Discussion
PALM-COEIN-luokituksen etuna on se, että siinä otetaan huomioon kaikki mahdolliset etiologiset syyt, mutta sen jälkeen olisi tehtävä lisätutkimuksia tarkemman ja johdonmukaisemman diagnoosin saamiseksi perimenopausaalisessa naisryhmässä orgaanisten tautien, erityisesti syövän esiasteiden ja syöpien, poistamiseksi. Demografinen profiili ja kuukautisvaivojen malli olivat muiden tutkijoiden kanssa samansuuntaisia. Krooninen anovulaatio on vallitseva ilmiö perimenopaussissa, johon liittyy epäsäännöllinen ja arvaamaton verenvuoto, jonka määrä, kesto ja luonne vaihtelevat. Tutkimuksessamme PALM- ja COEIN-komponentit vaikuttivat kliinisesti arvioituna lähes yhtä paljon AUB:hen, ja AUB-L oli tärkein tekijä PALM-ryhmässä. Leiomyoomien tiedetään olevan vallitsevia nyt tutkitussa ikäryhmässä. Lisäksi 9,3 prosenttia naisista oli lihavia. Lihavuus lisää elinaikaista estrogeenialtistusta lisämunuaisen androgeenien perifeerisen aromatisoitumisen kautta ja lisää polyyppien, leiomyoomien ja endometriumin karsinooman esiintyvyyttä (suhteellinen riski 3-10 %). Leiomyoomien riskin on havaittu kasvavan 21 prosenttia jokaista 10 kilogramman painonlisäystä kohti. Lihavuus on osoittautunut tärkeimmäksi AUB:lle altistavaksi tekijäksi.
Vaikka hysteroskopia ja suunnattu biopsia on AUB:n diagnostiikan kultainen standardi, endometriumin näytteenotto on edelleen yleisin käytettävissä oleva käytäntö julkisissa sairaaloissa. AUB:tä sairastavien naisten kohdun limakalvon histopatologinen kuvio vaihtelee melko paljon iän, pariteetin ja etnisen alkuperän mukaan. Endometriumin hyperplasiaa esiintyi 8,9 prosentissa tapauksistamme, joista suurin osa oli yksinkertaista adenomatoottista hyperplasiaa ilman atypiaa (91,3 % tapauksista endometriumin hyperplasiaa) Endometriumin hyperplasian ilmaantuvuus vaihtelee suuresti, mutta endometriumin karsinooman ilmaantuvuus on kuitenkin vähäinen kaikissa siteeratuissa tutkimuksissa .
Leiomyooma johtavana syynä AUB:n syntyyn perimenopaussin aikana on todettu useiden tutkijoiden toimesta myös . Ikä on tärkein riskitekijä, ja yli 45-vuotiaiden naisten elinikäinen riski on yli 60 %. AUB:n esiintyvyys on suurempi submukoottisessa tyypissä kuin intramuraalisessa ja subseroottisessa tyypissä.
Perimenopausaalivuosina ovulaatiohäiriöt ovat yleisiä johtuen hypotalamo-aivolisäke-munasarja-akselin häiriöistä, jotka johtavat munarakkuloiden kypsymisen, ovulaation tai keltarauhasen muodostumisen häiriöihin, ja anovulatoriset syklit ovat tavallisimpia, ja krooninen anovulaatio liittyy epäsäännölliseen ja ennustamattomaan verenvuotoon. Tämä selittää, miksi ovulaatiohäiriöiden todettiin olevan toiseksi yleisin AUB:n syy tässä tutkimuksessa ja useimmissa muissa tutkimuksissa.
Toinen tärkeä AUB:n syy oli AUB-M eli pahanlaatuisuus ja hyperplasia. Vastustamaton estrogeenivaikutus kohdun limakalvoon anovulaarisissa sykleissä, joita esiintyy perimenopausaalisilla naisilla, altistaa heidät hyperplasialle ja lopulta endometriumin karsinoomalle. Tässä tutkimuksessa kohdun limakalvon hyperplasian osuus oli 8,9 prosenttia tapauksista ja adenokarsinooman osuus 1,2 prosenttia tapauksista. Endometriumkarsinoomaa sairastavien naisten keski-ikä on 61 vuotta, mutta 5-30 % tapauksista esiintyy premenopausaalisilla naisilla.
Kliinis-patologinen korrelaatio PALM-puolen eri komponenttien ja AUB-O:n sekä COEIN:n AUB-E-luokkien välillä osoitti, että histopatologiselta pohjalta huomattavasti useammassa tapauksessa AUB:llä oli AUB:n rakenteellisia syitä (PALM) verrattuna PALM-komponentin kliiniseen luokitukseen.
Eri luokkien analyysissä AUB-P:ssä (polyyppi) ero kliinisen ja histopatologisen diagnoosin välillä ei ollut merkitsevä (p > .05). Suurin osa tapauksista oli tässä tutkimuksessa kohdunkaulan polyyppejä, jotka voitiin diagnosoida kliinisesti spekulatiivisella tutkimuksella. Tämä havainto poikkeaa muista, jotka havaitsivat eron olevan erittäin merkitsevä polyyppien kohdalla. Vaihtelu voi johtua siitä, että myöhemmässä tutkimuksessa oli enemmän kohdun limakalvon polyyppeja. Myös tässä tutkimuksessa histopatologiassa todettiin suurempi määrä polyyppeja, joskaan ei merkittävässä määrin.
AUB-A:ssa (adenomyoosi) ero kliinisen ja histopatologisen diagnoosin välillä oli merkitsevä (p < .05). Tämä johtuu siitä, että adenomyoosin ja leiomyooman oireet ja merkit voivat olla niin samankaltaisia, että niitä voi olla mahdotonta erottaa toisistaan kliinisesti . Juuri tämä syy selittää AUB-A;L-yhdistelmän (adenomyoosi ja leiomyoma) kliinisen ja histopatologisen diagnoosin eron, joka oli erittäin merkitsevä (p < .01). Tämä havainto korostaa histologisen tutkimuksen merkitystä täydentävänä diagnostisena välineenä AUB:n PALM-komponentissa. Havaintomme on yhdenmukainen muiden kanssa .
AUB-L:ssä (leiomyoma) kliinisen ja histopatologisen diagnoosin ero ei ollut merkitsevä (p > .05). Selityksenä voi olla se, että useimmat oireiset fibroidit voidaan helposti diagnosoida anamneesin ja kliinisen lantion tutkimisen perusteella.
AUB-M:ssä (pahanlaatuisuus ja hyperplasia) ero kliinisen ja histopatologisen diagnoosin välillä oli erittäin merkitsevä (p < .01). Tämä johtuu siitä, että kliininen kuva, mukaan lukien kuukautisaikataulu, ei ole spesifinen ja että bimanuaalinen tutkimus paljastaa tavallisen pienen kohdun, jossa ei useimmissa tapauksissa ole havaittavissa selviä poikkeamia normaalista vanhenevasta kohdusta. Samanlaisen havainnon ovat tehneet myös muut . Vaikka genitaalien pahanlaatuisia kasvaimia ei voida kliinisesti erottaa muista kuin pahanlaatuisista syistä, niiden kulku on pitkäkestoinen ja ennuste synkkä. Varhainen havaitseminen ja nopea hoito voivat johtaa parempaan lopputulokseen kaikilla näillä naisilla. Merkittävä ero kliinisen ja histopatologisen diagnoosin välillä genitaalialueen pahanlaatuisissa kasvaimissa ja hyperplasiatapauksissa korostaa näiden kahden menetelmän toisiaan täydentävää roolia, kun AUB-tapaus luokitellaan alustavasti johonkin luokkaan, mutta histopatologisen tutkimuksen jälkeen se voidaan luokitella uudelleen, ja prosessin aikana tehdään oikea diagnoosi, jotta nainen hyötyy siitä. Kun kliinikon kokemus paranee PALM-COEIN-luokitusjärjestelmän yhteydessä sekä kliinisissä että histopatologisissa diagnooseissa, naisten terveydenhuoltojärjestelmän tulokset paranevat.
AUB-O:ssa (ovulaatiohäiriöt) kliinisen ja histopatologisen diagnoosin ero ei ollut merkitsevä (p > .05). Tämä johtuu siitä, että perimenopausaalisilla naisilla on enemmän anovulatorisia syklejä. Suurimmalla osalla naisista, joilla on todellista anovulatorista verenvuotoa, pelkkä kuukautisvuodon anamneesi voi vahvistaa diagnoosin riittävän luotettavasti, jotta hoito voidaan aloittaa ilman laboratorio- tai kuvantamislisäarvioita. Usein esiintyvää, epäsäännöllistä ja arvaamatonta kuukautisvuotoa, jonka määrä, kesto ja luonne vaihtelevat ja jota ei edeltää mikään tunnistettava tai johdonmukainen kuukautisia edeltävä molimina tai johon ei liity mitään näkyvää tai tunnusteltavissa olevaa sukupuolielinten poikkeavuutta, ei ole vaikea tulkita. Sitä vastoin säännölliset kuukausittaiset kuukautiset, jotka ovat runsaat tai pitkittyneet, liittyvät todennäköisemmin anatomiseen syyhyn tai verenvuotohäiriöön kuin anovulaatioon.
AUB-E:ssä (kohdun limakalvon toimintahäiriöt) ero kliinisen ja histopatologisen diagnoosin välillä oli merkitsevä (p < 0,05), ja kliinisesti määritettyjä tapauksia oli enemmän kuin histopatologisesti todettuja. Tämä saattaa johtua siitä, että useimmilla tähän luokkaan kuuluvilla naisilla ei yleensä ole määritettävissä olevaa AUB:n syytä. AUB-E on tällä hetkellä varattu poissulkudiagnoosiksi muiden AUB:n syiden joukossa, ja se voi edustaa primaarista kohdun limakalvon häiriötä. Useimmat AUB-E-tapaukset näyttävät johtuvan metabolisten molekyylireittien, kuten kudoksen fibrinolyyttiseen aktiivisuuteen, prostaglandiineihin ja muihin tulehduksellisiin tai vasoaktiivisiin välittäjäaineisiin liittyvien reittien häiriöistä. Erityiset rutiininomaiset kudosmääritykset, joita ei tällä hetkellä ole saatavilla, saattavat johtaa joissakin tapauksissa negatiiviseen histopatologiaan. Jos näitä kehittyneitä testejä on saatavilla, niiden avulla voidaan tulevaisuudessa mahdollisesti laatia selkeämpi diagnoosi. Toistaiseksi kliiniseen käyttöön ei ole saatavilla tällaisia validoituja testejä, joiden avulla AUB-E voitaisiin osoittaa naisen oireiden ensisijaiseksi syyksi, joten kaikki muut AUB:n syyt on suljettava pois kliinisessä tutkimuksessa, minkä jälkeen on tehtävä histologinen varmistus. Tässä tutkimuksessa oli huomattavasti suurempi määrä tapauksia, joissa AUB-E:n määrittäminen kliinisin perustein voidaan perustella tällä mielivaltaisella lähestymistavalla. Jos histologista vahvistusta ei ole, lopullinen luokitus patologisen diagnoosin mukaan voi olla mikä tahansa muu luokka, johon se kuului.