen leikkauksen valmistelemiseksi. Anestesian kannalta on kriittistä olla tietoinen siitä, ettei suuria annoksia ketamiinia käytetä sedaatioon eikä sukkinyylikoliinia lamaannuttamiseen, sillä nämä lääkkeet voivat nostaa silmänsisäistä painetta ja aiheuttaa

Kirurgia

Globustutkimus on suoritettava läpäisevää vammaa epäiltäessä, ja siihen on liitettävä mahdollinen lasiaisleikkaus (vitrektomia), jos esiintyy lasiaisverenvuotoa, jossa on silmänsisäinen vieras keho, tai verkkokalvolla tapahtuva verkkokalvolla tapahtuva irtauma. Muussa tapauksessa avoimen silmänpallon sulkeminen tehdään ensisijaisesti keskittyen etusegmentin rakenteisiin, ja silmä pyritään kaikin tavoin palauttamaan traumaa edeltävään tilaan. Mahdolliset myöhemmät toimenpiteet, joita tarvitaan etusegmentin palauttamiseksi (esim. läpäisevä keratoplastia), tehdään myöhemmin, kun silmä on vakaa. Silmäluomivammat on korjattava silmänpallovamman korjaamisen jälkeen, koska korjauksen aikana silmäluomiin kohdistuva paine voi puristaa silmänpallon sisältöä, ja silmäluomivammat voivat joskus parantaa silmänpallovamman paljastumista. ja silmää seurataan huolellisesti tutkimuksin ja ultraäänitutkimuksin, kunnes lasiaisverenvuoto häviää tai ilmenee indikaatioita lasiaislasinpoistoon (vetovoima, verkkokalvon irtauma). Silmille, joissa lasiaisonteloa on rikottu esittelyn yhteydessä, tehdään usein pars plana vitrektomia verkkokalvon irtoamisen välttämiseksi, kun lasiaisen järjestäytyminen on nähtävissä.

Komplikaatiot

Yksi tärkeä näkökohta on verkkokalvon irtauman riski sekä välittömästi että esityksen jälkeen. Eräässä retrospektiivisessä karttatarkastelussa verkkokalvon irtoamista esiintyi 29 %:lla avoimen pallon vammoista. Näistä 29 %:sta 27 % irtosi 24 tunnin kuluessa primaarisesta avoimen pallon korjauksesta, 47 % irtosi viikon kuluessa ja 72 % kuukauden kuluessa. Näistä riskitekijöitä irtoamiselle avoimen pallon korjauksen jälkeen olivat lasiaisverenvuoto, vammavyöhykkeen kasvu ja huonompi näöntarkkuus. Samaa potilaskohorttia käytettiin matalan, kohtalaisen ja korkean riskin pisteytysjärjestelmän (Retinal Detachment after Open Globe Injury (RD-OGI)) laatimiseen tämän riskin ennustamiseksi.

Silmät on arvioitava myös haavan vuodon varalta leikkauksen jälkeen. Eräässä katsauksessa 16 %:lle silmistä kehittyi haavavuoto postoperatiivisesti. Tekijät, jotka liittyivät suurempaan haavavuodon riskiin korjauksen jälkeen, olivat viivästynyt esittely sekä tähtimäinen haava. Haavavuodon todettiin olevan myös riski endoftalmiitille , joka, kuten aiemmin todettiin, on toinen tärkeä leikkauksen jälkeinen komplikaatio, joka voidaan minimoida käyttämällä ennaltaehkäiseviä antibiootteja ja korjaamalla silmä 24 tunnin kuluessa vammasta.

Prognoosi

Silmän läpäisevän tai lävistävän vamman jälkeisen lopullisen visuaalisen ennusteen ennusteessa voidaan käyttää useita alkuvaiheen riskitekijöitä. Ylivoimaisesti ennustavin ennustetekijä on alkuperäinen näöntarkkuus esittelyhetkellä sekä vyöhykkeen III vamma, aiempi sarveiskalvonsiirto, RAPD:n esiintyminen, aika vammasta ja verkkokalvon irtauma ja/tai lasiaisverenvuoto sekä kiteisen linssin sijoiltaanmeno. OTS on myös hyödyllinen väline, jonka avulla saadaan käsitys näkökyvyn palautumismahdollisuuksista.

Potilaiden kanssa on tärkeää olla selvillä näkökyvyn palautumisasteesta ja tulevista vaihtoehdoista, jotka riippuvat vamman tyypistä. Sarveiskalvon siirto, traumaattinen kaihinpoisto ja silmänsisäisen linssi-implantin asettaminen tai muita takimmaisen segmentin toimenpiteitä saatetaan tarvita alkuperäisen leikkauskorjauksen jälkeen. Sympaattinen oftalmia, molemminpuolinen diffuusi granulomatoottinen uveiitti, joka seuraa usein silmävamman jälkeen silmän immuuniprivilegin rikkomisen vuoksi, on tärkeä seuraus, joka on otettava huomioon. Silmissä, joissa on kipua ja joissa näön palautuminen on epätodennäköistä, olisi harkittava enukleaatiota tai evisceraatiota, jotta vältettäisiin vammattoman silmän vahingoittuminen.

1. 1.0 1.1 Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD, Heimann K, Jeffers JB, Treister G. A standardized classification of ocular trauma. Ophthalmology. 1996 Feb;103(2):240-3.
2. 2.0 2.1 2.2 May DR, Kuhn FP et al. The epidemiology of serious eye injuries from the United States Eye Injury Registry. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2000; 238: 153-7.
3. Andreoli MT, Andreoli CM. Geriatriset traumaattiset avoimen silmänpallon vammat. Ophthalmology. 2011 Jan;118(1):156-9.
4. 4.0 4.1 American Academy of Ophthalmology, The 6th Annual Eye Injury Snapshot Project.
5. 5.0 5.1 Wong T, Klein B, Klein R. The Prevalence and 5-year incidence of Ocular Trauma-The Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology. 2000; 107: 2196-2202.
6. 6.0 6.1 Mittra RA, Mieler WF. Controversies in the Management of Open-Globe Involving the Posterior Segment. Survey of Ophthalmology. 1999; 44: 215-225.
7. Andreoli MT, Yiu G, Hart L, Andreoli CM. B-skannauksen ultraäänitutkimus avoimen pallon korjauksen jälkeen. Eye (Lond). 2014 Apr;28(4):381-5.
8. Mwangi N, Mutie DM. Hätätilanteen hoito: läpäisevät silmävammat ja silmänsisäiset vierasesineet. Community Eye Health. 2018;31(103):70-71.
9. Kuhn F, Maisiak R, Mann L, Mester V, Morris R, Witherspoon CD. Ocular Trauma Score (OTS). Ophthalmol Clin North Am. 2002 Jun;15(2):163-5
10. Islam QU, Ishaq M, Yaqub MA, Mehboob MA. Predictive Value Of Ocular Trauma Score In Open Globe Combat Eye Injuries. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2016 Jul-Sep;28(3):484-488.
11. Ahmed Y, Schimel AM, Pathengay A, Colyer MH, Flynn HW Jr. Endoftalmiitti avokehävammojen jälkeen. Eye (Lond). 2012 Feb;26(2):212-7.
12. Abouammoh MA, Al-Mousa A, Gogandi M, Al-Mezaine H, Osman E, Alsharidah AM, Al-Kharashi A, Abu El-Asrar AM. Profylaktiset intravitreaaliset antibiootit vähentävät posttraumaattisen endoftalmiitin riskiä avoimen pallovamman korjauksen jälkeen. Acta Ophthalmol. 2018 May;96(3):e361-e365.
13. 13.0 13.1 Stryjewski TP, Andreoli CM, Eliott D. Retinal detachment after open globe injury. Ophthalmology. 2014 Jan;121(1):327-333.
14. Brodowska K, Stryjewski TP, Papavasileiou E, Chee YE, Eliott D. Validation of the Retinal Detachment after Open Globe Injury (RD-OGI) Score as an Effective Tool for Predicting Retinal Detachment. Ophthalmology. 2017 May;124(5):674-678.
15. Kong GY, Henderson RH, Sandhu SS, Essex RW, Allen PJ, Campbell WG. Haavaan liittyvät komplikaatiot ja kliiniset tulokset avoimen pallovamman korjauksen jälkeen. Clin Exp Ophthalmol. 2015 Aug;43(6):508-13.
16. Zhang Y, Zhang MN, Jiang CH, Yao Y, Zhang K. Endoftalmiitti avoimen pallovamman jälkeen. Br J Ophthalmol. 2010 Jan;94(1):111-4.
17. Agrawal R, Rao G, Naigaonkar R, Ou X, Desai S. Avoimen silmänpohjan vammojen kirurgisen korjauksen jälkeisen näön ennustetekijät. Indian J Ophthalmol. 2011 Nov-Dec;59(6):465-70.
18. Fujikawa A, Mohamed YH, Kinoshita H, Matsumoto M, Uematsu M, Tsuiki E, Suzuma K, Kitaoka T. Visual outcomes and prognostic factors in open-globe injuries. BMC Ophthalmol. 2018 Jun 8;18(1):138.
19. Zhang Y, Zhang MN, Jiang CH, Yao Y. Sympaattisen oftalmian kehittyminen pallovamman jälkeen. Chin Med J (Engl). 2009 Dec 20;122(24):2961-6.