Alai

Kraepelinin ajoista lähtien paranoidisen persoonallisuushäiriön keskeisenä piirteenä on pidetty vallitsevaa ja aiheetonta epäluottamusta muita kohtaan. Muita kirjallisuudessa näkyvästi kuvattuja piirteitä ovat herkkyys kritiikille, aggressiivisuus, jäykkyys, ylivalppaus ja liiallinen autonomian tarve. Esittelemme potilaan tapauksen, jolla oli suurin osa näistä klassisista piirteistä, jotka edustavat DSM-5:n paranoidisen persoonallisuushäiriön diagnostisten kriteerien keskeisiä osia (taulukko 1).

Tapaus

”Herra J” on 65-vuotias valkoihoinen mies, jolla ei ole aiempaa psykiatrista tausta-aineistoa, jolla on aiemmin ollut krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus ja jolla on ollut hyvänlaatuinen äänihuulten vaurio. Poliisi toi hänet päivystyspoliklinikalle psykoosista ja harhaluuloista huolestuneena. Kirjauksissa todettiin, että ”potilas on harhainen, akuutin psykoosin tilassa, helposti kiihtyvä.”

Ensimmäisen yhteydenoton yhteydessä päivystysosaston psykiatriin potilas kertoi tuntevansa, että sairaalan henkilökunta oli häntä vastaan. Hän kertoi, ettei ollut koskaan aikaisemmin käynyt psykiatrilla, vaikka hän kertoi käyttäneensä aiemmin selektiivistä serotoniinin takaisinoton estäjää ”serotoniinitasojen” tasapainottamiseksi. Hän ei toiminut täysin yhteistyössä haastattelussa, oli varovainen ja välttelevä ja sanoi usein: ”Teidän ei tarvitse tietää”. Hänen mielentilatutkimuksessaan oli havaittavissa sekava prosessi ja vainoharhainen sisältö. Arvioinnin loppupuolella potilaasta tuli äänekäs, tungetteleva ja kiihtynyt. Hän hakkasi keppiä maahan ja heitti sitä uhkaavasti lattialle.

Hän pyysi kotiuttamista, mutta ei tarkentanut turvallista kotiuttamissuunnitelmaa eikä sallinut yhteydenottoa omaisiinsa. Hän kieltäytyi vapaaehtoisesta sairaalahoidosta ja uhkasi haastaa päivystyspoliklinikan psykiatrin oikeuteen, jos hän joutuisi tahdosta riippumattomaan hoitoon.

Potilas otettiin tahdosta riippumattomasti sairaalahoitoyksikköön aggressiivisen käyttäytymisen ja muille aiheutuvan vahingonvaaran vuoksi. Hän jäi sairaalaan 15 päiväksi. Oleskelun alkuvaiheessa hän oli helposti kiihtynyt, osoitti verbaalista aggressiivisuutta, osoitti vainoharhaisuutta ja kieltäytyi hoidosta. Hän ei suostunut keskustelemaan useimpien tiimin jäsenten kanssa lukuun ottamatta tiimiin kuuluvaa lääketieteen opiskelijaa, jolle hän kertoi vainoharhaisista ajatuksista eri perheenjäsenistä ja ystävistä. Hän suhtautui epäluuloisesti ja epäluuloisesti hoidon tarjoajiin ja keskittyi keskusteluissaan enimmäkseen oikeudellisiin kysymyksiin. Hän väitti, että häntä pidettiin sairaalassa laittomasti, ja uhkasi haastaa hoitajat oikeuteen, koska nämä pitivät häntä hallussaan vastoin tahtoaan.

Hän kertoi vieraantuneensa suurimmasta osasta perhettään vaimonsa kuoleman jälkeen. Hän totesi, että hänen tyttärensä ”eivät ymmärtäneet häntä”. Hyvin vastahakoisesti hän antoi luvan ottaa yhteyttä yhteen tyttärestään. Hänen tyttärensä kuvaili häntä aina ”omalaatuiseksi ja epäluuloiseksi ihmiseksi”. Tytär kuvaili aiempia tapauksia, joissa hänellä oli ollut uskomuksia siitä, että muut olivat ”häntä vastaan”, mikä johti eristäytymiseen ystävistä ja perheestä. Tytär kuvaili häntä ihmiseksi, joka ”kantoi usein kaunaa ja pitkään”. Hän kertoi kroonisista käyttäytymisongelmista, aggressiivisuudesta, kireistä ihmissuhteista ja epäluuloisesta ajattelusta. Hän kuvaili myös miehen käyttäytymisen pahentuneen viime aikoina. Lisäksi potilas kertoi kannabiksen ja synteettisten kannabinoidien käytön lisääntyneen viime vuosina; hänen päivystyspoliklinikan arvioinnissa ja sairaalassa olon alkuvaiheessa osoittamansa rehellisesti epäjärjestäytynyt ajatteluprosessi sopi todellakin parhaiten yhteen päihtymyksen kanssa sikäli, että se korjaantui varhaisessa vaiheessa ilman lääkitystä, mutta hänen vainoharhaisuutensa jatkui.

Hra J kieltäytyi jatkossakin hoidosta, ja niinpä lääkesitoumukseen hakeuduttiin. Tuomioistuimen hyväksynnän jälkeen hänelle aloitettiin olantsapiini (10 mg q.h.s.) ja sitä nostettiin asteittain (20 mg:aan q.h.s.). Myöhemmin hän noudatti lääkitystä, sieti lääkitystä hyvin ja osoitti samalla, että hänen järjestäytymätön ajatteluprosessinsa parani vähitellen. Aluksi hänellä oli vihaisia purkauksia, jotka estivät mielekkään keskustelun kotiuttamisen suunnittelusta. Lopulta hän kuitenkin rauhoittui tarpeeksi, jotta hän pystyi laatimaan turvallisen kotiuttamissuunnitelman. Kotiutushetkellä hän oli rauhallinen ja yhteistyöhaluinen ja kiisti kaikki psykiatriset oireet. Hän oli kuitenkin edelleen epäluuloinen palveluntarjoajia kohtaan ja kertoi edelleen vainoharhaisista ajatuksista perheenjäseniä kohtaan. Potilaan lopullinen diagnoosi oli kannabiksen aiheuttama myrkytyspsykoosi, jonka taustalla oli paranoidinen persoonallisuushäiriö.

Keskustelu

Paranoidinen persoonallisuushäiriö, vaikka se onkin krooninen sairaus, ei useinkaan esiinny kliinisessä ympäristössä. Vainoharhaisen persoonallisuushäiriön esiintyvyys osoittaa, että se kuuluu yleisimpiin persoonallisuushäiriöihin, ja viimeaikaiset arviot vaihtelevat 2,4 prosentista (1) 4,41 prosenttiin (2). Kraepelin ehdotti vuonna 1921 ensimmäistä kertaa kolmea erilaista vainoharhaisuuden muotoa, jotka vastaavat skitsofrenian, harhaluuloisuushäiriön ja vainoharhaisen persoonallisuushäiriön diagnooseja (3). Kraepelin kuitenkin katsoi vainoharhaisen persoonallisuushäiriön ilmiöiden olevan osa skitsofrenian kirjoa, koska nämä potilaat usein myöhemmin dekompensoituivat avoimeksi psykoosiksi (4). Paranoidinen persoonallisuushäiriö ilmestyi DSM-III:een ensimmäisen kerran vuonna 1980.

Paranoidinen persoonallisuushäiriö on tilastollisesti merkitsevä työkyvyttömyyden ennustaja (2), ja se liittyy myös sekä väkivaltaan että rikolliseen käyttäytymiseen (5). Raportit liitännäissairauksista ovat vaihdelleet suuresti, ja paniikkihäiriö, johon liittyy agorafobia, on tunnustettu yleiseksi liitännäispsykiatriseksi häiriöksi (6). Mitä tulee persoonallisuushäiriön patologiaan, skitsotyyppisen, narsistisen, borderline- ja välttelevän persoonallisuushäiriön piirteet ovat yleisesti komorbidia vainoharhaisen persoonallisuushäiriön kanssa, ja itse asiassa näiden häiriöiden ja vainoharhaisen persoonallisuushäiriön diagnostiset kriteerit ovat jossain määrin päällekkäisiä (6).

Paranoia vainoharhaisessa persoonallisuushäiriössä ei edusta harhaluulomielteistä psykoosia, vaan pikemminkin ”selvästi paranoidista kognitiivista tyyliä” (7). Vainoharhaista persoonallisuushäiriötä sairastavat henkilöt hakeutuvat harvoin hoitoon omasta tahdostaan, mutta saattavat hakeutua hoitoon perheen tai työtovereiden kehotuksesta (8). Heidän häiriönsä luonne ei edistä oman patologiansa hahmottamista, ja heidän hoitoaan saattaa viime kädessä rasittaa heidän epäluottamuksensa lääkäreitä kohtaan.

Koska vainoharhainen persoonallisuushäiriöpotilas ei todennäköisesti hakeudu psykiatriseen hoitoon tai pysy sen piirissä, tämän häiriön asiaankuuluvat hoitomuodot ovat saaneet vähemmän tutkimustietoa suhteessa samankaltaisesti yleistyneiden persoonallisuushäiriöiden hoitoihin. Vainoharhaisen persoonallisuushäiriön hoitoon ei ole olemassa Food and Drug Administrationin hyväksymiä lääkkeitä. Paranoidisen persoonallisuushäiriön farmakologisia interventioita koskeva Cochrane-katsaus on parhaillaan käynnissä (4). Suuri osa julkaistusta kirjallisuudesta on tapaustutkimuksia tai tapaussarjoja. Eräässä tapausraportissa kognitiivis-analyyttinen terapia todettiin tehokkaaksi interventioksi (8), kun taas toisessa todettiin, että lyhyellä aikavälillä antipsykoottien käyttö paranoidista persoonallisuushäiriötä sairastavilla potilailla paransi kliinistä kokonaisvaikutelmaa (Clinical Global Impression scores) (9). Kognitiivista terapiaa on pidetty hyödyllisenä tekniikkana yleispsykiatrille (10). Näiden potilaiden psykodynaamisen psykoterapian suositeltaviin lähestymistapoihin kuuluu pyrkimys auttaa potilaita ”siirtämään käsityksensä ongelmiensa alkuperästä ulkoisesta paikasta sisäiseen paikkaan” (8) ja kiinnittää samalla erityistä huomiota rajojen hallintaan, terapeuttisen liittouman ylläpitämiseen, turvallisuuteen ja tietoisuuteen siitä, miten terapia saattaa integroitua potilaan paranoidiseen asenteeseen. Jos potilas tuntee vainoharhaisuutta terapeuttia kohtaan, potilaan auttaminen kasvojen pelastamisessa ja hallinnan tunteen ylläpitämisessä voi olla erityisen tärkeää, jotta voidaan estää terapeuttia kohtaan kohdistuvan väkivallan eskaloituminen (8).

Edellä mainitussa tapauksessa potilaamme esiintyi vainoharhaisena ja vailla oivalluskykyä; hänen vainoharhaisuutensa kroonisen kulun selvittämiseksi tarvittiin vakuuksia. Hän ei ollut vasta elämänsä loppupuolella ollut psykiatrisen hoidon piirissä. Mielenkiintoista on, että hän hakeutui arviointiin muistiongelmien vuoksi (peläten sairastavansa dementiaa) joskus kotiutumisensa jälkeen; löydökset eivät olleet sopusoinnussa dementian kanssa, ja hän ilmaisi, että hänen krooninen kannabisaltistumisensa saattoi olla syy hänen kognitiivisiin ongelmiinsa.

Johtopäätökset

Paranoideja persoonallisuushäiriöitä koskeva diagnoosi edellyttää tiukkaa arviointia, ja se voi vaatia lisäkysymyksiä. Kun otetaan huomioon tilan yleisyys, sairauden invalidisoiva luonne ja potilaan mahdollinen elämänlaadun menetys sekä muihin kohdistuva väkivalta, näyttöön perustuvilla hoidoilla vainoharhaisen persoonallisuushäiriön optimaaliseen hallintaan on potentiaalia hyötyä paitsi vainoharhaisesta persoonallisuushäiriöstä kärsiville myös yhteiskunnalle. Tulevaa tutkimusta tarvitaan, jotta voidaan tutkia tarkemmin tämän yleistyneen ja heikentävän sairauden mahdollisia hoitomuotoja.

Key Points/Clinical Pearls

.