On erikoista, että yli sata vuotta sen jälkeen, kun kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito kuvattiin ensimmäisen kerran ja nykyisin on käytettävissä hienostuneita diagnostisia testejä, keskustelu sen diagnosoinnista ja hoidosta jatkuu. Kilpirauhasen vajaatoiminnan oireet ovat usein epäspesifisiä, kuten painonnousu, huono mieliala ja väsymys. Jotkut potilaat, jotka etsivät selitystä sille, miksi he tuntevat olonsa ”huonoksi”, pettyvät, kun kilpirauhasen toimintakokeet ovat normaalit. Kykenemättömät hyväksymään, että heidän oireisiinsa voi olla psykososiaalisia syitä, äänekäs vähemmistö uskoo, että kilpirauhasen vajaatoimintaa voi esiintyä, vaikka sekä tyroksiinin (T4) että kilpirauhasta stimuloivan hormonin (TSH) pitoisuudet seerumissa ovatkin normaalit.
Heidän hypoteesinsa on, että lääkäri ei voi tietää, onko vapaan T4:n tai TSH:n konsentraatio leveillä viitearvoilla normaali kyseiselle henkilölle. Tällainen väite, jota jotkut harhaanjohdetut lääketieteen harjoittajat tukevat perustellakseen erilaisten kilpirauhashormoniyhdistelmien määräämistä, ei arvosta aivolisäkkeen tyreotrofian herkkyyttä, joka muuttaa TSH:n synteesiä ja eritystä vasteena pienille muutoksille kilpirauhashormonipitoisuuksissa niiden viitealueiden sisällä. Esimerkiksi vapaan T4:n vähentäminen 20 pmol/l:stä 15 pmol/l:iin aiheuttaa todennäköisesti seerumin TSH:n nousun viitealueen ylärajan yläpuolelle ja vastaavanlainen vapaan T4:n lisäys tukahduttaa tyreotrofien erityksen, jolloin seerumin TSH-pitoisuus on alle 0,05 mU/l.1. Mikä tahansa merkittävä poikkeama seerumin kilpirauhashormonipitoisuuksien asetusarvosta, joka on terveillä ihmisillä huomattavan vakio päivästä toiseen, aiheuttaa muutoksia seerumin TSH:ssa.
Seerumin TSH:n havaitseminen kohonneena tai havaitsemattomana, kun kilpirauhashormonipitoisuudet ovat viitealueella, ei tavallisesti liity oireisiin, ja siksi käytetään epätyydyttäviä termejä subkliininen kilpirauhasen vajaatoiminta (subclinical hypothyroidism) ja kilpirauhasen liikatoiminta (hyperthyroidism). On parempi pitää niitä kilpirauhasen vajaatoiminnan lievimpinä muotoina ja kilpirauhasen myrkytyksen lievimpinä muotoina, varsinkin kun vaihteleva osa subkliinistä hypotyreoosia sairastavista potilaista hyötyy tyroksiinikorvaushoidosta2 , ja endogeeninen subkliininen hypertyreoosi on tunnustettu eteisvärinän ja osteoporoosin riskitekijä3 .
Sen sijaan potilaat, joilla on epäspesifisiä kilpirauhasen vajaatoiminnan oireita ja yksiselitteisesti normaalit T4- ja TSH-pitoisuudet, eivät hyödy tyroksiinihoidosta.4 Meierin ym. artikkelissa tässä numerossa meitä muistutetaan siitä, että vaikeassa primaarisessa kilpirauhasen vajaatoiminnassa, jossa seerumin TSH on yli 20 mU/l, TSH-pitoisuuksien ja muiden pääte-elinten vasteiden välinen korrelaatio alhaisen seerumin T4:n suhteen on huono (s. 311).5 Tätä ei pidä tulkita kilpirauhasen tunnottomuudeksi, vaan uupumukseksi pitkäaikaisen stimulaation jälkeen6; vastaavaa näennäistä herkkyyden heikkenemistä tapahtuu kilpirauhasen liikatoiminnan hoidon jälkeen, sillä suppressoitunut kilpirauhanen tarvitsee useita viikkoja saadakseen reagointikykynsä takaisin laskeviin seerumin kilpirauhashormonipitoisuuksiin.
Juuri kilpirauhasen hieno herkkyys johti siihen, että seerumin TSH-mittauksia käytettiin kilpirauhasen toiminnan ensisijaisena testinä; normaali TSH osoitti kilpirauhasen vajaatoimintaa, kun taas vain kohonnut tai suppressoitunut pitoisuus johti T3:n tai T4:n tai molempien mittaamiseen kilpirauhasen vajaatoiminnan tai kilpirauhasen liikatoiminnan asteen arvioimiseksi7 . Jotkin laboratoriot ovat voimakkaasti puolustaneet tätä lähestymistapaa kustannusten hillitsemiseksi, mutta ne saattavat antaa harhaanjohtavaa tietoa. Esimerkiksi normaali TSH-arvo voidaan kirjata potilailla, joilla on aivolisäkkeen tai hypotalamuksen sairauden aiheuttama syvä kilpirauhasen vajaatoiminta8 , mikä on parannettavissa oleva sairaus, mutta jolla voi olla vakavia seurauksia, jos sitä ei tunnisteta; ja harvoin kilpirauhasen liikatoiminta voi liittyä normaaliin TSH-arvoon aivolisäkkeen kasvaimen, kilpirauhashormoniresistenssin tai määrityksen häiriön vuoksi.9
Seerumin TSH-pitoisuutta on myös vaikea tulkita erillään. Viitealueen ylärajalla tai lähellä sitä oleva pitoisuus, erityisesti jos siihen liittyy normaali vapaa T4, voi viitata taustalla olevaan autoimmuuniseen kilpirauhassairauteen. Yksimielisyys vallitsee tällaisten potilaiden varhaisesta hoidosta tyroksiinilla, jos seerumissa on kilpirauhasperoksidaasin vasta-aineita, ei siksi, että siitä olisi odotettavissa välitöntä hyötyä, vaan siksi, että avoimen kilpirauhasen vajaatoiminnan riski tulevina vuosina on suuri10 , ja on järkevää ennemmin ennakoida sairastuvuutta kuin ottaa riski, että seuranta jää kesken.
Toinen vaikeus seerumin TSH-pitoisuuksien tulkinnassa on päättää, mihin arvoon tulisi pyrkiä tyroksiinikorvaushoitoa saavilla potilailla. Ei riitä, että American Thyroid Associationin suositukset11 täytetään yksinkertaisesti palauttamalla sekä seerumin T4- että TSH-pitoisuudet normaaleiksi, sillä kokemuksemme mukaan useimmat potilaat voivat hyvin vain sellaisella annoksella, joka johtaa korkeaan normaaliin vapaan T4:n pitoisuuteen ja matalaan normaaliin TSH-pitoisuuteen, ja niillä potilailla, joilla oireet jatkuvat ”riittävistä” tyroksiiniannoksista12 huolimatta, saatetaan korvata hiukan liian vähän. Jotkut potilaat tuntevat olonsa hyväksi vain, jos vapaa T4 on hieman koholla ja TSH matala tai ei havaittavissa13. Näyttöä siitä, että tämä subkliinisen kilpirauhasen liikatoiminnan eksogeeninen muoto olisi haitallinen, ei ole riittävästi verrattuna endogeeniseen muotoon, joka liittyy nodulaariseen struumaan3 , eikä ole kohtuutonta sallia näille potilaille suurempi annos, jos T3 on yksiselitteisesti normaali.
Vaikka kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden hyvinvoinnin mahdollinen paraneminen T3:n ja T4:n yhdistelmää käytettäessä on erittäin kiinnostavaa,14 suurin etu on varmuus normaalista TSH-arvosta fysiologista korvaushoitoa käytettäessä, jolloin poistuu huoli siitä, onko hiukan liikaa tyroksiinia yksinään haitallinen. On tietysti ehkä naiivia ajatella, että autoimmuunista kilpirauhassairautta sairastavien potilaiden, jotka edelleen valittavat epäspesifisiä oireita, vaikka TSH- ja T4-pitoisuudet ovat palautuneet normaaliksi, voisimme parantaa tilannetta muuttamalla hoidossa käytettävän kilpirauhashormonin annosta ja muotoa. On vain mahdollista, että nämä oireet johtuvat taustalla olevan kilpirauhassairauden kroonisesta tulehdusperustasta, mutta tämä tarina on suurelta osin kirjoittamatta.