TOIMINTA
Inguinaaliset, vatsaontelon ja lantionpohjan faskiaaliset viat aiheuttavat kipua monille potilaille, miehille ja naisille. Kipumallit ovat hyvin spesifisiä sijainnin ja tyrän tyypin mukaan. Diagnoosi ja hoito viivästyvät kuitenkin naisilla, koska he saattavat hakeutua gynekologilleen kroonisen lantiokivun vuoksi, joka johtuu aiemmin yleiskirurgian alaan kuuluneesta tilasta. Kroonisia lantiokipupotilaita hoitavien lääkäreiden tulisi olla perehtyneitä näiden naisten diagnosointiin ja kirurgiseen hoitoon.
Tyrä on epänormaali aukko tai vika, jonka läpi elimet tai kudos voivat työntyä ulos. Varsinainen mekanismi, jolla nämä viat aiheuttavat kipua, on kiistanalainen. Vaikka tyrä ei olisikaan lukkiutunut ja iskeeminen, suurin osa kivuliaista tyrästä tuottaa kipua mekaanisen vääristymän kautta, joka muuntuu sähkökemialliseksi impulssiksi, joka välittyy perifeeristen hermojen kautta keskushermostoon, jossa se aistitaan.1 Tyrän aiheuttamat oireet ovat tavallisesti särkeviä, jyrkkiä, ammottavia ja säteilyä aiheuttavia. Kivun sijainti on tyrävaurion ja sen aiheuttaman hermosäryn sijaintiin liittyvä erityispiirre. Kaikki tyrät eivät aiheuta oireita. Eräässä tutkimuksessa neljä 54:stä (7 %) laparoskooppisesti diagnosoidusta naisen nivustyrästä ei tuottanut oireita.2
Tyrä luokitellaan anatomisen sijainnin mukaan: ventraalinen, nivustyrä ja lantionpohjan tyrä. Ventraaliset tyrät voivat olla joko spontaaneja tai viiltohaavoja. Keskiviiva-, epigastriset ja napatyrä ovat yleensä helposti havaittavissa. Spigelian-tyrä on synnynnäinen, ja se esiintyy rectus abdominis -lihaksen lateraalisella rajalla ja hieman posteriorisen rectus fascia semilunar -linjan alapuolella. Alueella voi esiintyä kipua ja arkuutta, ja siihen voi liittyä tunnusteltava massa. Potilaat, joilla on oireinen vatsaontelon tyrä, valittavat terävää, ajoittaista kipua, joka pahenee toiminnassa ja vähenee makuulla. Tutkimuksessa ilmenevä arkuus pahenee, jos potilas nostaa päätään. Viiltotyrä johtuu yleensä keskilinjan viillosta, mutta se voi johtua myös Pfannenstielin viillosta. Näiden poikittaisten viiltohaavojen diagnosointi voi olla vaikeampaa. Anamneesissa ja fysikaalisissa löydöksissä on samanlainen anamneesissa ja fysikaalisissa löydöksissä ilmenevä takertumasta johtuva iliinguinaalinen neuralgia.3
Naisilla on paljon vaikeampi diagnosoida nivustyrä kuin miehillä. Tyypillistä on, että naisilla on ei-tuntuvia tai piilossa olevia nivustyriä. Nämä voidaan arvioida asianmukaisesti vain laparoskooppisesti.4,5 Diagnoosia epäillään kipujakauman ja sisäkierukan yli esiintyvän arkuuden perusteella. Oireita ovat alavatsan tai nivusiin kohdistuva kipu nostettaessa, yskiessä ja aivastettaessa, ja kipu säteilee häpyhuuliin ja reiden etuosaan. Neurologisiin nociceptoreihin kuuluvat genitofemoraalihermon genitaalihaarukka, ilioinguinaalihermo, femoraalihermo tai kaikki nämä. Potilailla voi olla epäsuora, suora, femoraalinen tai näiden kolmen yhdistelmä.
Epäsuora nivustyrä on naisten yleisin tyrä. Se on synnynnäinen ja johtuu processus vaginaliksen sulkeutumattomuudesta. Kudos työntyy sisäkierukan läpi ja kulkee vaihtelevan matkan lantiokanavaa pitkin pyöreän nivelsiteen mukana. Suora nivustyrä on hankittu, ja se on toiseksi yleisin nivustyrä naisilla. Naisilla esiintyy useammin reisityrää kuin miehillä. Ne syntyvät preperitoneaalisen rasvan tai viskuksen työntyessä heikon transversalis-faskian läpi reisilihasrenkaaseen ja reisilihaskanavaan.6
Lantionpohjan tyriä ovat iskias-, obturaattori-, paravesikaalinen ja perineaalinen tyrä. Kaikki lantionpohjan tyrät ovat yleisempiä naisilla johtuen lantion leveämmästä sisääntulosta ja raskauden, synnytyksen ja synnytyksen aiheuttamista rasituksista. Istukkatyrät johtuvat vatsakalvopussin työntymisestä ison tai pienen istukkatiehyen läpi. Näillä potilailla on tyypillinen iskias, ja magneettikuvaus on negatiivinen välilevytyrästä. Laparoskopiassa havaitaan lantion sivusuunnassa pussi, joka poikkeuttaa virtsanjohdinta mediaalisesti kohti tai kohdunkaulan nivelsiteen päälle. Näissä vioissa voi esiintyä munasarjojen kiinnittymistä.7
Obturator-tyrä johtuu vatsaonteloa edeltävän rasvan tai suolen silmukan työntymisestä obturatorforamenin läpi obturator-verisuonten ja -hermon ohi. Sitä pidetään harvinaisena (0,07 % kaikista tyristä), mutta se saattaa olla lantionpohjan yleisin. Näillä potilailla esiintyy kipua lantion alaosassa ja reiden sisäosassa, joka säteilee lonkkaan ja polven taakse. Kipu lisääntyy seistessä, nostettaessa ja jalkoja ristiintaitettaessa. Obturaattorityriä kuvataan kolmea eri tyyppiä sen perusteella, millainen anatominen vika on kyseessä. Tyyppi I syntyy, kun vatsaonteloa edeltävä rasva ja sidekudos (pilot tag) tunkeutuvat lantion kanavan suuaukkoon. Tyyppi II aiheuttaa vatsakalvon pullistumista kanavan yläpuolella, mikä johtaa tyhjän vatsakalvopussin muodostumiseen. Tyyppi III esiintyy jonkin elimen (suolen, munasarjan tai virtsarakon) suulla, joka ei lopulta pienene spontaanisti. Osittainen tai täydellinen ohutsuolen tukkeutuminen on perinteisesti johtanut useimpien obturaattorityrien diagnoosiin (88 %). Näiden tyrien esiintyvyys on huomattavasti suurempi naisilla (6:1), mikä saattaa johtua niiden suuremmasta halkaisijasta. Obturator-tyrästä johtuvat suolitukokset ovat yleensä iäkkäillä (keski-ikä 70 vuotta), laihoilla potilailla. TT:n ja magneettikuvauksen käyttöönoton myötä nämä tyypin III tyrät voidaan diagnosoida jo ennen suolen tukkeutumisen alkamista. Pienellä osalla potilaista voi esiintyä vain kroonista lantion alueen kipua ja reisien sisäpuolen hermosärkyä. Diagnoosi tehdään palpoimalla vaginaalisesti obturator foramen, joka toistaa oireet obturator-hermon puristumisen seurauksena sen tunnelissa (Howship-Rombergin merkki).6
Paravesikaalinen tyrä voi kulkeutua vatsan etuseinän supravesikaalisen fossan läpi tai virtsarakon ympärillä oleviin tiloihin. Lisääntynyt lantion alaosan paine voi olla ainoa oire. Nämä tyrät on helppo diagnosoida laparoskooppisesti.6
Perineaaliset tyrät ovat erittäin harvinaisia, ja ne voivat olla joko etu- tai takapuolella pinnallista poikittaista välilihasta. Ne voivat olla spontaaneja tai syntyä abdominoperineaalisen resektion jälkeen.6
Tyrästä johtuvan kroonisen lantiokivun hoito on kirurgista. Se voidaan suorittaa avoimella tai laparoskooppisella tekniikalla. Laparoskooppinen lähestymistapa on joko transabdominaalinen tai ekstraperitoneaalinen. Suosimme voimakkaasti laparoskooppista lähestymistapaa sen minimaalisen invasiivisuuden ja diagnostisten mahdollisuuksien vuoksi. Useimmilla kroonista lantiokipua sairastavilla potilailla kirurginen trauma lisää selkäytimen säätelyä ja voimistaa niihin liittyviä neuropatioita ja refleksimyalgioita. Monilla potilailla on useita kipua tuottavia tekijöitä, ja transabdominaalinen lähestymistapa mahdollistaa samanaikaisen diagnoosin ja kirurgisen hoidon. Tekninen helppous ja parempi näkyvyys ekstraperitoneaalisen obturaattoritilaan pääsyn ansiosta tämä tekniikka on kuitenkin suositeltavampi obturaattorityräleikkauksissa.
Nyttemmin suuri satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus miespotilailla on kyseenalaistanut naisilla esiintyvien nivustyrien laparoskooppisen hoidon mieltymyksemme.8 Vertailemalla avoimen ja laparoskooppisen korjauksen uusiutumis- ja komplikaatiolukuja päädyttiin johtopäätökseen, jonka mukaan avoimella tekniikalla saavutetaan paremmat tulokset. Tutkimuksessa korostettiin kuitenkin, että tulokset riippuvat kokemuksesta. Sen jälkeen, kun kirurgi oli suorittanut suuren määrän laparoskooppisesti, uusiutumisissa tai komplikaatioissa ei ollut merkittävää eroa.
Kysymys, jota tässä tutkimuksessa ei käsitelty, oli ero akuuttia kipua ja kroonista kipua sairastavien potilaiden välillä. Krooninen kipu aiheuttaa monimutkaista neuroplastisuutta, keskittämistä ja neurosäätelyä, jota ei välttämättä nähdä tavallisella tyräpotilaalla. Suurimmalla osalla potilaistamme on tyrien lisäksi useita viskeraalisia kipugeneraattoreita. Näitä ovat esimerkiksi endometrioosi tai munasarjojen ja munanjohtimien patologiat, jotka vaativat hoitoa tyrien ohella. Tämän vuoksi tällä pelkästään miehillä tehdyllä tutkimuksella voi olla rajallinen arvo niille, jotka hoitavat naisten kroonista lantiokipua.
Testataksemme hypoteesimme, että tyräkipua voitaisiin hoitaa tehokkaasti laparoskooppisella korjauksella naisilla, joilla on kroonista lantiokipua, teimme tämän retrospektiivisen tutkimuksen. Kaikki kivun aiheuttajat, viskeraaliset ja somaattiset, pyrittiin tunnistamaan preoperatiivisesti ja arvioimaan kirurgisen hoidon tuloksia nimenomaan sen osuuden perusteella, jonka tyrävaurio aiheuttaa potilaan oireista. Onnistuneen kirurgisen hoidon päätepisteenä oli nivusiin, iskiasiin, vatsaan ja obturaattoriin kohdistuvan kivun lievittyminen. Samanaikaisen dysmenorrean, dyspareunian, lantionpohjan jännitysmyalgian, ärtyvän suolen oireyhtymän, vulvan vestibuliitin, kivuliaan virtsarakon, iliopsoas- ja quadratus lumborum -lihasten kouristusten, triggerpisteiden ja monien muiden patologioiden lievittyminen arvioitiin ja hoidettiin itsenäisesti tarpeen mukaan.