Alai

Kuva : ”Medical appointment” by
DarkoStojanovic. Lisenssi: CC0

Potilaan yleinen havainnointi

1. Näyttääkö potilas järjestelmällisesti huonovointiselta? Onko hänellä kuumetta?
2. Millainen on potilaan tajunnan taso?
3. Onko potilaalla hengitysvaikeuksia levossa? Etsi seuraavat:
   • Epänormaalit hengitysmallit
   • Aksessoristen lihasten käyttö
   • Huulihengitys
   • Interkostaalinen syvennys
4. Onko rintakehän seinämässä näkyviä/yleisiä poikkeavuuksia?

Joitakin epänormaaleja hengitystyyppejä

Pitkittynyt uloshengitysvaihe: viittaa hengitysteiden tukkeutumiseen

Cheyne-Stokesin hengitys: vuorotteleva hidas/nopea hengitystaajuus esiintyy keuhkoödeemassa ja aivorungon vaurioissa

Kussmaulin hengitys: metabolisen asidoosin aiheuttama nopea huokaileva hengitysliikkeitä

Sääntöjenvastainen hengitys: viittaa välittömään kardiorespiratoriseen pysähtymiseen

Audible stridor: hengityksen vinkuna, joka viittaa suurten hengitysteiden merkittävään tukkeutumiseen

Ylimääräiset vatsanliikkeet sisäänhengityksen aikana: esiintyy kroonisessa obstruktiivisessa keuhkosairaudessa (COPD)

Paradoksiset vatsanliikkeet: vatsan vetäytyminen sisäänhengityksen yhteydessä, viittaa pallean heikkouteen

Joitakin näkyviä yleisiä/rintakehän seinämäpoikkeavuuksia

Kakeksia: esiintyy syövässä, vaikeassa keuhkoahtaumataudissa ja kroonisessa infektiossa

Ylipaino: suurentunut riski sairastua astmaan, obstruktiiviseen uniapneaan, lihavuuteen ja hypoventilaatioon

Katkenneet keuhkot: näkyvästi pienempi hemitorax ja rintakehän yläosan etuosan litistyminen

Kirurgiset arvet: thorakotomia, pleuradreenit, mediastinoskooppi ja sternotomia

Hyperexpandoitunut rintakehä – vakava hengitystieobstruktio: lisääntynyt anteriorinen/posteriorinen läpimitta ja vaakasuorat kylkiluut

Kyphoskolioosi: selkärangan anteriorinen ja lateraalinen kaarevuus, vaikuttaa ventilaation mekaniikkaan

Rintakehän seinämän massat: Lipoomat ovat yleisiä; kasvaimet voivat joskus erodoitua

Tarkastus

Potilasta voidaan tutkia yksinkertaisesti katsomalla:

• Takypnea (> 20/min), stridor, yskä, käheys ja hengenahdistus
• Hengitystapa: Kussmaulin hengitys, Cheyne-Stokesin hengitys ja Biot’n hengitys
• Aksessoriset hengityslihakset ja vetäytyminen
• Rintakehän symmetria
• Rintakehän muoto: tynnyrillinen rintakehä, kyfoskolioosi, gibbus, pectus excavatum ja pectus carinatum

Kuva: Hengityshäiriöt: epänormaalit hengitysmallit, jotka voivat auttaa diagnosoimaan tai löytämään patologisen hengityksen perimmäisen syyn. Sav vas. Lisenssi: CC BY-SA 3.0.

Palpaatio

• Henkitorven sijainti (keskellä)
• selkäranka/ripsit: Symmetrinen ekskursio
• Kipu puristettaessa

Mitä se olikaan…?

Vokaalinen fremitus: Aseta kätesi sivusuunnassa potilaan rintakehälle ja pyydä potilasta sanomaan numero ”99” (kovaa ja äänekkäästi). Tuntuvat värinät keuhkojen infiltraation aikana (keuhkokuume, bronkiektasia ja keuhkoveritulppa) ovat patologisesti voimistuneita. Heikentynyt fremitus voidaan tuntea tapauksissa, joissa ilmaa tai nesteitä on jäänyt pleuraonteloon (pneumothorax, pleuraeffuusio).

Perkussion

1. Puutteellinen tekniikka (esim, rintakehän seinämän koholla oleva sormi)
2. Pleuraalinen effuusio: klassisesti hyvin tylsä ja kuvattu ”kiviseksi tylsäksi”
3. Lobaarinen/totaalinen keuhkokollapsi
4. Edellinen pneumonektomia tai lobektomia
5. Laaja konsolidaatio keuhkokuumeen vuoksi
6. Pleuraalinen paksuuntuminen/mesoteliooma
7. Obesiteetti (suhteellinen, valheellisesti tylsä)
8. Korostunut hemidiafragma (johtuen keuhkotilavuuden menetyksestä tai phrenicin halvauksesta)
9. Normaalisti maksan ja sydämen yläpuolella

Perkussioäänen laatu:

Auskultointi

• Hengitysäänet:
• Heikentyneet/puuttuvat hengitysäänet: emfyseema, status asthmaticus, pneumothorax, effuusio, pleurafibroosi ja kasvain
• Keuhkoputken hengitysäänet: Konsolidaatio (keuhkokuumeen, verenvuodon ja turvotuksen yhteydessä)
• Pleuraalinen hankaus (pleuriitti)
• Adventtiset hengitysäänet:
  • Jatkuva hengityksen vinkuminen ja hyräily
  • Epäjatkuva: Hienot kuplivat röyhtäykset ovat yleensä korkeataajuisia ja johtuvat pienten hengitysteiden avautumisesta, mikä viittaa keuhkofibroosiin tai alkavaan keuhkoödeemaan. Karkeat kuplaäänet ovat yleensä matalataajuisia ja johtuvat pieniin hengitysteihin jääneestä nesteestä, mikä viittaa keuhkoputkentulehdukseen tai keuhkoödeemaan.
• Bronkofonia: Korkeampien äänten eteenpäin etenemisen tutkiminen. Pyydä potilasta sanomaan numero ”66” korkealla (hieman sihisevällä) äänellä. Numero kuuluu paremmin infiltroituneiden alueiden (keuhkokuume) kautta paremman välityksen vuoksi. Jos kyseessä on pneumothorax tai pleuraeffuusio, numeroa voi kuulua vähän tai ei mitään.

Hengitys- ja uloshengitysäänet

• Laskekaa sisäänhengityksen ja uloshengityksen suhde hengityksessä.
• Normaalisti sisäänhengitys on hieman pidempi kuin uloshengitys.

Hengitysäänet: Lisätyt äänet ja niiden yleiset syyt

Systeeminen tutkimus

Keuhkot eivät ole ainoa elin, joka voi antaa viitteitä keuhkosairauksista.

Kädet: Tyypillisiä merkkejä kroonisesta hapenpuutteesta ovat Hippokrateen sormet ja Hippokrateen kynnet. Kiinnitä huomiota laskimoiden täyttymiseen ja sykkeeseen!

Kuva: Esimerkki keuhkoverenpainetaudin aiheuttamasta keuhkoveritulpasta Eisenmengerin oireyhtymää sairastavalla potilaalla. Kirjoittanut Ann McGrath. Lisenssi: Public Domain.

Pää: Väri paljastaa paljon: Onko kyseessä anemia, keltaisuus tai huulten syanoosi? Miltä kielen pohjan ja suun limakalvon suonet näyttävät?

Raajaelimet: Sarkoidoosi tai hypertrofinen osteoartropatia ovat esimerkkejä sairauksista, joissa voi esiintyä usein keuhko-oireita muissa kehon osissa. Onko alaraajassa merkkejä tromboosista? Kyseessä saattaa olla keuhkoembolia. Turvotus olisi merkki oikean kammion vajaatoiminnasta, jossa on veren takaisinvirtaus ja muita ongelmia keuhkoissa.

Ihon:

• Erythema multiforme: Mycoplasma pneumoniae
• Erythema nodosum: tuberkuloosi, sarkoidoosi ja histoplasmoosi
• Purpura: Vaskuliitti
• Lupus pernio: sarkoidoosi
• Lupus vulgaris: tuberkuloosi

Lääkärintakin taskuun: Kaikki tärkeä yhdellä silmäyksellä

Kiinteä hengitysteiden tukos: COPD

Havainto

• Lisääntynyt hengitystaajuus
• Aksessoristen lihasten käyttö: sternocleidomastoideus, trapezius jne.
• Ylimääräinen vatsan liike sisäänhengityksen aikana
• Huulihengitys

Auskultointi kauttaaltaan molemmissa keuhkoissa

• Tyhjät hengitysäänet
• Pitkittynyt uloshengitysvaihe
• +/- Uloshengityksen vinkuna

Hyperexpandoituneet keuhkot (hyperexpansion)

• Horisontaalinen kulma kylkiluihin
• ”Tynnyririnta”: suurentunut anterior-posterior läpimitta
• Trakeaalinen keuhko
• Bilateraalinen pienentynyt rintakehän laajeneminen
• Trakeaalinen keuhko sentraalinen

Perkussion note: Resonanssi maksan ja sydämen yläpuolella ja T10:n alapuolella

Vaikea sairaus: sentraalinen syanoosi, viitteitä cor pulmonalesta