Parkinsonismi-hyperpyreksia-oireyhtymä (PHS), joka tunnetaan myös nimellä neuroleptien pahanlaatuinen oireyhtymä, akineettinen kriisi tai dopaminerginen pahanlaatuinen oireyhtymä, on harvinainen, potentiaalisesti kuolemaan johtava Parkinsonin taudin komplikaatio. Kliinisesti sille on ominaista hypertermia, autonominen toimintahäiriö, tajunnan tason muutos, lihasjäykkyys ja seerumin kreatiinifosfokinaasipitoisuuden (CPK) nousu. Oireyhtymän laukaisee useimmiten parkinsonlääkkeiden lopettaminen tai äkillinen annoksen pienentäminen. Suotuisa lopputulos edellyttää oikea-aikaista diagnoosia ja asianmukaista hoitoa (levodopalla ja dopamiiniagonisteilla).
Kliininen tapaus
Potilas oli 60-vuotias mies, jolla oli ollut Parkinsonin tauti kahdeksan vuotta ja siihen liittyvä dyslipidemia; hän sai pramipeksolia 2,1 mg/vrk, levodopaa 800 mg/vrk, rasagiliinia 1 mg/vrk ja simvastatiinia 20 mg/vrk. Perheenjäsenet toivat potilaan päivystyspoliklinikalle, koska hänellä oli kuuden päivän ajan ollut kuumetta (39 °C), uneliaisuutta, ajan ja paikan sekavuutta, näköharhoja, raajojen lisääntynyttä jäykkyyttä sekä lisääntynyttä vapinaa ja bradykinesiaa, mikä aiheutti kävelyn epävakautta ja usein kaatumisia. Näiden oireiden vuoksi potilas oli huomattavasti rajoittunut monissa päivittäisissä toiminnoissa. Viikkoa ennen sisäänpääsyä potilas päätti lopettaa kaiken lääkityksen, mukaan lukien parkinsonlääkkeet, masennusoireiden vuoksi. Fyysisessä tutkimuksessa todettiin 38,5 °C:n kuume, selvä jäykkyys kaikissa neljässä raajassa, pisteytys 3/4 Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) -asteikolla, lepovapina ja asentovapina molemmissa käsissä sekä yleistynyt bradykinesia (sormien taputtelu, jalkojen taputtelu, pronaatio-supinaatio, jalkojen ketteryys) pisteytettynä 3/4:llä UPDRS-asteikolla. Vatsan ja rintakehän tutkimustulokset olivat normaalit. Potilas otettiin päivystyspoliklinikalle, jossa tehtiin tutkimuksia tuntematonta alkuperää olevan kuumeen analysoimiseksi ja annettiin empiiristä hoitoa. Täydellinen verenkuva osoitti lievää leukosytoosia (11 300 leukosyyttiä/mm3) ja korkeita CPK-pitoisuuksia (5000IU/L); virtsa-analyysi, rintakehän röntgenkuvaus sekä virtsa- ja veriviljelyt antoivat kaikki normaalit tulokset. Transoesofageaalinen kaikukardiografia tehtiin endokardiittiepäilyn vuoksi, mutta sitä ei löytynyt. Hoidosta huolimatta kaikki alkuperäiset oireet jatkuivat. Tässä vaiheessa neurologian osastoa pyydettiin arvioimaan potilas. Havaittuaan, että infektio oli suljettu pois, ja epäiltyään PHS:ää neurologit päättivät aloittaa dopaminergisen lääkityksen uudelleen alkuperäisellä, ennen sisäänpääsyä annetulla annoksella. Kaksi päivää tämän jälkeen jäykkyys, bradykinesia ja potilaan tajunnan taso paranivat merkittävästi, ja kuume laski. Positiivinen hoitovaste vahvisti diagnostisen epäilyn PHS:stä; potilas kotiutettiin useita päiviä myöhemmin.
Keskustelu
PHS:ää esiintyy Parkinsonin tautia sairastavilla potilailla, jotka yhtäkkiä vetävät pois tai pienentävät antiparkinsonlääkkeiden, erityisesti levodopan, annoksia. Tila kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1981.1 Oireyhtymää on raportoitu myös Lewyn kappale -dementiaa sairastavilla potilailla koliiniesteraasin estäjien,2 amantadiinin,3 ja subtalamuksen syväaivostimulaation lopettamisen jälkeen.4 Muita aiheuttavia tekijöitä ovat neuroleptien samanaikainen käyttö, nestehukka, erittäin kuuma ilmasto5 ja wearing-off-ilmiö.
Oireyhtymä ilmenee tyypillisesti jäykkyytenä, kuumeena, muuttuneena tajunnantasona ja autonomisena toimintahäiriönä, ja oireyhtymä puhkeaa tavallisesti 18 tunnin ja 7 päivän välisenä aikana dopaminergisten lääkkeiden lopettamisen jälkeen. Potilaille kehittyy yleensä 72-96 tunnin kuluttua kuumetta (yleisin oire), joka johtuu dopaminergisen tiedonsiirron heikkenemisestä lateraalisessa hypotalamuksessa, joka on olennainen lämmön haihdutuksen säätelyssä. Rabdomyolyysi nostaa CPK-pitoisuutta, mikä myös edistää kuumeilua luurankolihaksesta vapautuvien pyrogeenien vuoksi; nämä aineet stimuloivat lämmönsäätelystä vastaavaa hypotalamuksen aluetta.6
Jäykkyys, joka on pääasiallinen invaliditeetin aiheuttaja, johtuu keskushermostoon kohdistuvasta dopaminergisestä hypofunktiosta nigrostriataaliradalla, joka johtuu lisääntyneestä kalsiumin vapautumisesta luurankolihaksen sarkoplasmisesta verkkokalvosta. Potilailla voi myös esiintyä tajunnan tason muutoksia, jotka johtuvat mesokortikaalisen radan dopaminergisestä hypofunktiosta.6
Autonominen toimintahäiriö voi ilmetä takykardiana, epävakaana verenpaineena ja diaforeesina. Nämä oireet johtuvat tukahdutetusta keskushermoston dopaminergisestä aktiivisuudesta, muutoksista keskus-/perifeerisessä sympaattisessa purkautumisessa ja muutoksista keskushermoston serotoniiniaineenvaihdunnassa.7
Verianalyysissä voi ilmetä lievää leukosytoosia, korkeita CPK-pitoisuuksia (vaikkakaan tämä ei ole välttämätön edellytys diagnoosin tekemiselle) ja epänormaaleja maksaentsyymiarvoja. Kirjallisuudessa on myös raportteja homovanilliinihapon (dopamiinimetaboliitti) alentuneista pitoisuuksista aivo-selkäydinnesteessä potilailla, jotka ovat joutuneet dopaminergisten lääkkeiden äkilliseen vieroitukseen.8
Pääasiallinen tila, joka on otettava huomioon PHS:n erotusdiagnostiikassa, on neuroleptinen pahanlaatuinen oireyhtymä; pääasiallinen eroavaisuus on se, että jälkimmäisen aiheuttaa altistuminen dopamiinireseptorin salpaajille. Muita huomioon otettavia tiloja ovat serotoniinioireyhtymä,9 maligni hypertermia,10 maligni katatonia,11 ja dyskinesia-hyperpyreksia-oireyhtymä.12
Yleisimpiä PHS:n komplikaatioita ovat hengitysvajaus, kouristuskohtaus, kouristuskohtaukset, disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio ja munuaisten vajaatoiminta; jälkimmäiset kaksi komplikaatiota viittaavat huonoon ennusteeseen. Tilan kuolleisuus on 10-30 prosenttia, ja sen ennustetekijöitä ovat muun muassa korkea ikä, korkea Hoehnin ja Yahrin asteikon pistemäärä ja se, että kulumisilmiötä ei ole ilmennyt ennen taudin puhkeamista.5
Pääasiallinen lähestymistapa PHS:n hoitoon on dopaminergisen lääkkeen nopea jatkaminen joko suun kautta tai nasogastrisen letkun kautta; jos nämä vaihtoehdot eivät ole käyttökelpoisia, voidaan antaa apomorfiinia.5 Dantroleeni on toinen vaihtoehto, jos potilaalla on korkeat CPK-pitoisuudet ja munuaisten vajaatoiminnan riski tai jos jäykkyys aiheuttaa hengitysvajauksen. Jotkut kirjoittajat ovat raportoineet hoidosta sähköpulssihoidolla13 ja steroidipulssihoidolla.14
Tällaiset potilaat vaativat usein tehohoitoa hengitystukineen ja keskuslaskimopaineen seurannalla; pyreelääkkeitä, veden korvaamista ja fysikaalisia toimenpiteitä suositellaan myös potilailla, joilla esiintyy hypertermiaa.
Rahoitus
Tekijät eivät ole saaneet yksityistä tai julkista rahoitusta tätä tapauskertomusta varten.