Alai

Ne palauttavat verisuonten tilavuuden, stabiloivat verenkierron hemodynamiikkaa ja ylläpitävät kudosperfuusiota. Käytetään kahta yleistä ekspanderiryhmää: kristalloidit tai kolloidit tai molempien seos (Baskett, 1994; Astiz ja Rackow, 1999).

Kristalloidit, joita käytetään yleisimmin, ovat normaali keittosuolaliuos (0,9-prosenttinen NaCl) tai laktatoitu Ringerin liuos. Kolloideja ovat muun muassa Haemaccel, Gelofusin ja luonnossa esiintyvät plasman aineet (albumiini, plasman proteiinifraktio). Keskustelua siitä, minkälainen tilavuuden laajentaja on suositeltavin, käydään edelleen (Holt ja Dolan, 2000).

Albumiinia esiintyy normaalisti veressä, ja se muodostaa 50-60 % plasman proteiineista ja 80-85 % onkoottisesta paineesta. Plasman proteiinifraktio koostuu 88 % albumiinista ja 12 % globuliineista. Plasman proteiinifraktio ylläpitää tehokkaasti veren tilavuutta, mutta ei lisää onkoottista painetta.

Miten plasman tilavuuden laajentajat toimivat?

Plasman tilavuuden laajentajat lisäävät onkoottista painetta verisuonensisäisessä tilassa. Vesi siirtyy interstitiaalisista tiloista intravaskulaariseen tilaan, jolloin kiertävä veritilavuus kasvaa. Tämä lisääntynyt tilavuus johtaa keskuslaskimopaineen, sydämen minuuttitilavuuden, aivohalvaustilavuuden, verenpaineen, virtsaneritystilavuuden ja kapillaariperfuusion lisääntymiseen sekä sykkeen, perifeerisen resistanssin ja veren viskositeetin pienenemiseen.

Keskeiset toiminnot

25 %:n albumiiniliuosta sisältävän tilavuustilavuuden antaminen saa aikaan sen, että verenkiertoon imeytyy 15 minuutin kuluessa kolme ja puolikertainen osa annetusta tilavuudesta. Dekstraani 40:n yksittäinen infuusio kasvattaa verenkierrossa olevan veren tilavuuden maksimiin muutamassa minuutissa, mutta vaikutus laantuu, koska se hajoaa nopeammin kuin dekstraani 70 tai 75, joka saavuttaa maksimitilavuuden tunnin kuluessa mutta säilyttää sen pidempään. Hetastärkkelys (eetteröity tärkkelys) saa aikaan tilavuuden laajenemisen, joka on hieman suurempi kuin annosteltu määrä, ja suurin laajeneminen tapahtuu muutamassa minuutissa. Kaikilla näillä tuotteilla tilavuuden laajeneminen kestää noin 24 tuntia.

Dekstraani 40, toisin kuin korkeamman molekyylipainon dekstraanivalmisteet, parantaa myös mikroverenkiertoa riippumatta sen tilavuutta laajentavista vaikutuksista. Tämän vaikutuksen tarkkaa mekanismia ei tunneta, mutta sen uskotaan tapahtuvan minimoimalla erytrosyyttien aggregaatiota ja/tai vähentämällä veren viskositeettia.

Dekstraania käytetään kliinisesti laskimotromboosin ja keuhkoembolian ennaltaehkäisyssä potilailla, joille tehdään leikkaus, johon liittyy suuri tromboembolisten komplikaatioiden riski.

Kristalloidien pääpiirteet ovat, että niiden intravaskulaarinen puoliintumisaika on 30-60 minuuttia ja että niitä on annettava kolminkertainen määrä menetettyyn tilavuuteen nähden. Kolloidit, kuten Haemaccel, kestävät useita tunteja ja korvaavat menetetyn veritilavuuden suhteessa yksi yhteen.

Kumpi plasmatilavuuden laajentaja on paras?

Joillakin kliinikoilla on vahvoja mielipiteitä kristalloidin ja kolloidiplasman laajentajan käytön eduista ja haitoista. Tutkimuksessa, johon osallistui 26 A&E-potilasta, joilla oli hypovolemia ja septinen sokki, verrattiin normaalin keittosuolaliuoksen (NS), albumiinin ja hetastärkkelyksen hemodynaamisia ja hengitysvaikutuksia (Rackow ym., 1983). Potilaille annettiin riittävästi plasman paisuttajaa, jotta saavutettiin tavoiteltu keskuslaskimopaine.

NS:ää käytettäessä tarvittiin noin kaksi-neljä kertaa suurempi nestemäärä kuin albumiinia ja hetastärkkiä käytettäessä. Ainoat hemodynaamiset erot olivat suurempi sydämen minuuttitilavuuden kasvu albumiini- ja hetastärkkelysryhmissä NS-ryhmään verrattuna.

Kolloidiosmoottinen paine laski lähtötasoa alhaisemmaksi NS-ryhmässä, mikä on mielenkiintoista, koska se voi aiheuttaa vakavia ongelmia, erityisesti jos jommankumman toiminta on heikentynyt, mikä johti siihen, että keuhkoödeeman esiintyvyys oli NS-ryhmässä suurempi kuin muissa ryhmissä.

Kummassakin albumiini- ja hetastärkkelysryhmässä kolloidiosmoottinen paine säilyi ennallaan tai nousi lähtötasoon verrattuna. Yleisesti ottaen albumiini- ja hetastärkkelysryhmien välillä ei ollut merkittäviä eroja.

Mahdolliset komplikaatiot

Plasman paisuttajien infuusiota valvovien hoitajien on oltava tietoisia mahdollisista komplikaatioista. Anafylaksiareaktioita voi esiintyä hetastärkkelyksen, albumiinin tai minkä tahansa dekstraanivalmisteen kanssa. Dekstraania tuottaa Leuconostoc mesenteroides -bakteeri, mikä vaikuttaa sen antigeenisyyteen. Parantuneiden valmistusmenetelmien ansiosta yliherkkyysreaktioiden esiintyvyys on kuitenkin vähentynyt. Dekstraanivalmisteista dekstraani 40:llä on vähemmän mahdollisuuksia aiheuttaa haittavaikutuksia. Antigeenisuuden riski on pienempi hetastärkkelyksen kuin dekstraanin kohdalla. Albumiinilla anafylaktisia reaktioita esiintyy todennäköisemmin suurilla annoksilla tai toistuvalla annostelulla kuin pienillä annoksilla.

Minkä tahansa valmisteen kohdalla potilasta on tarkkailtava tarkoin annostelun ensimmäisten minuuttien aikana. Allergisia reaktioita ovat nokkosihottuma, nenän tukkoisuus, hengityksen vinkuminen, rintakehän ahtaus, pahoinvointi ja oksentelu, periorbitaalinen ödeema ja hypotensio, jotka voivat olla lieviä tai vakavia. Tilavuuden laajentajahoito on lopetettava ensimmäisten allergisen reaktion merkkien ilmaantuessa.

Aineet, joiden molekyylipaino on 50 000 daltonia tai vähemmän, voivat suodattua glomeruluksessa, joten dekstraani 40 voi aiheuttaa munuaisvaurion, jos tubulaarinen virtaus vähenee. Dekstraani 40 erittyy nopeasti virtsaan, mikä lisää virtsan viskositeettia ja ominaispainoa. Potilaat, joiden virtsan virtaus on vähentynyt, ovat erityisen alttiita tubulusten pysähtymiselle ja tukkeutumiselle, joten nesteytyksen ylläpitäminen on tärkeää. Munuaisten vajaatoimintaa ei esiinny dekstraani 70:llä tai 75:llä, mutta sisääntuloa ja ulostuloa on seurattava, koska tilavuuden ylikuormittuminen voi johtaa kardiovaskulaarisiin vaikutuksiin, samoin kuin nesteen ylikuormittuminen kristalloidilla.

Albumiinin, dekstraanin tai hetastärkkelyksen liiallinen antaminen voi johtaa sydämen vajaatoimintaan, keuhkoödeemaan ja alaraajojen perifeeriseen ödeemaan, verenpaineeseen tai takykardiaan. Pitoisuudet plasman proteiinifraktiossa voivat aiheuttaa hypotensiota useammin. Sairaanhoitajien on seurattava potilaiden hemodynaamista tilaa.

Akuutisti sairastuneille potilaille saatetaan joutua suorittamaan muita mittauksia kuin keskuslaskimopaine, kuten sydämen minuuttitutkimuksia. Nestetasapainoa on ehkä ylläpidettävä yhdessä inotrooppisen/ sydäntä tukevan lääkehoidon kanssa.

Verenvuoto on vakava huolenaihe hetastarkkihoidon yhteydessä. Hetastärkkelys näyttää vaikuttavan trombosyyttien kokonaismäärään, ja hemodiluutio voi pahentaa tätä. Tilapäisenä haittavaikutuksena voi olla verenvuotoaikojen, osittaisen tromboplastiiniajan ja protrombiiniajan pidentyminen. Alle 1500 ml:n tilavuuksilla vaikutukset hyytymiseen ovat kuitenkin vähäisiä.

Johtopäätökset

Voidakseen antaa suonensisäisiä hoitoja sairaanhoitajalla on oltava perusteellinen tietämys periaatteista ja niiden soveltamisesta. Suonensisäisiä lääkkeitä ei saa koskaan antaa ilman täydellistä tietoa välittömistä ja myöhäisvaikutuksista, toksisuudesta ja hoitotyön vaikutuksista (UKCC, 1992). Vain päivittämällä ja tarkistamalla käytäntöjä jatkuvasti sairaanhoitaja voi kehittyä turvalliseksi hoitajaksi.