Abstract
B12-vitamiini on välttämätön neurologiselle toiminnalle, ja sen puutos liittyy moniin neuropsykiatrisiin häiriöihin. Kerromme tapauksesta, jossa aiemmin terve 53-vuotias miespotilas sai deliriumin ja useita neurologisia löydöksiä. Täydellinen verianalyysi osoitti megaloblastista anemiaa. Kaikki infektiosyyt suljettiin pois negatiivisten viljelmien (veri ja virtsa) vuoksi. Myös ihmisen immuunikatoviruksen, kupan ja toksoplasman testit olivat negatiivisia. Aineenvaihduntatutkimus osoitti vakavaa B12-vitamiinin puutosta, vähentynyttä retikulosyyttien määrää ja kohonnutta suoraa bilirubiinia ja laktaattidehydrogenaasia. Kobalamiinin antaminen lihakseen aloitettiin, ja potilaan tila parani merkittävästi.
1. Johdanto
B12-vitamiinin puutos on yleistä kehitysmaissa. Se voi johtaa neuropsykiatrisiin ilmenemismuotoihin, kuten perifeeriseen neuropatiaan, myeloneuropatiaan, pikkuaivojen ataksiaan, optiseen atrofiaan, deliriumiin, dementiaan, psykoosiin tai mielialahäiriöihin . Raportteja potilaista, jotka ovat alun perin tulleet psykiatrisiin laitoksiin ilman hematologisia oireita, on harvoin. Tässä raportoimme B12-vitamiinin puutostapauksesta, jossa esiintyi kahden kuukauden ajan delirium-oireita ilman anemiaa. Potilas reagoi dramaattisesti parenteraaliseen kobalamiinilisään.
2. Tapausselostus
Vaimo ja tytär toivat 53-vuotiaan miespotilaan, jolla ei tiedetty olevan mitään lääketieteellistä sairautta, päivystyspoliklinikalle kolmen päivän ajan vähentyneen oraalisen saannin vuoksi. Vähentyneeseen suun kautta nauttimiseen liittyi oksentelua. Potilaan terveydentila oli normaali 2 kuukautta ennen hänen käyntiään, kunnes hänen käyttäytymisessään alkoi tapahtua muutoksia. Vaimon mukaan potilas muuttui aggressiivisemmaksi, vähensi unta, lakkasi käymästä töissä ja eristäytyi. Hänellä oli myös hallusinaatioita ja lyhytaikaisen muistinmenetyksen jaksoja. Edellä mainittuihin oireisiin liittyi yleistä kehon heikkoutta, lähinnä alaraajoissa. Kehon heikkouteen liittyi kipua; potilas joutui pyörätuoliin. Viimeisten kahden kuukauden aikana potilas kävi monilla lääkäreillä, mutta lopullista diagnoosia ei saatu selville. Psykiatri tutki hänet, ja hänellä todettiin orgaaninen mielialahäiriö. Hänelle määrättiin kvetiapiinia (psykoosilääke), mirtatsapiinia (masennuslääke) ja lamotrigiinia (mielialan stabilointiaine). Vaimon mukaan hänen tilansa ei kuitenkaan parantunut lääkkeiden käytön jälkeen.
Kolme kuukautta ennen hänen käyntiään gastroenterologian tiimi otti potilaan hoitoonsa sappitietukoksen vuoksi, ja hänelle tehtiin endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia (ERCP); sappitiestriktuura havaittiin, ja hänelle asennettiin stentti. Tuolloin hänellä todettiin myös fokaalinen maksavaurio. Hänellä ei ollut aiempaa psykiatrista historiaa, ei diabetes mellitukseen viittaavaa historiaa, ei autoimmuunisairauksia eikä aiempia mahalaukun tai suolen leikkauksia. Hänellä oli lyhyt alkoholihistoria, mutta hän oli lopettanut juomisen 20 vuotta sitten. Hän ei ollut kasvissyöjä. Hänen päivittäinen ruokavalionsa oli pääasiassa hiilihydraattipitoinen ja sisälsi riittävästi eläinproteiinia.
Ensimmäinen tutkimus osoitti kalpeat limakalvot, mutta ei keltaisuutta. Potilas oli tajuissaan, mutta eksyksissä paikasta, ajasta ja henkilöstä. Hän sanoi epäolennaisia sanoja, ei pystynyt ymmärtämään muita, ja hänellä oli itkukohtauksia. Neurologisen tutkimuksen aikana hän ei pystynyt tukemaan itseään seistessään. Kaikki aivohermot olivat ehjiä. Molemmissa käsissä havaittiin hienojakoista lepovapinaa. Yläraajojen lihaskoko oli normaali, voimakkuusluokitus 5/5, refleksit normaalit ja hypertonia. Yläraajojen sensorista tasoa ei voitu arvioida. Alaraajojen teho oli 3-4/5 symmetrinen, refleksit lisääntyneet ja hypertoniaa esiintyi. Alaraajoissa oli kipua passiivisessa liikkeessä ja Babinskin merkki oli positiivinen. Tärinä- ja proprioseptiikkaa ei voitu arvioida. Pikkuaivojen tutkimuksessa todettiin poikkeava sormi-nenä-testi ja poikkeava säären-kävelytesti, johon liittyi dysdiadokokinesiaa. Potilaan Mini Mental State Examination -tutkimuksen tulos oli 8/30. Muu tutkimus oli merkityksetön.
Potilaan ensimmäiset laboratoriotutkimukset osoittivat normaalia valkosolujen määrää, lievästi alentunutta hemoglobiinia (12,4 g/dl), kohonnutta keskimääräistä verihiutaletilavuutta (MCV) (102 fL) ja normaalia verihiutaleiden määrää ( U/L). B12-vitamiinia ei voitu osoittaa (alle 83 pg/ml). Hänen aspartaattiaminotransferaasi- (AST) ja alaniiniaminotransferaasi- (ALT) pitoisuutensa olivat lievästi koholla, 36 U/L ja 44 U/L. Potilaan laktaattidehydrogenaasipitoisuus (LDH) oli 264 U/L, kokonaisbilirubiini 1,6 mg/dl ja suora bilirubiini 0,48 mg/dl. Seerumin rautapitoisuus oli 6 μmol/l, ja retikulosyyttien määrä oli 0,2 %. Kreatiniini, seerumin elektrolyytit ja seruloplasmiini sekä kilpirauhasen toimintakoe olivat normaalit. Taulukossa 1 esitetään kaikkien laboratoriotutkimusten tulokset potilaan esittelyhetkellä. Testit ihmisen immuunikatoviruksen ja kupan varalta sekä huumeseulontatestit olivat negatiivisia. Koko selkärangan magneettikuvaus tehtiin, ja siinä todettiin osteofyyttisiä vaurioita C3-C4-, C5-C6- ja C6-C7-tasoilla. Selkärangan magneettikuvaus oli muuten normaali. Aivojen magneettikuvaus kontrastiaineen kanssa osoitti diffuusia aivojen involuutiomuutoksia ja kroonista valkean aineen iskemiaa. Yläosan tähystys tehtiin, ja se oli normaali. Lisäksi biopsiat eivät osoittaneet atrofiaa tai pahanlaatuisuutta.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Potilaan vastaanoton yhteydessä konsultoitiin neurologian tiimiä, joka aluksi kehotti lopettamaan kaiken lääkityksen. He pyysivät myös aivojen tietokonetomografiaa (CT) ja koko selkärangan magneettikuvausta. Myöhemmin, kun diagnoosi B12-vitamiinin puutteesta oli varmistunut, neurologiatiimi neuvoi, ettei neurologisia lisätutkimuksia tarvita. Vatsan ja lantion tietokonetomografia, jossa oli kontrastia, tehtiin fokaalisen maksavaurion tarkempaa arviointia varten, ja siinä todettiin useita fokaalisia maksan kystisiä leesioita, joiden maksaentsyymit olivat normaalit. Gastroenterologian tiimi seuraa potilasta.
Potilaalle aloitettiin 1 mg laskimonsisäinen metykobalamiinilääkitys (1 000 mcg) joka päivä kahden viikon ajan. Tämän jälkeen annos muutettiin 1 mg:aan kerran viikossa lihaksensisäisenä injektiona vielä kuukauden ajan kotiutumisen jälkeen. Tämän jälkeen potilas siirtyi suun kautta otettavaan 500 mcg:n kobalamiiniin kolme kertaa päivässä koko eliniän ajan. Hän palasi seurantaan kolme kuukautta myöhemmin.
Kaksi kuukautta hoidon aloittamisen jälkeen potilas tuli uudelleen seurantaan. Hänen käytöksessään tapahtui merkittävä muutos. Hän oli täysin orientoitunut ja hänen muistinsa oli parantunut merkittävästi, mutta hän ei muistanut, milloin hänet otettiin hoitoon. Alaraajojen voima oli 3/5, ja hänen kävelynsä oli epävakaata. Viisi kuukautta hoidon aloittamisen jälkeen potilas palasi toiseen seurantaan, ja kävely, lihasvoima ja kognitiiviset toiminnot olivat parantuneet huomattavasti. Kuusi kuukautta hoidon aloittamisen jälkeen potilas pystyi kävelemään yksin, ajamaan autoa, ja hänen alaraajojen voimansa oli 5/5. Mini Mental -pisteet arvioitiin uudelleen, ja ne olivat 30/30. Potilas antoi tietoon perustuvan suostumuksen tapauksensa raportointiin.
3. Keskustelu
Esittelemme tapauksen keski-ikäisestä miehestä, jolla ei ollut aiempaa psykiatrista sairautta ja joka sairasti akuuttia dementiaa ja parapareesia kahdesta kuukaudesta lähtien normaalien hemoglobiiniarvojen kanssa. Hän kävi tänä aikana monilla lääkäreillä, ja hänellä diagnosoitiin orgaaninen mielialahäiriö. Potilaalle määrättiin antipsykoottista lääkitystä, mutta tilanne ei parantunut. Potilaan akuutti delirium ja syvä neuropsykoosi olivat suurin este varhaiselle diagnoosille. Lisädiagnostiikka osoitti B12-vitamiinin puutteen, johon liittyi näyttöä tehottomasta erytropoieesista. Potilas reagoi huomattavan hyvin B12-vitamiinin korvaamiseen, ja kaikki antipsykoottiset lääkkeet lopetettiin.
B12-vitamiinin puutos on yleensä seurausta riittämättömästä imeytymisestä, kuten pernisioottisen anemian, mahasairauden tai riittämättömän saannin yhteydessä . Se on laajalti tunnettu hematologisista ja neurologisista ilmenemismuodoista, mutta yleensä sillä ei ole pääasiassa psykiatrisia ilmenemismuotoja, kuten tässä tapauksessa. B12-vitamiinin puutteen neuropsykiatrisia ilmenemismuotoja ovat dementia, delirium, pikkuaivojen ataksia, psykoosi, neuropatia ja mielialahäiriöt. Akuutti delirium on harvoin ainoa oire. Meidän tapauksessamme akuutti delirium edelsi B12-vitamiinin puutokselle tyypillisiä hematologisia ja neurologisia löydöksiä. B12-vitamiinin puutoksesta johtuvia neuropsykiatrisia oireita sairastavilla potilailla megaloblastinen anemia ei ole niin vakava. Vaikeaan megaloblastiseen anemiaan liittyy harvoin neurologisia oireita. Tämän käänteisen suhteen taustalla oleva syy on edelleen epäselvä. B12-vitamiini toimii L-metyylimalonyyli-koentsyymi A-mutaasin ja metioniinisyntetaasin koentsyyminä. Näin ollen B12-vitamiinin puutoksesta johtuvat entsymaattiset viat johtavat metyylimalonihapon ja homokysteiinin kertymiseen, jotka näyttävät olevan suhteessa niihin liittyvien neurologisten ja psykiatristen poikkeavuuksien vakavuuteen.
B12-vitamiinin puutoksen väärään diagnoosiin johtavia tekijöitä on useita. Useimmat lääkärit eivät ole tietoisia siitä, että psykiatriset oireet voivat joskus olla B12-vitamiinin puutteen ainoat oireet. Useimmat lääkärit ovat riippuvaisia MCV- ja MCH-arvoista B12-vitamiinin puutteen diagnosoinnissa. MCV- ja MCH-arvojen häiriöt ovat kuitenkin myöhäisiä merkkejä B12-vitamiinin puutteesta. Lisäksi seerumin B12-vitamiinitesti ei ole kovin herkkä tai spesifinen. Samalla seerumin B12-vitamiinipitoisuuden ei tarvitse olla kovin alhainen, jotta se aiheuttaisi psykiatrisia oireita . On osoitettu, että B12-vitamiinitasot muuttuvat puutteellisiksi hermokudoksessa ennen kuin puutos näkyy seerumissa . Tällaisissa tapauksissa homokysteiini- ja metyylimalonihappomääritykset lisäävät B12-vitamiinin puutosdiagnoosin spesifisyyttä . Koska näitä laboratoriotestejä ei kuitenkaan ole saatavilla sairaalassamme, varmistimme diagnoosin hoitovasteen avulla. Potilaan kliininen tila parani dramaattisesti, ja MCV laski 79 fL:aan.
Lääkäreiden on elintärkeää lähestyä jokaista potilasta kliinisen päättelyn avulla . Kirjallisuudessa on käyty kehittyvää keskustelua kliinisen päättelyn kaksoisprosessiteoriasta. Kaksoisprosessiteoria koostuu kahdesta komponentista: intuitiosta ja analyyttisestä ajattelusta . Tämä tapaus oikeuttaa intuition ja ”nopean ajattelun” käytön. Se ei ainoastaan saanut meitä ajattelemaan laatikon ulkopuolella, vaan myös harkitsemaan uudelleen potilaan alkuperäistä diagnoosia. Toisaalta analyyttisen ajattelun tai ”hitaan ajattelun” käyttö mahdollisti sen, että pystyimme keräämään tietoa kaikista potilaan ominaisuuksista ja määrittämään erotusdiagnoosin. Potilastamme tutkivat monet lääkärit monilta erikoisaloilta, jotka kaikki keskittyivät yhteen diagnoosiin harkitsematta vaihtoehtoja huolimatta siitä, ettei hän reagoinut hoitoon. On helppoa leimata potilas tietyllä diagnoosilla, mutta haasteena on diagnoosin perusteleminen ja vahvistaminen. Tämä voidaan saavuttaa noudattamalla tiukkaa mallia kliinisessä päättelyssä.
Vaikka B12-vitamiinin puute on yleistä, se saattaa joskus jäädä huomiotta. B12-vitamiinin puutteen yleisin tunnettu ilmenemismuoto on megaloblastinen anemia. Tämän tapausselostuksen tarkoituksena on osoittaa, että jos B12-vitamiinin puutos jää diagnosoimatta, siitä voi seurata vakavia seurauksia. B12-vitamiinipitoisuuden arviointi olisi sisällytettävä tavanomaiseen arviointiin potilailla, joilla on uusi masennustila, akuutti delirium, dementia tai psykoosi. Siksi tämän palautuvan tilan ennaltaehkäisy, varhainen havaitseminen ja hoito ovat erittäin tärkeitä.
Kilpailevat etunäkökohdat
Tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja tämän artikkelin julkaisemisen suhteen.