TIIVISTELMÄ
Diabetes on merkittävä sydän- ja verisuonitautien riskitekijä. Sepelvaltimotautia (CAD) ja diabetesta sairastavilla potilailla on suurempi kuolleisuus ja sairastuvuus kuin potilailla, joilla ei ole diabetesta. Britannian prospektiivisen diabetestutkimuksen kaltaisista tutkimuksista saadut tiedot viittaavat siihen, että erittäin hyvään glykeemisen säätelyyn liittyy vähemmän sydän- ja verisuonitapahtumia. Tiukka glykemian hallinta voi kuitenkin lisätä hypoglykemian riskiä.
Hypoglykemia on hyvin yleinen insuliinihoidon ja vähäisemmässä määrin sulfonyyliureahoidon sivuvaikutus. Vaikean hypoglykemian riskitekijöitä ovat ikä, diabeteksen kesto, tiukka glykemiaohjaus, uni, heikentynyt tietoisuus hypoglykemiasta, munuaisten vajaatoiminta, C-peptidinegatiivisuus ja aiempi vakava hypoglykemia.
Akuutti hypoglykemia aiheuttaa voimakkaita fysiologisia reaktioita, joiden tärkeinä seurauksina on ylläpitää glukoosin tarjontaa aivoihin ja edistää glukoosin maksatuotantoa. Verenkierto sydänlihakseen, splankeemiseen verenkiertoon ja aivoihin lisääntyy. Hypoglykemian ja verensokerin nopeiden muutosten on osoitettu lisäävän vastasäätelyhormonien, kuten epinefriinin ja nor-epinefriinin, määrää, mikä voi aiheuttaa verisuonten supistumista ja verihiutaleiden aggregaatiota ja siten sydänlihaksen iskemiaa. Autonominen aktivaatio, pääasiassa sympaattis-lisämunuaisjärjestelmässä, johtaa loppuelinten stimulaatioon ja epinefriinin runsaaseen vapautumiseen, mikä aiheuttaa hemodynaamisia muutoksia, kuten takykardiaa, kohonnutta perifeeristä systolista verenpainetta, alentunutta keskushermoston verenpainetta ja lisääntynyttä sydänlihaksen supistumiskykyä ja lisääntynyttä ejektiofraktiota. Sympaattisen hermoston lisääntynyt aktiivisuus ja muiden hormonien ja peptidien, kuten voimakkaan verisuonia supistavan endoteliinin, eritys vaikuttavat voimakkaasti verisuonensisäiseen hyytyvyyteen ja viskositeettiin. Plasman viskositeetti lisääntyy hypoglykemian aikana erytrosyyttikonsentraation lisääntymisen vuoksi, kun taas hyytymistä edistävät verihiutaleiden aktivoituminen sekä tekijä VIII:n ja von-Willebrandin tekijän lisääntyminen. Endoteelin toiminta voi heikentyä hypoglykemian aikana C-reaktiivisen proteiinin lisääntymisen, neutrofiilien mobilisaation ja aktivoitumisen sekä verihiutaleiden aktivoitumisen vuoksi.
Katekoliamiinin aiheuttama lisääntynyt sydänlihaksen supistumiskyky voi aiheuttaa sydänlihaksen iskemiaa potilailla, joilla on KHK. Suurempaan hapentarpeeseen ei pystytä vastaamaan paitsi jäykkien verisuonten myös endoteelin toimintahäiriön vuoksi, jolloin vasodilataatio ei onnistu.
Monissa tutkimuksissa on osoitettu, että hypoglykemiaan liittyy korjatun QT-intervallin (QT-väli, corrected QT interval) merkittävä pidentyminen diabetesta sairastavilla ja sitä sairastamattomilla henkilöillä. Nämä muutokset johtuvat todennäköisesti lisääntyneestä katekoliamiinien vapautumisesta hypoglykemian aikana, ja erityisesti QTC:n pidentyminen voi johtaa kammiotakykardian ja äkkikuoleman suureen riskiin. Hyperinsulinemia ja lisääntynyt katekoliamiinien eritys voivat johtaa hypokalemiaan hypoglykemian aikana, mikä voimistaa sydämen repolarisaatiohäiriöitä. Nämä vaikutukset voidaan kumota β-salpauksella ja kaliumkorvikkeilla.
Kardiovaskulaariseen autonomiseen neuropatiaan tai heikkenemiseen liittyy lisääntynyt kuolleisuus. Ennakoivan hypoglykemian vaikutukset sydämen autonomiseen säätelyyn voivat osaltaan vaikuttaa haitallisiin sydäntapahtumiin. Korkeataajuisen ja matalataajuisen sykevaihtelun poikkeavuudet on yhdistetty hypoglykemiaan ja lisääntyneeseen katekoliamiinien vapautumiseen. Toisissa tutkimuksissa ei kuitenkaan havaittu yhteyttä sykevaihtelun, hypoglykemian ja lisääntyneen katekoliamiinin vapautumisen välillä.
Tulehdus on yhdistetty sydän- ja verisuonitauteihin ja diabetekseen. Hypoglykemiajaksojen on todettu olevan yhteydessä tulehdussytokiinien, kuten interleukiini (IL)-6:n, IL-8:n, tuumorinekroositekijä (TNF)-α:n, C-reaktiivisen proteiinin ja endoteliini-1:n, nousuun. Nämä tulehdussytokiinit aiheuttavat endoteelivaurioita ja hyytymishäiriöitä, mikä johtaa sydän- ja verisuonitapahtumien lisääntymiseen. Tulehdussytokiinien, kuten IL-1:n, on myös osoitettu lisäävän hypoglykemian vakavuutta, mikä ylläpitää positiivista palautekiertoa. Tutkimusten mukaan endoteelin toiminta voi heikentyä akuutin hypoglykemian aikana. Verisuonten seinämän jäykkyyden havaittiin lisääntyvän hypoglykemian aikana potilailla, joilla tyypin 1 diabetes oli kestänyt pidempään kuin potilailla, joilla diabetes oli kestänyt lyhyemmän ajan. Näin ollen hypoglykemia voi lisätä sydän- ja verisuonitapahtumien riskiä erityisesti potilasryhmissä, joiden diabetes on kestänyt pidempään. Tulehdus ja endoteelin toimintahäiriö voivat mahdollisesti olla pahentavia tekijöitä, jotka osaltaan lisäävät kardiovaskulaarista riskiä vaikean hypoglykemian yhteydessä, erityisesti niiden potilaiden alaryhmässä, joilla on jo olemassa oleva sydän- ja verisuonitauti, diabetes ja vaikea autonominen neuropatia.
Hypoglykemian ja kuolemaan johtaneen sydän- ja verisuonitapahtuman välistä suoraa suhdetta on hankala näyttää toteen, sillä verensokeri- ja sydänseurantaa tehdään harvoin samanaikaisesti. ACCORD-tutkimuksessa todettiin kuolemantapausten ylimäärää tehohoitohaarassa, mikä johti tutkimuksen keskeyttämiseen. Tyypin 2 diabetesta sairastavien veteraanien pienemmässä tutkimuksessa, Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), vakavan hypoglykemian todettiin lisäävän haittavaikutusten ja kuolemantapausten riskiä. On esitetty useita tapausselostuksia, joissa angina pectoris liittyy hypoglykemiaan. EKG-muutoksia, mukaan lukien ektooppinen aktiivisuus, T-aallon madaltuminen, ST-lama, kammiotakykardia ja eteisvärinä, on raportoitu tapauksissa, joissa plasman glukoosipitoisuus on ollut matala.
Tyypin 1 diabetesta sairastavilla potilailla on kuvattu äkkikuolema unen aikana, ja mekanismina on ollut merkittävä sydämen rytmihäiriö, jonka on aiheuttanut yöllinen hypoglykemia. Monilla näistä potilaista ei ole ruumiinavauksessa näyttöä vakavasta hypoglykemian aiheuttamasta hermostovauriosta, mikä viittaa siihen, että hypoglykemia oli laukaissut sydämen rytmihäiriön, joka johti äkkikuolemaan. Huolimatta yöllisen hypoglykemian suuresta esiintyvyydestä nuorilla tyypin 1 diabetesta sairastavilla potilailla yöllinen äkkikuolema (”kuollut sängyssä” -oireyhtymä) on harvinainen.
Todisteet siitä, että vakava hypoglykemia voi aiheuttaa haitallisia sydän- ja verisuonitauteja, kuten sydänlihasiskemiaa tai sydämen rytmihäiriöitä, lisääntyvät. Vaikeat hypoglykemiakohtaukset ovat yleisiä tyypin 1 ja tyypin 2 diabeteksen tehohoidon aikana sekä avohoidossa että laitoshoidossa. Tarvitaan laajempia kliinisiä tutkimuksia, jotta voidaan tarkastella erityisesti hypoglykemian ja sydän- ja verisuonitapahtumien välistä yhteyttä ja selvittää mekanismia tarkemmin. Lääkäreiden haasteena on laskea verensokeri normaaliarvoihin, jotta voidaan pienentää pitkäaikaiskomplikaatioiden riskiä ja samalla minimoida hypoglykemia ja hypoglykemiaan liittyvä sairastuvuus ja kuolleisuus.