Suprakondylaarinen reisiluu ja polvi
Suprakondylaarisen reisiluun toisessa päässä, suprakondylaarisella alueella, on huomattava määrä selluloosaa. Gastroknemius vetää distaalista fragmenttia posteriorisesti. Hermot ja verisuonet ovat lähellä luun takareunaa, ja ne voivat vaurioitua vamman sattuessa. Suprakondylaarisen reisiluun murtuman hoito edellyttää huonossa luukannassa kaksitasoista repositiota.
Tässä murtumassa voidaan käyttää sekä antegradisia että retrogradisia nauloja. Lukuisia levyjä on käytetty, mukaan lukien lapalevyt, dynaamiset puristuslevyt, periartikulaariset levyt, lukitut periartikulaariset levyt ja kaksoislevyt. Käytetystä implantista riippumatta näiden murtumien kiinnittäminen on vaikeaa ja teknisesti vaativaa. Ulkoista kiinnitystä voidaan käyttää joko alustavana kattavana kiinnityksenä tai pitkäaikaisena kiinnityksenä.
Intertrochanteriset ja pilkkoutuneet suprakondylaariset murtumat, joissa on nivelen ekstensio, voidaan hoitaa potilaan ollessa vedossa. Murtuman intertrochanterinen osa kiinnitetään väliaikaisesti ja naula työnnetään distaalisen reisiluun murtuman tasolle asti. Poraus jatkuu suprakondylaarisen murtuman tasolle. Tämän jälkeen kondyylit kiinnitetään kanyloiduilla ruuveilla mahdollisimman vähän leikaten. Naula asetetaan mahdollisimman lähelle reisiluun kondyylien keskipistettä, ja murtuma pienennetään ”joy stickien” avulla. Reposition ylläpitäminen saattaa vaatia kahta anteriorisen ja posteriorisen puolen estoruuvia ja yhtä posteriorista estoruuvia, kun naulaa viedään eteenpäin. Jos naulan pituuteen kiinnitetään huolellista huomiota, se voidaan viedä suoraan nivelen subkortikaaliseen luuhun. Jokaisen murtuman kohdalla tehdään koerepositio ennen naulan avarrusta tai etenemistä.
Salpaajaruuveja käytetään naulojen kohdistamiseen pitkien luiden murtumissa, kun normaali kortikaalinen kanava ei auta naulan keskittämisessä (Kuva (Kuva 5).5). Blocking- tai Poller-ruuvit kuvasi ensimmäisen kerran Krettek ym. vuonna 1999.29 Biewener ym.30 kuvasi ”palisade-menetelmän”, jossa käytetään Kirschner-langoja vastaavalla tavalla. Käytämme mieluummin ruuveja kuin lankoja, koska naulan myöhäinen siirtyminen on epätodennäköisempää, kun ruuvit jätetään paikoilleen. Estoruuvien tavoitteena on saada aikaan kolmen pisteen kiinnitys luomalla kapea, jäykkä kanava, joka keskittää naulan sekä anteroposteriorisesti että tarvittaessa lateraalisesti.
Blokkausruuveja voidaan käyttää proksimaalisessa ja distaalisessa reisiluussa. A Anteroposteriorinen ja lateraalinen (B) näkymä
Femurissa estoruuveja voidaan käyttää distaalisessa femurissa sekä anteroposteriorisessa että lateraalisessa tasossa. Niitä on raportoitu jopa proksimaalisessa reisiluussa estämään naulan ulostulo inferiorisesti varteen. Sääriluussa niitä käytetään ohjaamaan naulan kulkua akselia pitkin asettamalla ne lateraalitasoon lähelle sisääntuloreikää. Distaalisesti sääriluussa niitä käytetään anteroposteriorisessa ja lateraalisessa tasossa naulan keskittämiseksi distaaliseen sääriluuhun.31
Suljinruuvien käyttö edellyttää huolellista reposition seurantaa naulan asettamisen yhteydessä. Jos naula alkaa siirtyä sivulta toiselle, anteroposterioriset estoruuvit voidaan asettaa joko käyttämällä ensin kierteitettyä ohjaustappia ja muuttamalla se sitten tavalliseksi estoruuviksi tai käyttämällä itse estoruuvia. Naulaa on tämän jälkeen vietävä eteenpäin samalla, kun vähennys säilyy ruuvin avulla. Tukiruuveja ei pitäisi käyttää sen jälkeen, kun naula on asetettu, koska epämuodostuman korjaaminen on silloin paljon vaikeampaa. Sen vuoksi mahdollinen reduktion menetys olisi korjattava sopivalla estoruuvilla sen jälkeen, kun virheasennossa oleva naula on poistettu kyseisestä fragmentista.
Kun päätös lukitun intramullaarisen laitteen käytöstä on tehty, implantin valinta määräytyy kiinnitykseen käytettävissä olevan luun määrän mukaan (kuva (Kuva (Kuva 6).6). Antegradiset ja retrogradiset naulat edellyttävät kiinnitystä varten vähintään 3-5 cm distaaliseen niveleen kiinnittyvää lateraaliseinämää. Muita indikaatioita ovat lievä murtuma ja minimaalinen anteriorinen tai posteriorinen murtuma distaalisegmentissä. Reisiluun kondyyli voi olla mukana sagittaalisessa tai koronaalisessa tasossa, kunhan kondyylien ruuvikiinnitys ei häiritse naulan tai lukitusruuvien kiinnitystä. Lukittuja intramedullaarisia nauloja käytetään mieluiten potilailla, joilla halutaan vähentää verenhukkaa ja joissa halutaan pienet viillot. Lukittuja intramedullaarisia nauloja voidaan käyttää jopa silloittamaan aukkoja, joissa on merkittävää luukatoa.
Antegradiset ja retrogradiset reisiluun naulaukset edellyttävät vähintään 3-5 cm:n lateraaliseinämää, jotta distaalinen kiinnitys on mahdollista (A). Tämä mitta on tietokonetomografiakuvauksessa (CT) tai lateraaliröntgenkuvassa (B)
Antegraalisen naulauksen vasta-aiheita ovat potilaat, jotka ovat niin sairaita, etteivät he voi suorittaa 2-3 tuntia kestävää toimenpidettä, vakava murtuma, joka ulottuu 5 cm reisiluun loven yläpuolelle, koronaaliset murtumat ja murtumat lukitus- tai salpausruuvien linjaan nähden.
Moed ja Watson32 esittivät vuonna 1999 julkaistussa katsauksessaan reisiluun retrogradisen naulauksen indikaatiot ja vasta-aiheet. Nämä indikaatiot eivät ole muuttuneet sen jälkeen. He totesivat, että parhaita käyttökohteita tälle tekniikalle ovat periproteettiset murtumat potilailla, joille on tehty polven totaaliproteesi (edellyttäen, että naula läpäisee proteesin), ja kiinnitys lonkan proksimaalisten puristusruuvien avulla. Toinen tärkeä alue näiden naulojen käytölle on kelluvat polvivammat. Tämä pätee erityisesti potilaisiin, joiden terveydentila on huono, koska se mahdollistaa mahdollisesti nopean reponoinnin ja sekä reisiluun että sääriluun kiinnittämisen saman viillon kautta. Käytämme tätä naulaa potilailla, joilla on acetabulaarinen tai Pipkinin murtuma, joka edellyttää posteriorista lähestymistapaa myöhemmin, jotta vältytään infektioriskiltä, joka aiheutuu aiemmasta haavasta naulan antegrada-asennusta varten. Olemme myös havainneet sen hyödylliseksi murtumissa, joissa on ipsilateraalinen verisuonivaurio, koska toimenpide voidaan tehdä joko ennen tai jälkeen verisuoniremontin ilman merkittävää verisuoniremontin vaurioitumisen riskiä. Siitä on hyötyä myös raskaana oleville naisille, kun lapsen säteilyaltistus on pidettävä mahdollisimman pienenä.
Muita erityistilanteita retrogradisen reisiluun naulan käytölle ovat liikalihavuus, periproteettiset murtumat ja luukato, jolloin retrogradisia nauloja voidaan käyttää suurten aukkojen siltana valmisteltaessa interkalaarista allotransplantaattia (kuva (Kuva (Kuva 77)).33
Retrogradista naulausta voidaan käyttää suurten luuvälien kuromiseen valmisteltaessa interkalaarista allosiirtoa
Retrogradisen naulauksen kontraindikaatioita ovat mm. selvä distaalinen pilkkoutuminen, 4-5 cm:n etäisyydellä nivelestä, proksimaalisen reisiluun murtumat enintään 5 cm:n etäisyydellä lesser trochanterista, luuston epäkypsyys, polven sepsis tai selvä kontaminaatio avoimesta haavasta sekä polven fleksio alle 45°, mikä vaikeuttaa asettamista polven läpi. Naulan asettamiseen tarvitaan vähintään kaksi ruuvia, ja ne vaativat vähintään 4 cm lateraalista luuseinämää reisiluun loven yläpuolella. Lukitusruuveista on apua distaalisen fragmentin posteriorisen kulman välttämiseksi. Lisäsuljinruuveja voidaan käyttää myös auttamaan naulan kohdistamisessa, kun se asetetaan varus- tai valguskallistuman välttämiseksi, mutta ruuvien pitämiseen tarvitaan riittävästi anteriorista ja posteriorista luuta.
Retrogradisen naulauksen raportoituihin komplikaatioihin kuuluu vähintään 16 %:n malunion-aste. Yleisin malunion-tyyppi on lyheneminen AO-tyypin C-murtumissa. Nonunionin osuus on 5-14 %, ja polven jäykkyyttä raportoidaan 0-10 %:lla potilaista. Nivelen tunkeutuminen (kuva (kuva 8)8) on teknisesti vältettävissä oleva ongelma. Hermo- ja verisuonivaurioita, syvän laskimotromboosin, keuhkoembolian ja infektion esiintyvyyttä on myös raportoitu pienemmillä määrillä, eivätkä ne todennäköisesti liity implanttiin.
Nivelen penetraatio. Tämä komplikaatio voidaan välttää preoperatiivisilla mittauksilla polven TT-kuvauksessa. Useimmat retrogradiset tai antegradiset naulat vaativat 4-6 cm mediaalista ja lateraalista luuta proksimaalisesti reisiluun lovesta
Tätä toimenpidettä ei luultavasti pidä tehdä, jos riittävää kiinnitystä ei voida saada aikaan varhaisen jatkuvan passiivisen liikkeen mahdollistamiseksi. Toimenpiteen aikana saattaa syntyä hermo- ja verisuonivammoja. Itse naulat voivat tunkeutua polveen asettuessaan tai jos potilas kantaa painoa, mikä voi johtaa patellan urautumiseen tai jopa patellan lukkiutumiseen, kun polvi saavuttaa 110°:n fleksion.32
Retrogradinen tekniikka voidaan tehdä potilaan ollessa vedossa tai ilman. Aina kun potilas ei ole vedossa, on oltava varovainen ja hankittava lisäapua pituuden ja rotaation säilyttämiseksi. Kokemuksemme mukaan retrogradisen naulan asettamisen jälkeen jalkaa on mahdotonta vetää takaisin pituuteen; sen sijaan naula on vedettävä pois, murtumaa on pidettävä pituudessa ja naula on asetettava uudelleen.
Koska naulan asettaminen tehdään potilaan ollessa selinmakuulla, rotaatiovirhe on toinen ongelma, jota on vältettävä huolellisesti. Samoin varus- ja valgusvirheitä voi syntyä naulan virheellisen asettamisen vuoksi. Kaikki nämä mahdolliset ongelmat voidaan välttää kiinnittämällä huomiota yksityiskohtiin. Tämä toimenpide on parasta tehdä kolmion päällä tai potilaan ollessa vedossa vaakapalkin päällä (Kuva (Kuva 9).9). Käytämme AO-tyypin C murtumissa mieluummin sääriluun luuston vetoa poikittaisen tangon päällä. Näin voidaan tarkistaa linjaus ja repositio ennen draftiointia. Toimenpiteen avoin osuus on mahdollisimman pieni, kun murtuma pidetään tällä tavoin reponoituna. Näin myös proksimaalinen lukitus on helppoa, koska jalka on kiinteä. Jos havaitaan, että naulaa ei voida asettaa, on helppo siirtyä lukittuun lateraalilevyyn muuttamatta potilaan asentoa tai drapingia.
Potilaan ollessa selinmakuulla retrogradisessa naulauksessa jalka asetetaan vaakasuoran tangon päälle ja sääriluun luurangon vetoa käytetään pituuden ja rotaation hallinnan ylläpitämiseksi. Tässä tekniikassa käytetään mahdollisimman vähän avustajia. Siirtyminen levykiinnitykseen voidaan tehdä ilman asentoa muuttamatta
Komplikaatioita joko antegradessa tai retrogradessa kiinnityksessä voidaan välttää soveltamalla luurankovetoa reisiluun tai sääriluun pituuden säilyttämiseksi reisiluun distraktorin tai ulkoisen fiksaattorin avulla, minimoimalla viilto verenvuodon ja arpimuodostuksen välttämiseksi, asettamalla jalka niin, että reponointi on helpointa mahdollisimman vähillä ihmisillä, ja käyttämällä kierteitetyistä ohjainlangoista tai ruuveista koostuvia joy stick -keppejä, jotka auttavat fragmenttien reponoinnissa.
T-kondylaariset murtumat edellyttävät ensin nivelen reponointia kanyloiduilla ruuveilla. Mediaalinen, lateraalinen ja transpatellaarinen lähestymistapa on kuvattu. Suosin mieluummin transpatellaarista jänteen lähestymistapaa kuin mediaalista tai lateraalista lähestymistapaa (kuva (Kuva (Kuva 10),10), koska se voidaan tehdä pienemmällä viillolla ja tarvitaan vähemmän voimaa naulan sentraalisen linjauksen ylläpitämiseksi. Lähestymistavan valinta sekä reisiluun että sääriluun naulojen osalta on kiistanalainen. Toivanen ym.34 hiljattain julkaistussa artikkelissa, jossa verrattiin molempia menetelmiä sääriluun murtumissa, todettiin, että kummallakaan tekniikalla ei ollut eroa polvikivussa.
Kun polvi on maksimaalisessa fleksiossa, transpatellaarisen jänteen lähestymistapa tarjoaa suoran pääsyn murtumaan ja välttää naulan virheasennon, joka johtuu jänteen paineesta ohjainta, rei’ittäjiä ja naulaa vastaan. Toivanen ym.38 osoittivat, että tämä ei lisää polvikivun esiintyvyyttä
Sisäänmenoreikä tehdään reisiluun kondyylien ja reisiluun loven yhtymäkohtaan. Tämä asettaa reiän kohtaan, jonka pitäisi vaikuttaa patellaan vain 100°-120°:n fleksiossa. Kun naula on upotettu luuhun, reikä peittyy kuitukudoksella. Ainoastaan silloin, kun naula jätetään ylvääksi, syntyy ongelma. Tämä näkyy polvikipuna ja lukkiutumisena, kun polvea taivutetaan yli 120°. Potilas saattaa jopa huomata, että hänen on ”lyötävä” polvea vapauttaakseen sen.
Lukitusruuveja voidaan käyttää, jos mediaalinen tai lateraalinen lähestymistapa on tarpeen kynnen kohdistamiseksi paikalleen asettamisen aikana. Naula on vietävä eteenpäin trochanter lesserin tasolle, ja lukitusruuvi on asetettava tälle alueelle. Riina al. on osoittanut tämän olevan turvallisin asento, jotta vältetään reisihermon tai iskiashermon ja reisivaltimon aksiaalinen vaurioituminen.35 Proksimaalisessa tai distaalisessa asennossa näiden rakenteiden vaurioitumisriski on suurempi. Mieluummin paljastamme reisiluun kokonaan proksimaalista lukitusruuvia varten kuin käytämme perkutaanista tekniikkaa, koska on olemassa vaara, että reisilihashermon haarat kietoutuvat poraukseen lukitushetkellä.
Kuten kaikissa reisiluun naulauksissa, toimenpiteen lopussa tarkistamme kohdistuksen, ensisijaisen pituuden ja rotaation. Otamme kokopitkän röntgenkuvan varmistaaksemme, että murtuma on pienentynyt kokonaan ja että pieni kuvakulma ei ole pettänyt meitä. Tämän jälkeen kierrämme lonkan ulkokiertoon ja otamme joko tavanomaisen filmin tai kuvanvahvistimen avulla otetun kuvan reisiluun kaulasta elävässä rotaatiossa, jotta voimme tarkistaa, ettei murtumia ole havaittavissa. Polvea rasitetaan nivelsidevaurioiden tarkistamiseksi. Lihasjännitys tunnustellaan tai mitataan osastopaineen kohoamisen tarkistamiseksi. Tätä samaa protokollaa noudatetaan kaikissa sääriluun naulaustoimenpiteissä.
Markmiller ym.36 vertasivat LISS-levyillä ja retrogradisilla reisiluun nauloilla hoidettujen suprakondylaaristen murtumien hoitotuloksia eivätkä havainneet merkittävää eroa. Kyseessä oli prospektiivinen tutkimus useista traumapotilaista, joista 20 hoidettiin LISS-levyillä ja 19 nauloilla. Tuloksissa ei ollut merkittäviä eroja liikelaajuuden, nivelrikkoutumattomuuden, nivelrikkomuutosten, nivelrikkomuutokseen kuluneen ajan tai Lysholm-Gillquistin polvipisteytyksen suhteen 12 kuukauden kuluttua. Koska tämä tutkimus oli rajattu koskemaan vain yhtä vuotta, laitteiston poistoastetta ei huomioitu, eikä leikkausaikaa noteerattu.