Keskustelu
Näissä viidessä tapauksessa kolmella ensimmäisellä potilaalla oli alun perin resektiokelpoinen tauti, ja heille tehtiin haimatulehdusleikkaus, kun taas kahdella muulla potilaalla oli paikallisesti pitkälle edennyt rajallisesti resektiokelpoinen tauti. Yhdelle potilaista, jolla oli paikallisesti pitkälle edennyt tauti, voitiin tehdä subtotaalinen distaalinen haimatulehdusleikkaus ja vatsaontelon lymfadenektomia sen jälkeen, kun hän oli saanut neoadjuvantti-sytostaatti-, kemosädehoito- ja kemoterapiaa ja saanut täydellisen radiologisen ja patologisen vasteen. Kaikille viidelle potilaalle kehittyi keuhkometastaaseja noin kahden vuoden kuluttua ensimmäisestä hoidosta, ja he ovat edelleen elossa (29, 35, 39, 39 ja 48 kuukautta alkuperäisestä diagnoosista). Tätä raporttia laadittaessa kaikkien potilaiden tauti näyttää edelleen olevan vakaa.
Haimasyövän sairastaneiden potilaiden eloonjäämisen ennustetekijöitä on tutkittu eri tutkimuksissa. Lähes kaikissa näissä tutkimuksissa oli mukana potilaita, joilla oli paikallisesti pitkälle edennyt tauti riippumatta siitä, olivatko he leikkauskandidaatteja. Vaikka 15-20 prosenttia potilaista voidaan leikata paikallisen taudin vuoksi (9), tämän potilasryhmän eloonjäämiseen vaikuttavat negatiiviset ennustetekijät, kuten positiivinen resektiomarginaali, kasvaimen koko, positiivinen vatsakalvon sytologia, positiiviset imusolmukkeet tai imusolmukesuhde sekä kohonneet preoperatiiviset ja postoperatiiviset CA19-9-tasot (10-12). Viiden vuoden eloonjäämisaste haimanoduodenektomian jälkeen on noin 25-30 prosenttia solmunegatiivisessa taudissa ja 10 prosenttia solmupositiivisessa taudissa (13-15). Eräässä tutkimuksessa tarkasteltiin potilaiden 10 vuoden eloonjäämistä kasvaimen kirurgisen resektion jälkeen ja todettiin, että DNA-pitoisuus (ploidiataso), patologinen kasvaimen koko ja imusolmukemetastaasit olivat potilaiden pitkän aikavälin eloonjäämisen vahvimmat ennusteindikaattorit. Kymmenen vuoden kuluttua vain 7 prosenttia potilaista, joilla oli diploidinen syöpä, oli elossa, kun taas aneuploidista karsinoomaa sairastavista potilaista yksikään ei ollut selvinnyt (P=0,0001) (16). Näiden tutkimusten tuloksissa ei kuitenkaan eroteltu taudin alatyyppejä eikä sitä, onko uusiutuneen taudin sijaintipaikkojen perusteella vaikutusta eloonjäämiseen. Haimasyöpä tunnetaan nopeasti kasvavana ja kuolemaan johtavana pahanlaatuisena sairautena, jonka laajalle levinneet etäpesäkkeet aiheuttavat 70 prosenttia syöpään liittyvistä kuolemantapauksista, ja ne näyttävät liittyvän joko myöhäiseen diagnoosiin tai taudin varhaiseen leviämiseen kaukaisiin elimiin. Eloonjäämis- ja hoitotulosten parantamiseksi erityisesti uusien aineiden puuttuessa on pyritty ymmärtämään taudin histologiaa ja biologiaa taudin eri etenemisvaiheissa.
Haimasyöpä on osoittautunut geneettisesti kehittyväksi ja heterogeeniseksi taudiksi (17-19). Tämä pahanlaatuinen evoluutio on seurausta sytologisen atypian kasautumisesta haiman tarkoin määritellyissä esiasteissa, joita kutsutaan haiman sisäiseksi epiteelin sisäiseksi neoplasiaksi (PanIN) ja jotka syntyvät haiman kantasolujen kaltaisesta/progenitorisolupopulaatiosta. Näin ollen syövän etenemisestä vastaavista mekanismeista tiedetään vain vähän, kun otetaan huomioon potilaiden koepaloista eristettyjen kloonipopulaatioiden monimuotoisuus (20). Mielenkiintoista on, että Lacobuzio-Donahue tutki pitkälle edenneen taudin kliinisiä ja molekulaarisia piirteitä ja pystyi osoittamaan, että pitkälle edennyt haimasyöpä koostuu erilaisista morfologisista ja geneettisistä alatyypeistä, joilla on merkittävästi erilaiset etäpesäkemallit, jotka eivät korreloi näiden potilaiden kliinispatologisten piirteiden kanssa alkuperäisen diagnoosin tai hoitohistorian aikana (21). Gastrointestinal Cancer Rapid Medical Donation Program (GICRMDP) -ohjelman käynnistämässä tutkimuksessa arvioitiin eri karsinoomanäytteiden klonaalista sukulaisuutta yksilön sisällä, jolla on metastaattinen tauti, analysoimalla geneettisiä muutoksia saman potilaan eri näytteistä. He havaitsivat, että etäpesäkkeiden geneettinen heterogeenisuus heijastaa sitä, mitä primaarikarsinooman sisällä on (22). Myös tässä tutkimuksessa he luokittelivat havaitut mutaatiot kahteen luokkaan, perustajamutaatioiden luokkaan, johon kuuluvat kaikissa näytteissä havaitut identtiset mutaatiot (jotka ovat haimasyövän tunnettuja ajomutaatioita), ja etenijämutaatioiden luokkaan, joka vastaa kunkin potilaan näytteiden osajoukossa havaittuja mutaatioita. Eri kloonien geneettisen heterogeenisuuden luonteen määrittämiseksi tehtiin myöhempi tutkimus, jossa tutkittiin proteomisia seurauksia eri haimasyövissä tutkimalla saman yksilön eri kohdista eristettyjä soluja. Tämä paljasti erilaisen mallin sekä kokonaisproteomin ilmentymisessä että tyrosiinikinaasiaktiivisuudessa kolmessa eri metastaattisessa leesiossa, mikä viittaa siihen, että metastaattista tautia sairastavilla potilailla saatetaan tarvita yksilöllistä hoitoa antamalla yhdistelmää aineista, joiden tarkoituksena on kohdistaa vaikutus eri alakloonien ominaisuuksiin (23).
Esittelemällämme potilasryhmällä oli vain keuhkometastaaseja, joilla oli huomattavan pitkä elossaoloaika ja joiden elossaoloaika oli huomattavan pitkittynyt, mikä saattoi johtua alakloonimutaatioista. Uskomme, että haimasyövän geneettisen etenemisen parempi ymmärtäminen voi mahdollistaa tämän syövän eri alatyyppien tunnistamisen, joilla on patognomoninen käyttäytyminen ja etenemismenetelmät, jotka voivat auttaa potilaiden stratifioinnissa erilaisiin hoitomuotoihin. Lisäksi etäpesäkkeiden sijaintien erottamisella voi olla vaikutusta TNM-porrastukseen ja kokonaiseloonjäämiseen metastaattisessa tilanteessa.