Julkaistu Today’s Hospitalist -lehden toukokuun 2013 numerossa
MIKÄLI LÄÄKÄREITÄ JOKAISELLA MAAILMALLA vaivaa sähköisten hälytysten aiheuttama väsymys, se ei ole estänyt Coloradon yliopistollista sairaalaa Denverissä kehittämästä uutta ja tärkeää hälytyssignaalia, jonka tarkoituksena on suojella vakavasti levottomia potilaita.
Seuraava artikkeli:
Viime vuodesta lähtien sairaalan tietokonepohjaiseen tilausten kirjausjärjestelmään on ilmestynyt kriittinen hälytys, kun lääkärit ovat tilanneet haloperidolia (Haldol) suonensisäisesti potilaille, joiden viimeaikaisessa EKG:ssä (elektrokardiogrammissa) QTc-aika on vähintään 500 sekuntia. (EKG:n on täytynyt olla kirjattu ja laskettu sairaalan sähköiseen potilastietojärjestelmään edeltävien 14 päivän aikana.)
Hälytyksessä varoitetaan, että IV-haloperidoli on vasta-aiheinen näille potilaille QT-ajan pidentymisriskin vuoksi. Siinä kehotetaan lääkäreitä harkitsemaan uudelleen lääkitysvalintaansa tai lääkkeen antotapaa.
Miten varoitus on onnistunut? Alustavan analyysin mukaan lääkärit näyttävät jättävän sen huomiotta noin puolet ajasta eivätkä perustele päätöstään. Toisen puolen ajasta lääkärit kuitenkin muuttavat mieltään lääkkeen käytöstä, pienentävät määrättyä annosta tai muuttavat lääkkeen antotapaa suonensisäisestä injektiosta injektionesteisiin.
Tai he ohittavat uudelleenharkinta-suosituksen, mutta mainitsevat pätevän syyn lääkkeen käytön jatkamiselle. Potilas saattaa olla elämänsä loppuvaiheessa ja lääkkeen hyödyt ovat suuremmat kuin esimerkiksi sen sydänriskit. Tai lääkärit saattavat huomata, että potilaan QTc-aika on virheellisesti pidentynyt, koska QRS on pidentynyt.
Ja 50 prosentin hyväksymisprosenttia pidetään melko hyvänä. ”Noin 95 prosenttia hälytyksistämme menee ohi”, sanoo lääketieteen tohtori Jonathan Pell, sairaalalääkäri, joka toimii lääkärin yhteyshenkilönä terveydenhuollon tietotekniikkaan ja joka on työskennellyt IV-haloperidolin laadunparannushankkeessa.
”Algoritmien ongelma on se, että mikään lääketieteessä ei ole 100-prosenttista”, tohtori Pell sanoo. ”Meidän on varmistettava, ettemme aiheuta lääkäreille niin suurta hälytysväsymystä, että he vain ohittavat tämän hälytyksen, koska se ilmestyy liian usein.”
Mustan laatikon varoitus
Infuusiona annettava haloperidolihälytys on tohtori Pellin mukaan vielä kesken, ja kaikki tiedot ovat alustavia. Hän huomauttaa, että siihen auttaa se, että varoitus ilmestyy vain viidestä yhdeksään kertaa kuukaudessa.
Mutta sairaalahoidossa olevista vanhuksista huolehtivat asiantuntijat ovat sitä mieltä, että suonensisäisen haloperidolin väärinkäyttöön puuttuminen kannattaa saada kuntoon. Yksi lyhyen aikavälin tavoite, tohtori Pell lisää, on varoituksen laajentaminen muihin QT-aikaa pidentäviin lääketilauksiin.
Coloradon yliopiston ponnistelut alkoivat viisi vuotta sitten sen jälkeen, kun FDA antoi mustan laatikon varoituksen, joka liittyi QT-ajan pidentymiseen ja torsades de pointesiin (TdP). Varoitus oli seurausta siitä, että viraston mukaan lääketieteellisessä kirjallisuudessa oli ”ainakin 28 tapausselostusta QT-ajan pidentymisestä ja TdP:stä, joista osa johti kuolemaan.”
Varoitukseen sisältyi suositus käyttää EKG-seurantaa potilailla, jotka saavat suonensisäistä lääkettä. Varoitus tuli sen lisäksi, että suonensisäinen haloperidoli deliriumin hoitoon milloin tahansa on off-label-käyttö. Lääkettä käytetään kuitenkin yleisesti, kun deliriumia sairastavilla potilailla on vakava levottomuus.
Mustan laatikon varoituksen jälkeen lääketieteen tohtori Ethan Cumbler, sairaalalääkäri ja Coloradon yliopistollisen sairaalan vanhusten akuuttihoitopalvelun (ACE) johtaja, alkoi huomata, että lääkettä käytettiin edelleen kaikkialla sairaalassa, joskus jopa ACE-yksikössä. Hän ja muutamat kollegansa alkoivat tutkia, kuinka usein haloperidolia tilattiin laskimoon ”ja noudatettiinko näissä tilauksissa asiantuntijoiden suosituksia EKG-seurannasta”. Heidän tuloksensa julkaistiin Journal of the American Geriatrics Society -lehden tammikuun 2013 numerossa.
Ei koskaan tapahtunut?
Tässä tutkimuksessa havaittiin, että vuosien 2008 ja 2010 välillä yli puolet (58 %) yli 65-vuotiaista potilaista sai IV-haloperidolia tavalla, joka ”ei ollut sopusoinnussa” asiantuntijasuositusten kanssa.
Erityisesti 20 prosentilla potilaista ei ollut lähtötilanteen EKG:tä ennen ensimmäistä annosta. Toinen 16 % sai lääkettä, vaikka heidän EKG:ssä QTc oli vähintään 500 sekuntia. Ja niistä potilaista, joiden EKG:ssä näkyi
”kohtalaisesti pidentynyt” QTc (450-499 sekuntia), vain 21 %:lle tehtiin uusinta-EKG 24 tunnin kuluessa.
Tohtori Cumbler huomauttaa myös, että näille iäkkäille sairaalahoidossa olleille potilaille annettavan ensimmäisen suonensisäisen haloperidoliannoksen mediaani oli 2 mg, kun taas yksi viidestä sai ensimmäisenä annoksena 5 mg tai enemmän. Asiantuntijalausuntojen mukaan iäkkään potilaan ensimmäisen annoksen, ”jos suonensisäistä haloperidolia ylipäätään käytetään”, tulisi olla 0,5 mg:n ja 1 mg:n välillä.
Hyvät uutiset? Retrospektiivisessä tutkimuksessa ei löytynyt yhtään IV-haloperidolia saanutta potilasta, jolla olisi ollut suora yhteys ”äkilliseen sydänkuolemaan, Torsades-arytmioihin, kammiovärinään tai kammiotakykardiaan”, tohtori Cumbler sanoo.
Mutta hän vertaa tätä ennaltaehkäisypyrkimystä vääränlaisen leikkauksen ehkäisyyn. ”Luodaan suojatoimia väärän jalan amputointia vastaan ei siksi, että sitä tapahtuu jatkuvasti”, hän sanoo, ”vaan siksi, että sitä ei saisi koskaan tapahtua.”
Vaihtoehtojen löytäminen
Tohtori Cumbler lisää, että deliriumiin liittyvän levottomuuden vaihtoehtoisten hoitomuotojen tulisi olla ensisijainen hoito. Näihin kuuluvat deliriumin ehkäiseminen alun perin tai ”edeltävän tekijän hoitaminen tai poistaminen”, kuten uusi infektio, uusi elektrolyytti- tai aineenvaihduntahäiriö tai häiritsevä köysi tai invasiivinen linja. Kun psykoosilääkettä silti tarvitaan, parempi valinta voi olla suun kautta annettava annos tai injektio.
”Sairaalahoitajien tulisi olla tietoisia FDA:n mustan laatikon varoituksesta, ja heidän tulisi tietää, mikä on potilaan QTc-arvo, ennen kuin he määräävät lääkettä”, tohtori Cumbler sanoo. Hän lisää, että seuraava ilmeinen toimenpide on sellainen varoitus, jonka käyttöönotossa tohtori Pell on auttanut.
”Lääkärit saattavat tilata haloperidolia suonensisäisesti ristikkäispotilaalle, jota he eivät tunne, keskellä yötä, usein tilanteessa, jossa aika on kiireellinen”, tohtori Cumbler sanoo. ”Kahdelta aamulla, kun potilaat vetävät kaikki linjansa ulos, et muista koulutusaloitetta. Sen sijaan sinun on rakennettava turvallisuus osaksi järjestelmää.”
Oikean hälytyksen rakentaminen
Tohtori Pellin mukaan hälytyksen olemassaolo on varmasti hyvä alku. On kuitenkin useita kysymyksiä, joihin ei tällä hetkellä ole lopullista vastausta.
Hankkeen parissa työskentelevän kliinisen päätöksenteon tukikomitean lääkärit keskustelevat yhä siitä, pitääkö hälytyksen olla kova pysäytys vai pitäisikö lääkäreiden pystyä jatkamaan haloperidoli-infuusion tilauksen klikkaamista.
Toinen kiistakysymys on se, kuinka kauas taaksepäin potilastiedoissa tietokoneen pitäisi etsiä EKG:tä. Tietokone hakee nyt edelliset 14 päivää, mutta joidenkin komitean jäsenten mielestä se on liian kauas taaksepäin. Tohtori Pell huomauttaa, että samaan aikaan ei haluta, että tietokone hakee vain viimeisen päivän tai kahden sisällä, jolloin monet asiaankuuluvat EKG:t jäävät ottamatta huomioon.
”Haluamme katsoa tarpeeksi kauas taaksepäin, jotta saamme selville, onko potilaalle tehty EKG, mutta jos katsomme useita päiviä taaksepäin, meillä ei ole toimintoja, joiden avulla voisimme ottaa vain viimeisimmän EKG:n”, hän sanoo. ”Se liittyy hälytysjärjestelmän rajoituksiin.”
Deborah Gesensway on vapaa kirjoittaja, joka raportoi Yhdysvaltain terveydenhuollosta Torontosta.