Euroopan reumaliiton (EULAR) työryhmä tutki tietoja glukokortikoidien pitkäaikaiskäytön turvallisuudesta ja päätteli, että 5 mg:n prednisoni-ekvivalenttiannokset vuorokaudessa olivat yleensä turvallisia reumapotilaille, kun taas yli 10 mg:n vuorokausiannokset olivat mahdollisesti haitallisia. Annosten 5 ja 10 mg/vrk välillä olevien annosten turvallisuus riippuu potilaskohtaisista ominaisuuksista.
Työryhmä, jota johti lääketieteen tohtori Cindy Strehl Berliinin Charitén yliopistollisen sairaalan reumatologian ja kliinisen immunologian laitokselta, etsi yhteisymmärrystä tiloista, joissa pitkäaikainen GC-hoito ”on hyväksyttävän vähäinen haittariski”. Tätä pidettiin askeleena kohti pitkäaikaisten matala-annoksisten GC-lääkkeiden hyväksynnän lisäämistä kroonisten tulehduksellisten reumasairauksien hoidossa. Työryhmän raportti julkaistiin verkossa 1. maaliskuuta Annals of the Rheumatic Diseases -lehdessä.
Tekijöiden mukaan keskeisiä huolenaiheita olivat GC:hen liittyvä osteoporoosi, hyperglykemia/diabetes mellitus, sydän- ja verisuonitaudit sekä infektiot. Työryhmän harkinta perustui systemaattiseen kirjallisuushakuun, kriittiseen katsaukseen ja asiantuntijakeskusteluihin, joissa kävi ilmi, että pitkäaikaiseen GC-hoitoon liittyvää haittariskiä koskevaa näyttöä vaivasivat usein puuttuvat tutkimustulokset, ristiriitaiset tiedot tai suuri harhan riski. Työryhmä määritteli pitkäaikaisen GC:n käytön vähintään 3-6 kuukauden ajaksi.
”Yleissääntönä varhainen diagnoosi, alhainen taudin aktiivisuus, pieni kumulatiivinen glukokortikoidiannos sekä muiden riskitekijöiden ja liitännäissairauksien seuranta ja hoito pienentävät glukokortikoidihoitoon liittyvää haittariskiä”, kirjoittajat kirjoittavat.
Työryhmä toteaa, että iäkkäillä potilailla on keskimääräistä suurempi riski GC:hen liittyvään osteoporoosiin, samoin kuin naisilla ja potilailla, joilla on alhainen ruumiinpaino, alhainen luun mineraalitiheys, yleisiä murtumia ja suvussa esiintyvä osteoporoosi. Suositeltuihin riskin vähentämistoimiin kuuluvat liikunta, riittävä vitamiinien/kalsiumin saanti ja hoito bisfosfonaateilla, osteoanabolisilla lääkkeillä tai selektiivisillä estrogeenireseptorimodulaattoreilla.
GC:hen liittyvä infektioriski on työryhmän mukaan todennäköisesti suurentunut yli 60-vuotiailla potilailla, miehillä ja potilailla, joilla on liitännäissairauksia, kuten krooninen keuhko- tai sydänsairaus, perifeerinen verisuonitauti, diabetes mellitus hepatiitti C tai leukopenia, sekä potilailla, joilla on aiemmin ollut vakavia infektioita. Suositeltuihin ennaltaehkäiseviin toimenpiteisiin kuuluu infektiosairauksien, kuten influenssan, keuhkokuumeen ja herpes zosterin, seulonta ja rokottaminen niitä vastaan ennen GC-hoidon aloittamista.
GC:t lisäävät geneettisen alttiuden, iän ja liikalihavuuden aiheuttaman riskin lisäksi ylimääräisen riskitekijän hyperglykemian/diabetes mellituksen kehittymiselle, toteavat kirjoittajat. Riskin pienentämiseksi he suosittelevat painonpudotusta, terveellistä ruokavaliota, liikuntaa ja hydroksiklorokiinia.
Sydän- ja verisuonitautien riski on suurempi potilailla, jotka ovat iäkkäitä, miehiä, lihavia, verenpainetaudista kärsiviä, diabeetikkoja ja/tai dyslipidemiaa sairastavia potilaita, ja GC-lääkkeet saattavat työryhmän mukaan lisätä riskiä edelleen.
GC:iden ja sydän- ja verisuonitautien välinen ilmeinen yhteys saattaa kuitenkin osittain heijastaa indikaation aiheuttamaa sekoittumista. ”Potilailla, joilla on aktiivinen tauti, nivelten ulkopuolisia ilmenemismuotoja ja positiiviset reumafaktorit ja/tai vasta-aineet sitrulliiniproteiineja vastaan, riski on suurentunut hoidosta riippumatta”. Potilailla, joilla on suuri tautiaktiivisuus tai toimintakyvyn heikkeneminen, kardiovaskulaarikuolleisuus on molemmilla lisääntynyt, ja heitä hoidetaan todennäköisemmin”, kirjoittavat kirjoittajat.
Suositeltuihin ennaltaehkäiseviin toimenpiteisiin GC:n aiheuttamilta sydän- ja verisuonisairauksilta suojautumiseksi kuuluvat terveellinen ruokavalio, liikunta, natriumin käytön rajoittaminen ja tupakoinnin lopettaminen sekä statiineja, angiotensiiniä konvertoivan entsyymin estäjiä tai muita verenpainelääkkeitä, jos ne ovat indikoituja.
Kenneth G. Saag, MD, joka ei ollut mukana EULAR:n työryhmässä, kertoi Medscape Medical Newsille: ”Kirjoittajien johtopäätökset tässä konsensusasiakirjassa ovat yleisesti ottaen loogisia ja kohtuullisia: alle 5 mg:n GC-annokset ovat yleisesti ottaen turvallisia, yli 10 mg:n GC-annokset ovat yleisesti ottaen haitallisia ja muut yksilölliset potilaskohtaiset tekijät on otettava huomioon, kun GC-annokset ovat välillä 5-10 mg/vrk.”
Tohtori Saagin mukaan johtopäätökset ovat johdonmukaisia useimpien yhdysvaltalaisten reumalääkäreiden toimintatapojen kanssa sekä viimeaikaisten amerikkalaisen reumakollegiumin reumakomitean (American College of Rheumatologyn) suositusten kanssa. Tohtori Saag on Jane Knight Lowe -professori, kliinisen immunologian ja reumatologian osasto, lääketieteen laitoksen varapuheenjohtaja ja johtaja, Center for Education and Research on Therapeutics, University of Alabama at Birmingham.
”GC-lääkkeillä on oma roolinsa, sillä tiedämme, että ne voivat nivelreumassa muuttaa taudin etenemistä. Kirjoittajat esittivät huolellisesti yleisimmät haittavaikutukset”, tohtori Saag sanoo.
Hän huomauttaa myös, että tuleva Glucocorticoid Low-dose Outcome in Rheumatoid Arthritis Study (Gloria) -tutkimus, jota johtaa yksi EULAR:n työryhmän kirjoittajista, lääketieteen tohtori Maarten Boers, antanee vastauksia. Satunnaistetussa, plasebokontrolloidussa tutkimuksessa selvitetään 5 mg/vrk:n prednisolonin tehoa ja turvallisuutta 800:lla yli 65-vuotiaalla nivelreumapotilaalla.
”Aiempien kliinisten steroiditutkimusten rajoitteena on se, että ne ovat yleensä olleet pieniä eivätkä ne yleensä ole jatkuneet… tarpeeksi kauan, jotta olisi voitu lopullisesti päätellä, että nämä lääkkeet ovat joko turvallisia tai eivät ole turvallisia”, tohtori Saag sanoo. ”Meillä ei ole selvää yhteisymmärrystä reumatologien keskuudessa siitä, minkä potilaiden pitäisi tai ei pitäisi saada steroideja.”
Doyt L. Conn MD, joka ei ollut mukana EULAR:n työryhmässä, kertoi Medscape Medical Newsille: ”Minusta on järkevää, että matala-annoksista prednisonia tulisi käyttää varhaisessa nivelreumassa sopivalla .” Tohtori Conn on lääketieteen professori, reumatologian osasto, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia,
Tohtori Conn ja EULAR:n työryhmä kannattavat molemmat matala-annoksisten GC-lääkkeiden laajempaa käyttöä tulehduksellisissa reumasairauksissa. Tohtori Conn väittää Arthritis & Rheumatism -lehdessä verkossa 11. helmikuuta julkaistussa kirjeessä, että matala-annoksisten GC-lääkkeiden lykkääminen siihen asti, kunnes tautia muuttava reumalääke tai biologinen monoterapia on osoittautunut riittämättömäksi, kuten American College of Rheumatologyn vuoden 2015 ohjeessa suositellaan, on todennäköisesti tehottomampaa kuin tautia muuttavan reumalääkkeen ja matala-annoksisen prednisonin samanaikainen aloittaminen.
Tutkimusta on tukenut taloudellisesti EULAR. Useat tutkimuksen kirjoittajat ilmoittivat henkilökohtaisia palkkioita, konsulttipalkkioita, palkkioita, matkakuluja tai apurahoja Mundipharma International Ltd:ltä, Horizon Pharmalta ja Sunilta, AbbVieltä, Bristol-Myers Squibb GmbH & Co. KGaA, Eli-Lilly and Company, Novartis ja Roche Pharma AG, GSK, Servier, Sobi, Napp, Pfizer ja Actelion. Tohtori Saag ja tohtori Conn eivät ole ilmoittaneet merkityksellisiä taloudellisia suhteita.
Ann Rheum Dis. Julkaistu verkossa 1. maaliskuuta 2016. Tiivistelmä