Tulokset
Tammikuun 1995 ja tammikuun 1998 välisenä aikana 380 potilaalle tehtiin leikkaus lannerangan välilevytyrästä. Näistä tapauksista 30:llä (7 %) oli cauda equina -oireyhtymä, johon liittyi virtsarakon ja suolen sulkijalihasten toiminta. Potilaista 27 oli miehiä ja 3 naisia. Ikä vaihteli 25 vuodesta 60 vuoteen, ja 18 potilasta oli neljännellä vuosikymmenellä.
Jotkut potilaistamme matkustivat pitkiä matkoja. Alkaen Punjabista pohjoisessa, Biharista idässä ja Tamil Nadusta ja Keralasta etelässä, Rajasthanista lännessä. Potilaistamme 19 oli kuitenkin kotoisin Maharashtrasta (kuva 1). 20 potilaalla oli aiemmin ollut alaselkäkipua ja iskiasoireyhtymää, ja heillä kipu paheni yhdessä sulkijalihaksen toimintahäiriön kanssa. Kymmenellä potilaalla esiintyi ensimmäistä kertaa akuutti sulkijalihaksen toimintahäiriö. Kenellekään näistä potilaista ei ollut aiemmin tehty lannerangan leikkausta. Esittelyhetkellä 25:llä potilaalla oli molemminpuolinen iskias, jonka toinen puoli oli pahempi kuin toinen. Vain viidellä potilaalla oli yksipuolinen iskias. (Iskiaskivun voimakkuus kuitenkin väheni 14 potilaalla sairauden edetessä). Oireiden kirjo liittyi sulkijalihaksen osallistumiseen.
Potilaiden tilakohtainen jakauma
20:llä oli virtsanpidätyskyvyttömyys, ja heidät katetroitiin lähettävässä sairaalassa, 6:lla oli virtsanpidätyskyvyttömyys (urgency), 4:llä epäröinti (hesitancy), ja 3:lla esiintyi myös stressiyskyvyttömyyttä. Suolisto oli inkontinenssi 8 potilaalla, ummetus 18 potilaalla ja normaali 4 potilaalla. Kaikilla miespotilailla oli peniksen erektiokyvyttömyys, vaikka tarkkaa seksuaalihistoriaa ei voitu esittää tässä kivuliaassa tilassa. Sulkijalihaksen vaurioitumisen kesto vaihteli 2:sta 3 kuukauteen.
Kaikilla potilailla oli lannerangan välilevyprolapsiin viittaavia kliinisiä piirteitä eli paraspinaalinen spasmi ja heikentynyt suoran jalan nostaminen. Alaraajojen motorinen heikkous oli molemminpuolista, toisella puolella enemmän kuin toisella. Polven ojentajien heikkous oli 8:lla, extensor hallucis longuksen ja nilkan dorsifleksorien heikkous 15:llä ja plantaarifleksorien heikkous 10:llä. Yhdellä potilaalla oli täydellinen halvaantuminen.
Kaikilla potilailla oli jonkin verran välilihan tuntohäiriöitä, jotka olivat osittaisia kahdeksalla ja täydellisiä 22 potilaalla. Alaraajojen tuntohäiriö oli vaihteleva, ja se oli L4-dermatomissa ja sen alapuolella 8:lla, L5-dermatomissa ja sen alapuolella 15:llä ja S1-dermatomissa 6:lla potilaalla. Yhdessä tapauksessa se oli L1:n alapuolella molemmin puolin. Molemminpuolinen nilkan nykiminen puuttui 22 potilaalla, polven nykiminen 3 potilaalla ja yksipuolinen nilkan nykiminen 3 potilaalla ja polven nykiminen 2 potilaalla. Kliinisesti merkittävä sulkijalihaksen toimintahäiriöön liittyvä refleksi oli pinnallinen peräaukon refleksi, joka oli kadonnut 20 potilaalla ja heikentynyt 6 potilaalla. Bulbocavernosusrefleksiä ei saatu luotettavasti esiin 12 potilaalla ja ne puuttuivat 8 potilaalta.
22 potilasta ilmoitti lääkärille 24 tunnin kuluessa sulkijalihaksen toimintahäiriön oireiden alkamisesta, 4 48 tunnin kuluessa, 2 kahden päivän kuluessa ja 2 kuukauden kuluttua. Keskimäärin heillä oli ollut kaksi tai useampia konsultaatioita ennen kuin he saapuivat keskukseemme. Sulkijalihaksen toimintahäiriön ja keskukseemme ilmoittautumisen välinen aika vaihteli. Kaksi potilasta ilmoitti 48 tunnin kuluessa, kaksi ennen seitsemää vuorokautta, 17 8-14 vuorokauden välisenä aikana, kuusi 15-30 vuorokauden välisenä aikana ja kolme yli kuukauden kuluessa ja yksi saapui kolmen kuukauden kuluttua sulkijalihaksen toimintahäiriöstä.
Lannerangan röntgenkuvauksessa näkyi välilevytilan pienentyminen kahdeksalla potilaalla (27 %), mikä viittaa näin ollen suureen välilevytyrään. Potilaistamme 27:lle tehtiin myelografia, joka osoitti osittaisen ekstraduraalisen tukoksen 6 tapauksessa (kuva 2) ja intraduraalisen tukoksen 1 tapauksessa (kuva 3). Kokonaisblokki 20 tapauksessa (kuva 4). Lannerangan kanavan ahtauma todettiin viidessä tapauksessa. Tietokonetomografinen myelografia (CT Myelo) tehtiin samanaikaisesti 12 potilaalle (kuva 5), ja se osoitti, että kontrastia ei näkynyt tyrän tasolla. Se ei oikeastaan lisännyt lannerangan myelografian antamaa tietoa. Magneettikuvaus (MRI) tehtiin kolmessa tapauksessa, ja se antoi tarkempaa tietoa välilevyn prolapsiosta (kuva-6). Yleisin välilevytyrä oli L4/5 15:ssä tapauksessa, ja seuraavina olivat L3/L4 8:ssa, L5/S1 6:ssa ja L1/2 yhdessä tapauksessa (taulukko 1).
Lannerangan myelogrammi, jossa näkyy kontrastipylvään osittainen tukos tasolla L4/5
Lannerangan myelogrammi, jossa näkyy L 3-…4-tasolla
Myelogrammi, jossa näkyy täydellinen kontrastipylvään blokki L 4- 4-5-tasolla
CT-myelogrammi, jossa näkyy suuren välilevytyrästä johtuva kontrastipylvään tukkeutuminen L 4-5-tasolla
MRI:llä nähdään suuri välilevytyrä L4-4…5
TAULUKKO 1
Kiekkotyrän esiintyvyys eri tasoilla ja sulkijalihaksen osallistuminen
| Kiekkotyrän taso | Nro. tapauksia |
|---|---|
| L 1 – 2 | 1 |
| L 2 – 3 | 0 |
| L 3 – 4 | 8 |
| L4-5 | 15 |
| L5-S1 | 6 |
Hätäleikkaus tehtiin 24 tapauksessa ja puolihätäleikkaus tai varhainen elektiivinen leikkaus 6 tapauksessa, mikä tarkoittaa leikkausta seuraavana leikkauspäivänä, ja nämä olivat potilaita, joilla oli minimaalinen sulkijalihaksen toimintahäiriö, tai hyvin myöhäisiä tapauksia. Kaikille potilaille tehtiin laminektomia ja diskektomia. Suuri ulostyöntynyt fragmentti todettiin 23 tapauksessa ja pieni tyrä 7 tapauksessa. Välilevytyrä todettiin posterolateraalisena 17 tapauksessa ja sentromediaalisena 13 tapauksessa. Ekstrudoitunut fragmentti poistettiin ja välilevytila puhdistettiin irtonaisista intradiskaalisista fragmenteista kaikissa tapauksissa. Välilevyn poisto oli ekstraduraalis-lateraalinen 27 tapauksessa ja transduraalinen 3 tapauksessa. Leikkauksen jälkeistä aikaa vaikeutti haavasepsis yhdellä potilaalla ja virtsatieinfektio kolmella potilaalla. Alkuvaiheen virtsarakon katetroinnin jälkeen potilaat siirrettiin ajoittaiseen itsekatetrointiin. Kipu helpotti leikkauksen jälkeen kaikissa tapauksissa, mutta sulkijalihaksen toiminta palautui neurologisesti varhaisessa vaiheessa vain kuudella potilaalla.
Kaikkia potilaita seurattiin 3 kuukauden kuluttua, 24 potilasta 6 kuukauden kuluttua ja 18 potilasta 1 vuoden kuluttua. Ultraäänitutkimus ei osoittanut takapainevaikutuksia ylempiin kanaviin, mutta potilailla, joiden sulkijalihaksen toiminta oli heikentynyt, todettiin vaihteleva määrä postvoid-jäännösvirtsaa. Munuaisten biokemia pysyi kaikissa tapauksissa normaalina. Urodynaaminen tutkimus voitiin tehdä viidessä tapauksessa 6 kuukauden kuluttua. 2:lla todettiin arefleksinen detrusori, 3:lla hyporefleksinen detrusori, kaikilla oli virtsarakon täyttymistuntemuksen menetys, matala virtsaputken paine todettiin 3:lla ja korkea 2:lla potilailla, joilla oli korkea virtsaputken paine, oli yli 50 ml jäännösvirtsaa ja potilailla, joilla oli matala, alle 50 ml.
6 potilasta toipui täysin 3 kuukauteen mennessä. Neljällä oli osittainen sulkijalihaksen osallistuminen ja kahdella täydellinen. 7:llä oli osittainen toipuminen ja 17:llä ei ollut merkittävää toipumista. Kuudennessa kuukaudessa vielä 6 potilasta toipui täysin ja 4 oli osittaisen toipumisen ryhmässä, 14 potilasta pysyi ennallaan. Vuoteen mennessä 3 potilasta toipui osittain, mutta 11 potilasta pysyi huonosti toipuneiden ryhmässä. Näin ollen vuoden loppuun mennessä vain 12 potilasta oli toipunut täysin, 7 osittain ja 11 ei ollut toipunut lainkaan, eikä alaraajojen motorinen ja sensorinen vaje parantunut kuudella heistä. Neljälle näistä potilaista tehtiin uusi myelografia, jossa todettiin tukos. Kirurgisessa tutkimuksessa ei kuitenkaan havaittu välilevytyrää, mutta tehdyssä durotomiassa paljastui araknoidiitti, joka osoitettiin histopatologisessa tutkimuksessa.