Alai

Iho- ja pehmytkudosinfektiot aiheuttavat Yhdysvalloissa vuosittain yli 14 miljoonaa avohoitokäyntiä, joten ne ovat yleinen syy siihen, miksi potilaat hakeutuvat hoitoon. Vaikka metisilliinille vastustuskykyinen Staphylococcus aureus (MRSA) saa leijonanosan otsikoista, sisätautilääkärit näkevät potilaita, joilla on lukuisia erilaisia sairauksia komplisoitumattomista, pinnallisista vaurioista vakaviin, mahdollisesti hengenvaarallisiin syvän kudoksen infektioihin.

Vammojen ja näistä infektioista vastuussa olevien organismien moninaisuus on diagnostinen haaste, mutta sisätautilääkärit voivat säästää monilta potilailtaan päivystysosastolla (ED) käynnistä aiheutuvan ajan ja kustannukset seulomalla niiden vakavuuden.

Koska SSTI:t ovat luonteeltaan ”sekalaisia”, kuulustelu olisi aloitettava puhelimessa, kun potilas soittaa ensimmäisen kerran varatakseen ajan. Nekrotisoivan faskiitin kaltaiset tilat voivat olla kohtalokkaita ilman välitöntä hoitoa, ja toimistokäynnin odottaminen voi osoittautua tappavaksi.

Lawrence J. Eron, MD, FACP, lääketieteen apulaisprofessori Havaijin yliopiston John A. Burnsin lääketieteellisessä tiedekunnassa Honolulussa ja ACP:n Physicians’ Information and Education Resource (PIER) -moduulin, joka käsittelee selluliittia ja pehmytkudosinfektioita, mukaan useat oireet ovat punaisia lippuja, jotka oikeuttavat lähetteen lähettämiseen lähimpään päivystykseen.

”Jos esiintyy kuumetta, nopeasti leviävää punoitusta, nopeaa sykettä tai poikkeuksellista kipua, joka ei ole suhteessa haavaan tai vammaan, silloin potilasta kehotetaan menemään sairaalaan”, hän sanoi. ”Ei kannata suhtautua huolettomasti siihen, että kyseessä voi olla lihaa syövä streptokokki tai nekrotisoiva faskiitti, koska ne voivat aiheuttaa vakavia ongelmia muutamassa tunnissa, mukaan lukien useiden elinten vajaatoiminta”.

Samoin sisätautilääkäreiden tulisi olla varovaisia puhuessaan potilaiden kanssa, joilla on heikentynyt immuunijärjestelmä, kuten potilaiden, jotka saavat kemoterapiaa, joille on tehty elinsiirto tai joilla on HIV, sanoi Thomas Rebbecchi, MD, apulaisprofessori ensiapulääketieteen Cooper Medical Centerissä Camdenissa, N.J:ssä

”Kyse ei ole vain siitä, että he saavat todennäköisemmin infektioita, vaan siitä, että heillä on todennäköisimmin komplikaatioita ja että he kärsivät huonoista lopputuloksista”, hän sanoi. ”Infektioita pitäisi hoitaa aggressiivisemmin näillä potilailla alusta alkaen.”

Anamneesin merkitys

Interventiolääkäreiden, jotka tapaavat potilaita mahdollisten SSTI-infektioiden vuoksi, tulisi aloittaa ottamalla perusteellinen anamneesi oireista ja niitä edeltäneistä tapahtumista, sanoi Dennis L. Stevens, MD, PhD, FACP, joka on veteraanihallinnon lääketieteellisen keskuksen (Veterans Administration Medical Center) infektiosairauksien osaston päällikkö Boizessa, Idahon osavaltiossa, ja joka on PIER-moduulin toisena kirjoittajana.

”Keskity terävyyteen”, hän sanoi. ”Kuinka kauan sitten tämä alkoi? Kehittyikö se itsestään vai oliko jokin komplisoiva tilanne, kuten äskettäinen kirurginen toimenpide, eläimen purema, äskettäinen trauma, kahlaaminen Meksikonlahdella, altistuminen makealle vedelle tai matka ja loukkaantuminen ulkomailla?”

Vastaukset näihin kysymyksiin auttavat löytämään syyllisen, hän lisäsi. Esimerkiksi kissan ja koiran puremiin liittyy Pasteurella multocida -tartunta. Koiran puremiin liittyy myös Capnocytophaga canimorsus -tartunnan riski. Altistuminen merivedelle voisi viitata Vibrio vulnificukseen tai Mycobacterium marinumiin.

Potilaan yleinen terveydentila on toinen huolenaihe, sillä jotkin tilat voivat peittää infektion, tohtori Stevens sanoi.

”Jos potilaalla on solunsalpaajahoitoon liittyvä neutropenia, hänellä ei välttämättä ole infektioon yleensä liittyvää punoitusta, turvotusta ja kipua”, hän sanoi. ”Diabeettista neuropatiaa sairastavat potilaat eivät välttämättä tunne kipua kehittyvistä haavaumista, jotka usein toimivat porttina epätavallisille organismeille, jotka voivat aiheuttaa raajan menetyksen.”

Merkittävä määrä tutkimustuloksia osoittaa, että tietyt tilat lisäävät tiettyjen organismien aiheuttaman infektion riskiä. McMaster Universityn tutkijoiden vuonna 2008 tekemässä katsauksessa Hamiltonissa, Ontariossa, ja Toronton yleissairaalassa todettiin, että diabetes liittyy anaerobeihin, gramnegatiivisiin bakteereihin, Staphylococcus aureus -bakteeriin ja B-ryhmän streptokokkeihin; kirroosi liittyy suurempaan riskiin sairastua Campylobacter fetus -bakteeriin, Klebsiella pneumoniae -bakteeriin, Escherichia coli -bakteeriin, C. canimorsus, V. vulnificus ja erilaiset gramnegatiiviset bakteerit; ja neutropenia lisää Pseudomonas aeruginosa -infektion riskiä.

Tohtori Stevens huomautti myös, että mustan tervaheroiinin ihonalainen injektio on yhdistetty myös erilaisiin Clostridium-infektioihin, mukaan lukien C. perfringensin, C. novyin ja C. sordelliin aiheuttamat infektiot. Katsauksessa todettiin myös tutkimustulokset, joiden mukaan suonensisäisiä huumeita väärinkäyttävillä potilailla on suurempi riski sairastua MRSA:han ja P. aeruginosa -infektioon, kun taas ihonalaisessa huumausaineiden väärinkäytössä olevilla potilailla on suurempi riski saada Eikenella corrodens -infektio.

Viimeiseksi katsauksessa sanottiin, että pitää muistaa, että joissakin tiloissa oireet voivat jäljitellä SSTI:n oireita, mukaan lukien kihti, tromboflebiitti, syvä laskimotromboosi, kosketusdermatiitti, carcinoma erysipeloides ja allergiset reaktiot.

Tutkimus

Huolellisen anamneesin jälkeen seuraava vaihe on fyysinen tutkimus. Cleveland Clinic Journal of Medicine -lehdessä tammikuussa 2012 julkaistujen ohjeiden mukaan lääkärien tulisi etsiä useita keskeisiä oireita:

• krepitus, joka voi viitata kaasua muodostavaan infektioon;
• nekroosi, joka voi johtua A-ryhmän streptokokki-infektioista, ruskean erakkoisen hämähäkin puremasta tai myrkkykäärmeen puremasta;
• fluktuaatio, joka viittaa paiseeseen;
• purppura, joka voi viitata sepsikseen ja disseminoituneeseen intravaskulaariseen koagulaatioon, erityisesti streptokokki-infektiosta, ja
• bullae, jonka voivat aiheuttaa stafylokokit, V. vulnificus tai Streptococcus pyogenes.

Vaikka monet infektiot kulkeutuvat ihoon haavan kautta, kaikki kulkeutumisportit eivät ole ilmeisiä, varsinkaan alaraajoissa, sanoi tohtori Eron. ”Yksi, joka jää usein huomaamatta, on varpaiden välissä oleva halkeileva iho, jonka aiheuttaa jalkasieni. Jos epäilet streptokokkiselluliittia jaloissa, katso varpaiden välistä”, hän totesi.

Tohtori Stevens ehdotti lisäksi, että toistuvaa selluliittia esiintyy myös sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen läpikäyneillä potilailla sapenous vein -luovutuskohdassa

Syväkudosinfektio voi kuitenkin esiintyä ilman ihon rikkoutumista. Clinical Infectious Diseases -lehdessä vuonna 2005 julkaistujen Infectious Diseases Society of America (IDSA) -järjestön ohjeiden mukaan 50 prosentissa vakavista A-ryhmän streptokokki-infektiotapauksista ei ole sisäänpääsyporttia.

”Tämä voi tapahtua, kun streptokokki tai muu organismi, joka on kolonisoinut muita kehon alueita, kuten nielua, pääsee syvälle kudokseen, joka on traumatisoitunut”, sanoi tohtori Stevens. ”Näillä potilailla on usein huono lopputulos, koska heillä saattaa olla vain traumahistoriaa ja voimakasta kipua, joka ei ole suhteessa vammaan, ilman välittömästi näkyviä oireita.”

Tarvitaanko laboratoriokokeita hoidon räätälöinnin vuoksi, riippuu infektion monimutkaisuudesta. IDSA:n ohjeissa todetaan, että yksinkertaiset, paikalliset SSTI-infektiot eivät yleensä vaadi testausta, ja veriviljelyt epäillyissä selluliittitapauksissa eivät yleensä ole kustannustehokkaita, koska ne ovat positiivisia alle 5 prosentissa tapauksista.

Niin ikään ohjeissa todetaan, että tulehtuneen ihon tai paiseiden neulanäytteiden viljelmät ovat ”hämmentävän vaihtelevia” ja paljastavat syyllisen vain 5-40 prosentissa raportoiduista selluliittisarjoista.

Hoito

IDSA:n ohjeissa, jotka päivitetään myöhemmin tänä vuonna, käsitellään perusteellisesti eri patogeeneille sopivia antibiootteja. Useat strategiat voivat kuitenkin auttaa sisätautilääkäreitä varmemmin diagnosoimaan ja hoitamaan SSTI:tä.

Ensiksi, ota huomioon tulehdusreaktio, kun arvioit hoidon tehokkuutta, sanoi tohtori Eron.

”Useimmat iho- ja pehmytkudosinfektiot johtuvat streptokokista, joka aiheuttaa voimakkaan tulehduksen”, hän sanoi. ”Kun antibioottihoito aloitetaan, eryteema laajenee usein 24 tunnin ajan alkuperäisen rajan ulkopuolelle. Tämä johtuu siitä, että vaikka bakteerit ovat kuolleet, ne edistävät edelleen tulehdusta.”

Hän ehdottaa tulehduskipulääkkeiden tai muiden tulehduskipulääkkeiden, kuten prednisonin, käyttöä yhdessä antibioottihoidon kanssa ja viittaa Missourin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan tutkijoiden vuonna 2005 tekemään tutkimukseen ja Helsingborgin sairaalassa Ruotsissa vuonna 1997 tehtyyn tutkimukseen, jossa todettiin, että selluliitti parani nopeammin potilailla, jotka saivat tulehduskipulääkehoitoa, kuin potilailla, jotka eivät saaneet.

Tohtori Stevens ehdotti kuitenkin varovaisuutta tämän suosituksen suhteen. ”Tulehduskipulääkkeet voivat peittää iho- ja pehmytkudosinfektioihin liittyvän kivun, turvotuksen ja kuumeen, ja ne voivat johtaa harhaan lääkäriä, joka arvioi SSTI-potilaita, erityisesti niitä, joilla on vakavampi perusinfektio”, hän sanoi. Lisäksi hän huomautti, että tulehduskipulääkkeitä ja steroideja ei ole tutkittu laajasti tässä väestöryhmässä, ja olemassa olevissa tutkimuksissa ei ole otettu huomioon potilaita, joilla on vakava SSTI, diabeetikkoja ja alle 18-vuotiaita.

Toiseksi, toistuvat infektiot, joihin liittyy stafylokokkibakteereja, saattavat vaatia ponnisteluja potilaan kudosten dekolonisoimiseksi, sanoi tohtori Eron. ”On hyödyllistä yrittää hävittää potilaan reservuaari. Yleensä kolonisaatio on nivusissa nenänielussa, kainaloissa ja välilihassa”, hän sanoi.

Hoitoihin kuuluvat mupirosiinivoide sieraimiin, laimennetut valkaisukylvyt ja pesut klooriheksidiinillä. Jatkuva uudelleensijoittuminen viittaa siihen, että potilaan perhe tai läheiset kontaktit voivat olla tartunnan lähteitä. ”On parempi hoitaa koko perhettä, kun stafylokokkeja esiintyy toistuvasti, ja pyytää heitä noudattamaan samoja varotoimia laimennetuilla valkaisukylvyillä ja niin edelleen”, tohtori Eron sanoo.

Kolmanneksi sisätautilääkäreiden tulisi totutella paiseiden tyhjentämiseen, sanoi tohtori Rebbecchi: ”Se ei ole teknisesti vaikeaa, ja voit säästää potilaasi kuudelta tunnilta, jotka he viettäisivät sairaalan odotushuoneessa.”

Varoituksia ovat koko ja sijainti, hän sanoi. ”Paiseiden tulisi olla golfpallon kokoisia tai pienempiä. Jos ne ovat yhtään suurempia tai jos niitä esiintyy kasvoissa, nivusissa tai kaulalla, potilas on ohjattava päivystykseen.”

(Paiseiden koulutussimulaattorit ovat edullisia ja helppoja valmistaa. Jos haluat oppia miten, katso ACP Internist -lehden vaiheittainen opetusmoduuli, joka perustuu tekniikoihin, joita Herbert S. Waxman Clinical Skills Center esitteli ACP:n vuosittaisessa tieteellisessä kokouksessa).

Hoidon aloittamisen jälkeen tohtori Rebbecchi kehottaa sisätautilääkäreitä käyttämään nykyaikaisia viestintämenetelmiä seurannassa. ”Pyydä potilasta ottamaan hyvä ja selkeä kuva haavasta 24 tuntia myöhemmin ja lähettämään se sinulle sähköpostitse. Tämä on multimediamaailma, joten miksi emme käyttäisi samoja resursseja, joita käytämme ei-lääketieteellisessä elämässämme.”

Tohtori Eron kannustaa sisätautilääkäreitä olemaan kaihtamatta SSTI:iden hoitoa.

”Hienoa näiden hoidossa on se, että useimmat niistä eivät ole hengenvaarallisia hätätilanteita”, hän sanoi. ”Sinulla on pehmuste, jonka avulla voit aloittaa tehokkaan hoidon, vaikka potilas olisi viivytellyt klinikalle tuloa 24 tuntia.”

Tohtori Rebbecchi oli samaa mieltä. ”Kyseessä ei myöskään ole jatkuva sairaus, kuten verenpainetauti”, hän sanoi. ”Näet potilaasi paranevan päivässä tai kahdessa. Lisäksi se on sinulle käsin kosketeltavaa lääkettä.”