Potilaiden, joilla on tämä kliininen oirekuva, on katsottu muistuttavan eniten muita potilasryhmiä, joilla on epäspesifinen nimitys ”krooninen borrelioosi”, ja näin ollen on ajateltu, ettei heillä ole todisteita aktiivisesta, hoitamattomasta B. burgdorferi -infektiosta. Tämän vuoksi heidän oireidensa etiologia ja mahdolliset hoitosuositukset ovat edelleen kiistanalaisia. Tämä suppeasti määritelty potilasryhmä, jolla on jatkuvia oireita ja positiivinen IgG-immuuniseerologia, täyttää kuitenkin CDC:n valvontakriteerit ”todennäköiselle” borrelioosille. Kun otetaan huomioon kuukausia jatkuvat oireet, vaihtoehtoisen diagnoosin puuttuminen, aikaisemman antibioottihoidon puuttuminen ja positiivinen IgG-immunoblot blot -serologia, ehdotamme, että tällä potilasryhmällä on hoitamaton todennäköinen myöhäinen Lymen tauti.
Vertaillessamme otoksessamme olleita todennäköistä myöhäistä Lyme-borrelioosia ja vahvistettua myöhäistä Lyme-borrelioosia sairastavia potilasta, havaitsemme joitain yhtäläisyyksiä. Molempien ryhmien potilailla on merkittävä immunoblot-reaktiivisuus IgG-immunoblotblot-analyysissä, joka ylittää erittäin spesifisten CDC-kriteerien 5 kaistan raja-arvon positiivisuudelle. Tämä kuvio tukee vahvasti molempien ryhmien altistumista B. burgdorferi -bakteerille ja on yhdenmukainen myöhäisen, hoitamattoman infektion diagnoosin kanssa. Positiivisen serologian löytyminen ei itsessään ole diagnoosi aktiivisesta, hoitamattomasta infektiosta todennäköisessä myöhäisessä Lymen borrelioosissa, koska sitä esiintyy myös selvitetyn Lymen borrelioosin toipilasvaiheessa arviolta 40 prosentilla henkilöistä, joita ei koskaan hoideta akuutin vaiheen aikana ja joille ei koskaan kehity Lymen borrelioosin myöhäisiä ilmenemismuotoja. Muuten selittämättömien oireiden yhteydessä on kuitenkin kohtuullinen hypoteesi, että potilaiden oireet johtuvat aiemmin hoitamattomasta B. burgdorferi-infektiosta. Määritelmän mukaan todennäköiselle myöhäiselle Lymen borrelioosille on ominaista potilaan raportoimat oireet eikä niinkään taudin objektiiviset fyysiset oireet, mikä erottaa tämän ryhmän niistä, joilla on hoitamaton myöhäinen Lymen borrelioosinartriitti tai neurologinen sairaus. Todennäköisen ryhmän oireiden tyyppi ja kroonisuus ovat kuitenkin hyvin samankaltaisia kuin niiden potilaiden osajoukko, jotka on kuvattu varhaisessa hoitamatonta Lymen borrelioosia koskevassa havainnointisarjassa, jossa 18 prosentilla potilaista esiintyi periartikulaarista tai tuki- ja liikuntaelimistön kipua jopa kuuden vuoden ajan, mutta joille ei koskaan kehittynyt objektiivisia nivelpoikkeavuuksia. Samassa tutkimuksessa todettiin borrelioosin objektiivisten oireiden lisäksi myös muita potilaiden raportoimia oireita, kuten väsymystä (41 %), päänsärkyä (16 %), lihaskipuja (9 %) ja vatsakipuja (9 %).
Nämä varhaiset kuvaukset viittaavat siihen, että subjektiivisten, potilaiden raportoimien oireiden ja myöhäisen borrelioosin objektiivisten oireiden välinen ero ei välttämättä ole ehdoton. Esimerkiksi potilaan ilmoittamat tuki- ja liikuntaelinten kipuoireet voivat edeltää objektiivisen synoviitin puhkeamista. Lisäksi nivelturvotuksen fyysinen löydös voi olla ajoittainen, joten lääkärin arvioinnissa ainoa todiste myöhäisestä borrelioosista voi olla potilaan kertomus oireista.
Lisäksi todennäköisessä myöhäisessä borrelioosissa ei ole odottamatonta, että lääkärin dokumentoimat varhaisen taudin merkit, mukaan lukien EM-oireet, puuttuvat, eikä se välttämättä poissulje myöhäisen borrelioosin kehittymisen mahdollisuutta. Tiedetään, että infektion akuutin vaiheen aikana EM:ää ei ehkä esiinny, sitä ei ehkä havaita tai se voidaan diagnosoida väärin, jolloin potilaat voivat edetä taudin myöhempiin vaiheisiin. Myöhäistä borrelioosiartriittia sairastavista potilaista tehdyissä tutkimussarjoissa on raportoitu, että 23 %:lla potilaista oli esiintynyt EM-oireita ja 16 %:lla potilaista ”pelkkä flunssan kaltainen sairaus”, joka edelsi myöhäisen borrelioosiartriitin diagnoosia . Mielenkiintoista on, että noin kolmasosa sarjassamme olleista potilaista, joilla oli todennäköinen myöhäinen Lymen borrelioosi, ilmoitti, että heillä oli sairauden alkaessa ihottumaa, jota lääkäri ei koskaan dokumentoinut tai hoitanut.
Kunnes oireiden syy-yhteys infektioon todennäköisessä myöhäisessä Lymen borrelioosissa voidaan osoittaa patologisesti, lääkärin on punnittava antibioottihoidon suhteellisia riskejä ja hyötyjä tässä potilasryhmässä. Havainto, että 8/12 potilasta, joilla oli todennäköinen myöhäinen Lymen borrelioosi, sai lopulta antibioottihoitoa Lymen borrelioosin vuoksi ennen myöhempää arviointiin lähettämistä, osoittaa, että nykyisessä yhteisökäytännössä näitä potilaita hoidetaan usein. Lääketieteellisessä kirjallisuudessa ei ole esitetty selkeästi, miten tätä potilasryhmää tulisi hoitaa, ja eräässä hiljattain julkaistussa katsauksessa todetaan, että hoidosta saatava hyöty on epätodennäköinen. Tulos, jonka mukaan 75 prosenttia todennäköisistä myöhäistä borrelioosia sairastavista potilaista raportoi kliinisesti merkittävää paranemista asianmukaisella borrelioosihoidolla, vastaa vahvistetun myöhäisen borrelioosin niveltulehduksen hoitotuloksia, joissa 90 prosenttia potilaista reagoi yhteen tai useampaan antibioottihoitokertaan. 10 prosenttia potilaista, joilla on varmaa myöhäistä Lymen borrelioosia, ei reagoi täysin antibiootteihin, ja heitä kuvataan antibiooteille vastustuskykyisiksi myöhäistä Lymen borrelioosia sairastaviksi. Tämän oireyhtymän patofysiologiaa ei tunneta hyvin, vaikka sen ehdotetaankin olevan autoimmuunipohjainen prosessi, jatkuvan bakteeri-infektion merkitystä prosessissa tutkitaan edelleen. Todennäköisen myöhäisen borrelioosin antibioottihoidon jälkeen jatkuvia oireita sairastavien potilaiden pitkäaikaistulokset ovat epäselvät. Pienessä tapaussarjassamme 4/9 (44 %) potilaalla oireet uusiutuivat alkuperäisen antibioottihoidon jälkeen, mikä viittaa siihen, että osa potilaista, joilla on todennäköinen myöhäinen Lymen borrelioosi, sairastuu PTLDS:ään. Tulevia tutkimuksia tarvitaan tehokkaiden hoitomuotojen arvioimiseksi kontrolloidusti.
Todennäköistä myöhäistä borrelioosia sairastavien otoksessamme oli myös joitakin eroja ja joitakin yhtäläisyyksiä verrattuna PTLDS-potilaisiin. Potilailla, joilla oli todennäköinen myöhäinen borrelioosi, oli samankaltaisia potilaiden ilmoittamia kipu-, väsymys- ja kognitiivisia oireita kuin PTLDS-potilailla. Toisin kuin PTLDS-potilailla, todennäköistä myöhäistä Lymen borrelioosia sairastavien ryhmässämme ei ollut aiemmin diagnosoitu Lymen borrelioosia eikä heitä ollut aiemmin hoidettu antibiooteilla Lymen borrelioosia vastaan. IgG-seroreaktiivisuuden korkeampi määrä potilailla, joilla on todennäköinen myöhäinen borrelioosi, on myös ristiriidassa PTLDS-potilaiden kanssa, joilla kaikilla on ollut lääkärin dokumentoima varhainen borrelioosi ja vaihteleva serologinen reaktiivisuus. PTLDS-potilaiden alhaisempi seroreaktiivisuus selittyy todennäköisesti altistumisella varhaiselle ja tehokkaalle antibioottihoidolle akuutin infektion aikana, jonka tiedetään mahdollisesti tylsistävän serologisen vasteen B. burgdorferi-infektiolle. Se on myös ristiriidassa niiden potilaiden kanssa, joilla oli muita, muita kuin Lymen taudin diagnooseja, ja niiden kanssa, joilla oli lääketieteellisesti selittämättömiä oireita ja joilla kaikilla ei ollut IgG-immunoblot-seropositiivisuutta tasolla, joka täyttäisi CDC:n Lymen taudin seurantakriteerit. Kunnes saadaan käyttöön kultainen standardi, jolla on korkea herkkyys B. burgdorferi -tartunnalle altistumiselle, niiden potilaiden prosenttiosuus, joilla on lääketieteellisesti selittämättömiä oireita, jotka johtuvat altistumisesta B. burgdorferi-infektiolle, jää tuntemattomaksi. Koska serologialla on rajoituksia dokumentoitaessa aiempaa altistumista B. burgdorferi -bakteerille varhaisessa antibioottihoidossa olevan borrelioosin yhteydessä, PTLDS:n tapausmäärittely perustuu kliinisiin tietoihin. Pyrittäessä lisäämään spesifisyyttä määritelmä saattaa menettää herkkyyttään jättämällä pois potilaat, joiden oireet ovat alkaneet yli 6 kuukautta antibioottihoidon jälkeen, tai jättämällä pois potilaat, joilla on yleisiä ennakkotiloja, kuten lievä masennus. Koska monilla potilailla, joilla ei ollut spesifistä diagnoosia ja lääketieteellisesti selittämättömiä oireita, oli huonosti dokumentoitu aiempi sairaushistoria, emme voi sulkea pois sitä, että joillakin saattoi olla tunnistamaton tai dokumentoimaton varhaisvaiheen borrelioosi, jota hoidettiin, mikä johti tunnistamattomaan PTLDS:ään.
Havaitut demografiset erot, joita havaittiin otoksessamme eri tautiryhmien välillä, vaativat myös lisätutkimuksia. Lääketieteellisesti selittämättömän ryhmän nuorempi, naisvaltainen enemmistö saattaa heijastaa sitä, että mukaan on otettu potilaita, joilla on oireyhtymiä, kuten fibromyalgia ja krooninen väsymysoireyhtymä, joiden tiedetään olevan naisvaltaisia. Tutkimatta jää kuitenkin se mahdollisuus, että tietyt ryhmän sisäänotto- tai poissulkukriteerit tai muut tekijät, kuten vuorovaikutusmallit terveydenhuoltojärjestelmän kanssa, voivat liittyä tiettyihin demografisiin ominaisuuksiin.
Edellisissä suosituksissa on todettu, että borrelioosin testausta edeltävä todennäköisyys potilailla, joilla ei ole aiemmin ollut objektiivisia ilmenemismuotoja, on liian pieni testauksen ja hoidon perustelemiseksi. Suositukset borrelioosin testaamisesta potilailla, joilla ei ole objektiivisia fyysisiä löydöksiä, ovat perustuneet olettamuksiin, joiden mukaan taudin esiintyvyys tässä väestössä on alhainen eikä merkittävästi korkeampi kuin väestössä yleensä vähän tai kohtalaisesti endeemisellä alueella (0,1-0,01 %:n pretestitodennäköisyysarviot). Tuloksemme viittaavat siihen, että pretestitodennäköisyys voi olla huomattavasti näitä arvioita suurempi potilailla, joilla on oireita ja joita arvioidaan borrelioosin endeemisellä alueella; se on lähempänä 6 prosentin oletusta, jota on käytetty potilaiden kohdalla, joilla on fibromyalgian kaltaisia oireita ja jotka ovat kotoisin erittäin suuren esiintyvyyden alueelta. Tämä oletus taudin korkeammasta esiintyvyydestä johtaa noin 25 prosentin todennäköisyyteen testin jälkeen, mikä on yli kaksi kertaa enemmän kuin aiemmissa analyyseissä on raportoitu. Niiden potilaiden joukossa, joilla on todennäköinen myöhäinen Lymen borrelioosi, potilaan ilmoittama ihottuma viittaa siihen, että Lymen borrelioosin todennäköisyys ennen testiä (ja siten positiivisen serologisen tuloksen ennustearvo tietyillä valikoiduilla potilailla, joilla on erittäin merkittävä sairaushistoria) voi olla vieläkin suurempi. Ehdotamme, että borrelioosin endeemisiltä alueilta tulevilla potilailla on järkevää harkita todennäköisen myöhäisen borrelioosin diagnoosia, kun kyseessä on selittämätön sairaus ja kun anamneesi viittaa vahvasti borrelioosialtistukseen. Nämä potilaat saattavat hyötyä IgG-vasta-aineiden testaamisesta, jotta voidaan vahvistaa altistuminen B. burgdorferi -bakteerille ja antaa viitteitä myöhäisen, hoitamattoman infektion mahdollisuudesta.
Tässä tutkimuksessa on useita tärkeitä rajoituksia, ja tuleva tutkimus on perusteltua. Ensinnäkin tietojen retrospektiivinen luonne perustui suurelta osin potilaan omaan ilmoitukseen sekä useista kaupallisista laboratorioista saatuihin serologisiin tuloksiin ja useiden lääkärin vastaanotoilta saatuihin aiempiin sairauskertomuksiin. Tämän vuoksi muiden punkkien välittämien infektioiden, kuten babesioosin, anaplasmoosin, ehrlichioosin, bartonelloosin ja rickettsioosin, testaustuloksia ei yleensä ollut saatavilla, eikä niitä sisällytetty tähän raporttiin. Serologian epäherkkyys borrelioosin varhaiseen diagnosointiin ja B. burgdorferi-infektion etäaltistumisen dokumentointiin on saattanut johtaa siihen, että tuntematon määrä tapauksia, jotka nykyisin määritellään lääketieteellisesti selittämättömiksi, on luokiteltu tahattomasti väärin, ja se on johtanut borrelioosi- tai PTLDS-tapausten todellisen lukumäärän aliarviointiin. Todennäköistä myöhäistä Lymen tautia sairastavilla potilailla tekemiemme havaintojen ulottaminen paljon suurempaan määrään potilaita, joilla on ”oireyhtymä”-diagnoosi, kuten fibromyalgia, krooninen väsymysoireyhtymä ja lääketieteellisesti selittämättömät oireet, on tulevien tutkimusten kohteena, kun saatavilla on parempia biomarkkereita Lymen taudille ja B. burgdorferi-altistumiselle.
Lisäksi sukupuoleen perustuvien sukupuoleen perustuvien eroavaisuuksien mahdollisuus Lymen tautia osoittavien serologisten testien suoritusarvoissa saattaa vaikeuttaa entisestään kykyä todeta altistuminen B. burgdorferi -bakteerille altistuminen ja tarkan diagnoosin tekeminen B. burgdorferi -tartuntataudista. Mahdollisuus muistamiseen tai muihin vääristymiin on olemassa, erityisesti potilailla, jotka ovat innokkaita merkitsemään aiemmin selittämättömiä oireita. Vaikka tietojen retrospektiivinen luonne ei ole ihanteellinen, väittäisimme, että mahdollisuus prospektiivisiin tutkimuksiin, jotka kattavat tämän potilasryhmän, on haastava. Lopuksi, koska tapaussarjamme otoskoko oli pieni, tarvitaan lisätutkimuksia, joissa otoskoko on suurempi, jotta nähdään, ovatko havaintomme toistettavissa.