Alai

Abstract

Tavoitteet. Määrittää adenomyoosiin viittaavien ultraääniominaisuuksien esiintyvyys endometrioosileikkauksessa olevilla naisilla verrattuna terveistä naisista koostuvaan kontrolliryhmään, jolla ei ole endometrioosia. Menetelmät. Retrospektiivinen tapaus-verrokkitutkimus, jossa verrataan naisia, joilla oli sitkeää kipua tai hedelmättömyyttä ja joille tehtiin transvaginaalinen ultraäänitutkimus ja sen jälkeen laparoskooppinen leikkaus, kontrolliryhmään, joka koostui terveistä naisista, joilla ei ollut aiemmin todettu endometrioosia. Adenomyoosin diagnoosi TVUS-kuvauksessa tehtiin epäsymmetrisen kohdun limakalvon paksuuntumisen, lineaaristen juovien, kohdun limakalvon kystien, hyperechoisten saarekkeiden, epäsäännöllisen kohdun limakalvon ja kohdun limakalvon liitoskohdan epäsäännöllisyyden, samansuuntaisen varjostuksen ja paikallisten adenomyoomien perusteella, ja se analysoitiin yhden merkin ja kolmen tai useamman merkin osalta. Tulokset. Tutkimusryhmään kuului 94 naista ja kontrolliryhmään 60 naista. Tutkimusryhmässä naiset olivat nuorempia ja heillä oli enemmän dysmenorreaa ja hedelmättömyysoireita. Minkä tahansa adenomyoosin sonografisen piirteen sekä kolmen tai useamman merkin esiintymisen todettiin olevan yleisempää tutkimusryhmässä, mikä säilyi iän kontrolloinnin jälkeen kaikkien muiden piirteiden paitsi lineaaristen juovien osalta. Tutkimusryhmään kuuluvilla naisilla, joilla oli viisi tai useampia adenomyoosin sonografisia piirteitä, oli yli kolminkertainen riski sairastua lapsettomuuteen (OR = 3,19, , 95 % CI; 1,25-8,17). Taudin vaikeusasteeseen leikkaushetkellä ei ollut yhteyttä. Päätelmät. Adenomyoosin sonografiset piirteet ovat yleisempiä naisilla, jotka on leikattu endometrioosin vuoksi, kuin terveillä kontrolleilla. Naisilla, joilla oli yli viisi piirrettä, oli suurentunut hedelmättömyyden riski.

1. Johdanto

Adenomyoosi on hyvänlaatuinen kohdun sairaus, joka määritellään kohdun limakalvon rauhasten ja strooman esiintymisenä kohdun limakalvon sisällä. Raportit adenomyoosin esiintyvyydestä ovat hyvin heterogeenisiä ja epäjohdonmukaisia ja riippuvat tutkitusta väestöstä ja arviointimenetelmästä. Monet tutkimukset perustuvat histologisiin löydöksiin naisilla, joille on tehty kohdunpoisto, ja niissä raportoidaan suurempi esiintyvyys, koska kohdunpoistot tehdään naisille, joilla on tunnettu indikaatio . Adenomyoosia esiintyy useimmiten 40-50-vuotiailla naisilla . Tämä ikäjakauma voi selittyä sillä, että tässä ikäryhmässä tehdään useammin kohdunpoistoleikkauksia, mutta se voi johtua myös pitkäaikaisesta hormonialtistuksesta . Yleisimmin raportoituja liitännäisoireita ovat epänormaali kohdun verenvuoto ja dysmenorrea, joita esiintyy noin 65 prosentilla potilaista . Adenomyoosia esiintyy usein samanaikaisesti syvän endometrioosin kanssa. Adenomyoosin, endometrioosin ja hedelmättömyyden välisestä yhteydestä keskustellaan edelleen, ja mekanismi tunnetaan huonosti. Potilaat, joilla esiintyy samanaikaisesti syvää infiltroivaa endometrioosia ja kohdun adenomyoosia, voivat muodostaa alaryhmän, jonka lisääntymisennuste on erityisen huono . Tuoreessa meta-analyysissä kuvattiin raskauden todennäköisyyden vähenevän 68 prosentilla naisilla, jotka pyrkivät hedelmöitymiseen peräsuolen ja paksusuolen endometrioosin leikkauksen jälkeen.

Transvaginaalisen ultraäänitutkimuksen (TVUS) parantunut resoluutio mahdollistaa kohdun rakenteen yksityiskohtaisen ja perusteellisen arvioinnin, ja siinä voidaan havaita piirteitä, joita ei ole aiemmin havaittu. Viimeaikaisissa tutkimuksissa raportoidaan adenomyoosin esiintyvyys käytetyn kuvantamismenetelmän, kuten TVUS:n tai magneettikuvauksen (MRI), perusteella . Adenomyoosi voidaan havaita luotettavasti sekä TVUS- että magneettikuvauksella ilman, että biopsianäytteen histologista tutkimusta tarvitaan . TVUS:n etuja magneettikuvaukseen verrattuna ovat sen laaja saatavuus ja taloudellisuus. Viimeaikaisten tutkimusten mukaan TVUS-kuvausta olisi käytettävä ensisijaisena kuvantamismenetelmänä naisilla, joille tehdään preoperatiivinen arviointi ennen endometrioosileikkausta, jotta voidaan määrittää taudin laajuus ja vakavuus ja kartoittaa kirurgin tietä . TVUS-kuvausta pidetään tarkkana diagnostisena välineenä adenomyoosin diagnosoinnissa, ja siksi sitä voidaan käyttää tavanomaisena kliinisenä käytäntönä adenomyoosin noninvasiivisessa diagnosoinnissa . Yleisimmin kuvatut adenomyoosin kaksiulotteiset (2D) TVUS-löydökset ovat heterogeeninen kohdun limakalvo, epänormaali kohdun limakalvon kaikukuva, kohdun limakalvon kystat, pallomainen ja/tai epäsymmetrinen kohtu, huonosti määritellyt kohdun limakalvon ja kohdun limakalvon väliset raja-arvot, echogeeniset lineaariset raidat ja fokaaliset adenomyoomat . Kolmiulotteinen (3D) TVUS mahdollistaa myös endometriumin ja myometriumin liitosvyöhykkeen (EMJ) selkeän visualisoinnin ja mahdollistaa adenomyoosin varhaisen diagnosoinnin .

Vaikka adenomyoosin esiintyvyyttä leikkaukseen menevillä naisilla on kuvattu, on vähemmän tietoa sen yhteydestä endometrioosiin ja esiintyvyydestä oireettomilla naisilla. Tutkimuksemme tavoitteena oli määrittää adenomyoosiin viittaavien ultraääniominaisuuksien esiintyvyys naisilla, joille tehdään laparoskooppinen leikkaus endometrioosin vuoksi tertiäärisessä lähetekeskuksessa, verrattuna terveiden naisten kontrolliryhmään, joilla ei ole endometrioosia ja jotka käyvät lääketieteellisessä seulontalaitoksessa, 2D- ja 3D-TVUS:n avulla. Toissijaisena tavoitteenamme oli tutkia näiden sonografisten piirteiden suhdetta demografisiin parametreihin ja oireisiin, erityisesti hedelmättömyyteen.

2. Potilaat ja menetelmät

2.1. Potilaat ja tutkimusasetelma

Tutkimme retrospektiivisesti naisia, jotka ohjattiin endometrioosikeskukseemme marraskuun 2011 ja maaliskuun 2013 välisenä aikana ja joille tehtiin oma TVUS ja sitä seurannut laparoskooppinen leikkaus. Tutkimusjakson aikana tutkituista 250 potilaasta 94:lle tehtiin leikkaus laitoksessamme ja heidät otettiin mukaan analyysiin. Leikkausindikaatio oli joko vaikeasti hoidettava kipu, joka ei vastannut konservatiiviseen hoitoon, tai jatkuva hedelmättömyys. Loput naiset eivät soveltuneet leikkaukseen, suosivat konservatiivista hoitoa tai heidät leikattiin toisessa laitoksessa, joten heitä ei otettu mukaan analyysiin. Potilaiden demografiset tiedot, sairaushistoria ja oireet saatiin sairaalan sähköisistä potilastiedoista ja avohoidon läheteasiakirjoista, ja niihin sisältyivät seuraavat tiedot: ikä, painoindeksi (BMI), pariteetti, aiemmat keisarinleikkaukset, aiemmat endometrioosileikkaukset, tupakointihistoria, dysmenorrhea, dyspareunia, virtsaamisoireet ja gastrointestinaaliset oireet, lapsettomuushistoria, aiemmat hedelmöityshoidot ja niiden tyyppi sekä aiempien koeputkihedelmöityssyklien lukumäärä. Kontrolliryhmä koostui hedelmällisessä iässä olevista naisista, jotka kävivät laitoksemme yleislääketieteellisessä seulontatutkimuksessa ja joille tehtiin TVUS-tutkimus osana vuositarkastusta niinä päivinä, jolloin asiantuntija sonografi suoritti kliinisen kierroksen. Naiset otettiin mukaan satunnaisesti ilman esivalintaa. Suurin osa terveystarkastukseen osallistuneista naisista oli jo ohittanut hedelmällisyyskautensa, joten oli vaikeaa löytää sopivia potilaita. Kontrolliryhmäanalyysistä suljettiin pois naiset, joilla oli aiemmin ollut endometrioosia, jotka oli aiemmin leikattu endometrioosin vuoksi tai jotka oli leikattu kohdunpoiston jälkeen.

Eettinen hyväksyntä saatiin paikalliselta tutkimuseettiseltä komitealta (IRB). Kirjallista tietoista suostumusta ei tarvittu, koska ultraääniarviointia tarjottiin osana tavanomaista kliinistä hoitoa keskuksessamme ja lääketieteellisessä seulontalaitoksessa. Tutkimusta varten ei suoritettu mitään toimenpidettä, eikä tässä esitetyissä tiedoissa ole tunnistetietoja.

2.2. TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN

2.2. TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN Adenomyoosin ja endometrioosin arviointi

TVUS-kuvaus tehtiin 7,5 MHz:n luotaimella, jossa on 2D/3D-ominaisuudet (Voluson 730 ja E6 sekä P6, GE Medical Systems, Villach, Itävalta), standardoidulla tavalla saman kuvantamisasiantuntijan toimesta. Tutkimukseen sisältyi kaikkien lantion sisäelinten perusteellinen arviointi, ja se tehtiin milloin tahansa kuukautiskierron aikana hormonihoidosta riippumatta. Suolen valmistelua ei käytetty. Kohtu tutkittiin keskisagittaalitasossa, jossa tunnistettiin kohtuontelo ja kohdunkaulakanava ja siirryttiin oikealle ja vasemmalle koko kohtuontelon kattamiseksi. Tämän jälkeen luotainta käännettiin 90 astetta vasemmalle kohdun tarkastelemiseksi poikittaistasossa. Kohdun limakalvo arvioitiin perusteellisesti mahdollisten poikkeavuuksien varalta kaikilla tasoilla. Molempien ryhmien analyysi perustui tallennettuihin 2D-kuviin ja cine-silmukoihin. Kaikkia naisia tutki sama asiantunteva ultraäänitarkastaja käyttäen samaa menetelmää. Tutkimusryhmällä oli käytettävissään 3D-ominaisuudet, mutta päätimme olla käyttämättä niitä tasapuolisen vertailun vuoksi ja käyttää samoja menetelmiä molemmissa ryhmissä.

Adenomyoosin diagnoosi tehtiin tutkimuksen yhteydessä, kun jokin seuraavista piirteistä esiintyi: epäsymmetrinen kohdun limakalvon paksuuntuminen (jos fibroideja ei esiintynyt), samansuuntainen varjostus, kohdun limakalvon kystat, hyperechoiset saarekkeet, epäsäännöllinen kohdun limakalvon ja kohdun limakalvon välinen liitos (EMJ), lineaariset juovutukset ja lokalisoidut adenomyoomat (Kuvat 1-4). Adenomyoma määriteltiin nodulaariseksi, heterogeeniseksi kohdun limakalvon massaksi, jonka rajat ovat epämääräiset. Nämä piirteet valittiin, koska ne kaikki on tunnustettu luotettaviksi morfologisiksi sonografisiksi merkkiaineiksi adenomyoosille, ja ne voidaan erottaa fibroideista . Näiden löydösten tarkkuutta arvioitiin verrattuna patologiseen raporttiin, jos se oli saatavilla. Tarkkuuden lisäämiseksi tarkasteltiin piirteiden yhdistelmää ja laskettiin samat parametrit kolmelle tai sitä suuremmalle ja viidelle tai sitä suuremmalle sonografiselle piirteelle.

Kuva 1

Rinnakkaisvarjostukset. 2D-kuva poikittaisnäkymässä kohdusta, jossa myometriumin läpi kulkevat yhdensuuntaiset hypoekaikuiset viivat (nuoli).

Kuva 2

Asymmetrinen kohdun limakalvon paksuuntuminen. 2D-pitkittäisnäkymä kohdusta, jossa on epäsymmetriset etäisyydet kohdun limakalvon etu- ja takaosan seroosipinnoista (nuolet).

Kuva 3

Vaikea adenomyoosi, jossa on useita sonografisia merkkejä: Multiplanaarinen ja 3D-esitys antevertoituneesta kohdusta, jossa on useita sonografisia merkkejä: myometriokystat (valkoinen nuoli), hyperechoiset saarekkeet (keltainen nuoli), lineaariset juovat (vihreä nuoli) ja epäsäännöllinen EMJ (musta nuoli).

Kuva 4

Lokalisoitunut adenomyoma. 2D-kuva antevertoituneesta kohdusta, jossa on paikallinen adenomyooma posteriorisessa fundaaliseinämässä (keltaisten nuolien välissä).

Endometrioosin diagnoosi ultraäänitutkimuksessa perustui munasarjojen endometrioomiin, syvälle infiltroiviin endometrioottisiin kyhmyihin, lantion adheesiota osoittaviin merkkeihin (pussaavat munasarjat tai sisäelinten poissaoleva liukuva liike), tai avoimeen munanjohtimien tautiin . Endometrioosin vakavuus leikkaushetkellä arvioitiin tarkistetun American Society for Reproductive Medicine (ASRM) -luokituksen perusteella, ja histopatologiset raportit tarkistettiin. Mukaan otettiin vain ne naiset, joiden kohdalla endometrioosi oli histologisesti vahvistettu.

2.3. Tilastollinen analyysi

Tilastollinen analyysi tehtiin SPSS-ohjelmiston versiolla 20 (SPSS Inc., IBM corporation, Chicago, IL, USA). Jatkuvat muuttujat ilmaistiin keskiarvoina ± SD tai mediaaneina, kun taas kategoriset muuttujat ilmaistiin prosentteina. Fisherin tarkkaa testiä käytettiin prosenttiosuuksien erojen havaitsemiseen ja Studentin t-testiä keskiarvojen vertailuun. Herkkyys, spesifisyys, positiivinen ennustearvo (PPV), negatiivinen ennustearvo (NPV) ja tarkkuus laskettiin adenomyoosin diagnosoimiseksi ultraäänellä. Eri demografisten, oireisiin liittyvien ja kliinisten muuttujien ja taudin vaikeusasteen välisiä yhteyksiä leikkaushetkellä sekä adenomyoosin esiintymistä ultraäänitutkimuksessa arvioitiin logistisella regressiolla, ja tehtiin yksi- ja monimuuttuja-analyysejä. Analyysi tehtiin vähintään yhden merkin, vähintään kolmen merkin ja vähintään viiden merkin osalta. Adenomyoosin sonografisten piirteiden ja demografisten muuttujien välisiä yhteyksiä arvioitiin logistisella regressiolla kolmessa mallissa: ilman muuttujien säätöä, iän säätöä ja iän, tupakoinnin, BMI:n ja aiempien keisarinleikkausten säätöä. Tilastollinen merkitsevyys asetettiin .

3. Tulokset

3.1. Demografiset ja kliiniset ominaisuudet

Tutkimusryhmään kuului 94 naista, joille kaikille tehtiin TVUS ja sitä seurannut laparoskooppinen leikkaus tutkimusjakson aikana, ja kontrolliryhmään kuusikymmentä naista. Demografiset tiedot ja potilaiden oireet on esitetty taulukossa 1. Yksikään naisista ei ollut vaihdevuosi-ikäinen. Tutkimusryhmän oireisiin ja vaivoihin kuuluivat dysmenorrea (92,5 %), dyspareunia (64,1 %), virtsaamisvaivat (28,6 %), ruoansulatuskanavan vaivat (53,8 %) ja hedelmättömyys (37,2 %). Kaikki potilaat kuvailivat pitkäaikaisia oireita ennen kuin heidät ohjattiin keskukseemme. 94 naisesta 49:lle (52 %) oli tehty aiempi leikkaus endometrioosin vuoksi. Kaksikymmentäviisi naista (26,6 %) oli käynyt IVF-hoidoissa ennen leikkausta, ja IVF-hoitojen mediaani oli 5 (vaihteluväli 1-16), ja 17 naiselle oli tehty kolme tai useampia hoitosyklejä, jotka eivät tuottaneet tulosta. Kaikilla näillä naisilla lapsettomuushoitojen indikaatio oli naisen lapsettomuus, eikä miesten lapsettomuutta ollut yhtään tapausta.

Kontrolliryhmässä (ks. taulukko 1) naiset olivat iäkkäämpiä ja parisuhteessa olevia naisia, joilla oli korkeampi keskimääräinen pariteetti. Yksikään naisista ei ollut vaihdevuosi-ikäinen. Kahdelle naiselle oli aiemmin tehty laparoskopia muiden indikaatioiden kuin endometrioosin vuoksi. Lapsettomuus oli vähäisempää ja IVF-hoitojen tarve vähäisempää, ja vain neljälle naiselle oli tehty vähintään kolme IVF-sykliä.

3.2. Leikkaukset

Kaikki potilaat leikattiin laparoskooppisesti koulutettujen endoskooppisten kirurgien moniammatillisen tiimin toimesta, johon kuului tarvittaessa urologisia ja kolorektaalikirurgeja. Leikkausaiheena oli vaikeasti hoidettava kipu, jota ei voitu hoitaa konservatiivisesti, tai hedelmättömyys. Adenomyoosi tai samanaikaisesti esiintyvät kohdun limakalvot eivät olleet yksinomaisia indikaatioita, vaan ne saattoivat täydentää niitä, eivätkä ne näin ollen sinänsä vaikuttaneet leikkausindikaatioon. Naisista 57:llä (60,6 %) oli endometriooma, 11:llä (11,7 %) virtsarakon kyhmyjä, 39:llä (41,5 %) emättimen kyhmyjä, 48:lla (51,1 %) Douglasin säkkipussin umpeenkasvua, 20:llä (21,3 %) suoliston kyhmyjä (peräsuoli, suolisto ja Douglasin säkkipussin umpeenkasvua) ja 50:llä (53,2 %) kohdun ja säkkipussin välisen ligamentin osallistumista. Keskimääräinen taudin vaikeusaste (ASRM) leikkaushetkellä oli 51,28 ± 38,25 (vaihteluväli 1-148), ja ASRM-vaiheen mediaani oli 4 (vaihteluväli 1-4). Viidellätoista (16 %) potilaalla oli vaihe I, 4 (4,3 %) vaiheessa II, 19 (20,2 %) vaiheessa III ja 56 (59,6 %) vaiheessa IV. Naiset, joilla oli vaiheen I tai II tauti, leikattiin myös konservatiiviseen hoitoon reagoimattoman kivun tai hedelmättömyyden vuoksi. Kohdunpoistoleikkaus tehtiin vain 14 naiselle, joilla oli vaikea oireinen adenomyoosi ja endometrioosi ja jotka olivat lopettaneet perhesuunnittelun. Adenomyoosin histologinen varmistus hysterektomianäytteistä oli siis käytettävissä vain näillä naisilla (15 %), jolloin adenomyoosin TVUS-diagnoosin herkkyys oli 100 %, spesifisyys 25 %, positiivinen ennustearvo 89,5 % ja negatiivinen ennustearvo 100 %. Endometrioosi vahvistettiin histologisesti kaikilla naisilla, jotka otettiin mukaan analyysiin edellä mainitulla tavalla.

Kontrolliryhmässä ei tehty yhtään leikkausta.

3.3. ENDOMETRIOOSIN TUTKIMUKSET Adenomyoosiin viittaavat sonografiset piirteet

Adenomyoosiin viittaavien sonografisten piirteiden esiintyvyys tutkimus- ja kontrolliryhmissä on esitetty taulukossa 2. Adenomyoosiin viittaavien sonografisten merkkien yleinen esiintyvyys oli suuri (89,4 %) naisilla, joille tehtiin laparoskooppinen leikkaus endometrioosin vuoksi, ja se oli paljon suurempi kuin kontrolliryhmillä. Minkä tahansa adenomyoosin sonografisen piirteen esiintyminen oli yleisempää endometrioosia sairastavien naisten ryhmässä kuin kontrolliryhmässä, vaikka heidän ikänsä oli nuorempi. Piirteitä, jotka olivat huomattavasti yleisempiä leikkaukseen joutuneilla naisilla kuin kontrolliryhmässä, olivat yhdensuuntaiset varjostavat lineaariset juovat, EMJ:n epäsäännöllisyys ja fokaaliset adenomyomat. Kaikkien adenomyoosin sonografisten merkkien esiintyvyyden todettiin lisääntyvän iän myötä molemmissa ryhmissä (). Kolmen tai useamman ja viiden tai useamman sonografisen piirteen esiintyvyyden todettiin olevan yleisempää endometrioosia sairastavien naisten ryhmässä kuin kontrolliryhmässä, ja molemmat olivat tilastollisesti merkitseviä ().

3.4. ENDOMETRIOOSI. Adenomyoosin sonografisten piirteiden ja demografisten muuttujien välinen yhteys

Adenomyoosin sonografisten piirteiden ja demografisten muuttujien väliset yhteydet logistisen regression avulla kolmelle valitulle mallille (ilman muuttujien säätöä, iän säätöä ja iän, tupakoinnin, BMI:n ja aiempien keisarinleikkausten säätöä) on esitetty taulukossa 3. Kaikkien muiden piirteiden paitsi lineaaristen juovien osalta tietyn piirteen esiintymisen OR oli suurempi leikkaukseen joutuneilla naisilla kuin vertailuryhmässä. Merkittävin yhteys havaittiin EMJ:n epäsäännöllisyydellä ja fokaalisilla adenomyoomilla, joita seurasivat yhdensuuntaiset varjostukset. Kun ikä oli korjattu, kaikki yhteydet vahvistuivat selvästi.

Tutkimusryhmässä ei löytynyt merkitsevää yhteyttä sonografisten merkkien lukumäärän ja kliinisten oireiden esiintymisen välillä (Pearsonin korrelaatio ei merkitsevä). Pyrkiessämme määrittämään adenomyoosin vaikeusasteen ultraäänilöydösten perusteella ositimme adenomyoosin merkkien lukumäärän 5 merkkiin ja sitä suurempiin merkkeihin verrattuna harvempiin sonografisiin merkkeihin ja suoritimme logistisen regression uudelleen (ks. taulukko 4). Naisilla, joilla oli viisi tai useampia adenomyoosiin viittaavia piirteitä, oli yli kolminkertainen riski kärsiä hedelmättömyydestä (OR = 3,19, , 95 % CI; 1,25-8,17), mikä on erittäin merkittävä yhteys. Samanlainen havainto tehtiin naisilla, joilla oli kolme tai useampia adenomyoosiin viittaavia piirteitä (OR = 2,51, , 95 % CI; 1,28-4,9). Endometrioosin vaikeusasteeseen leikkaushetkellä ei kuitenkaan ollut merkittävää yhteyttä. Tutkimusryhmän naisista 82,5 %:lla oli leikkauksen aikana molemmin puolin normaalit avoimet putket, mikä sulkee pois mekaanisen hedelmättömyyden pääasiallisena syynä.

4. Pohdinta

Tässä tutkimuksessa havaitsimme erittäin suuren (89,4 %) adenomyoosin sonografisten merkkien kokonaisprevalenssin (89,4 %) naisilla, joille tehtiin endometrioosin tähystysleikkaus laparoskooppisesti, mikä oli paljon korkeampi kuin kontrolleilla. Lisäksi havaitsimme sen lisääntyvän iän myötä molemmissa ryhmissä. Merkittävämpiä piirteitä olivat epäsäännöllinen EMJ ja fokaaliset adenomyoomat, joita seurasi rinnakkainen varjostus. Tärkeä havainto oli, että naisilla, joilla oli yli viisi adenomyoosiin viittaavaa merkkiä, oli kolminkertainen riski kärsiä hedelmättömyydestä riippumatta endometrioosin kirurgisesta vaikeusasteesta.

Muuten mielenkiintoinen havainto oli, että adenomyoosia esiintyi kohtuullisen paljon myös kontrolleissa, mikä voi johtua kontrolliryhmän vanhemmasta iästä, sillä adenomyoosin tiedetään olevan yleisempää myöhäisessä lisääntymisaikakaudessa olevilla naisilla. Tutkimus- ja kontrolliryhmien välisestä ikäerosta huolimatta adenomyoosin todettiin silti olevan yleisempi tutkimusryhmässä. Tämän yllättävän havainnon korjaamiseksi arvioimme aineistomme uudelleen vähintään 3 ominaisuutta ja vähintään 5 ominaisuutta vastaan. Tutkimusryhmässä esiintyvyys olikin suurempi kuin kontrolliryhmässä, mikä vastasi odotuksiamme ennen tutkimusta. Kontrolliryhmässä yleisimmiksi todetut piirteet olivat myometriokystat ja hyperechoiset saarekkeet. On todennäköistä, että nämä ovat adenomyoosin varhaisia piirteitä tai seurausta jatkuvasta hormonaalisesta altistuksesta naisten ikääntyessä, kun taas muut piirteet voivat olla merkki pidemmälle edenneestä taudista tai yhteydestä endometrioosiin. Nämä havainnot ansaitsevat lisätutkimuksia.

Edelliset adenomyoosin esiintyvyyttä käsitelleet tutkimukset on tehty kirurgisella kohortilla, jonka histologinen varmistus oli tehty hysterektomian jälkeen. Viime aikoihin asti magneettikuvausta pidettiin yleisesti kultaisena kuvantamismenetelmänä adenomyoosin diagnosoinnissa. Viimeaikaiset tutkimukset, joissa käytettiin TVUS-kuvausta, osoittivat kuitenkin suurempaa tarkkuutta ja vertailukelpoisia toteamisprosentteja. Uudemmissa tutkimuksissa on tuotu esiin adenomyoosin ja syvälle tunkeutuvan endometrioosin samanaikainen esiintyminen noin 40-50 prosentilla naisista; viimeksi mainitussa tutkimuksessa osoitettiin myös, että adenomyoosiin liittyvät oireet jatkuivat leikkauksen jälkeen, kun adenomyoosia esiintyi. Useat tutkimukset ovat aiemmin vahvistaneet adenomyoosin ja endometrioosin välisen yhteyden, joten tämä ei ole odottamatonta. Kohdunpoistoleikkauksia tehdään nykyaikaisessa kliinisessä käytännössä harvoin kivun vuoksi, pääasiassa siksi, että suurin osa hoitoa hakevista naisista on nuoria ja hedelmällisyyttä tavoittelevia, ja heidät leikataan vaikeasti hoidettavissa olevan kovan kivun tai hedelmättömyysongelmien vuoksi. Tästä syystä kuvantamislöydösten histologinen varmistus ei aina ole mahdollista. Ultraääni ja magneettikuvaus ovat tällä hetkellä ainoat ei-invasiiviset menetelmät adenomyoosin preoperatiivisessa diagnosoinnissa. Ultraääni on helpommin saatavilla, halvempi eikä se ole huonompi kuin magneettikuvaus, minkä vuoksi ollaan sitä mieltä, että TVUS:n pitäisi olla ensisijainen väline adenomyoosin ei-invasiivisessa diagnosoinnissa ja että kirurginen varmistus ei ole pakollinen varsinkaan hedelmällisyyttä tavoittelevien naisten kohdalla.

Hypoteesi, jonka mukaan adenomyoosilla ja hedelmättömyydellä voi olla yhteys toisiinsa, on saamassa yhä laajemman hyväksynnän lisääntyvän todistusaineiston lisääntyessä tästä vaikutuksesta . Tuoreessa meta-analyysissä arvioitiin IVF-tuloksia naisilla, joilla oli adenomyoosi, ja todettiin, että kliinisen raskauden todennäköisyys koeputkihedelmöityksessä/intrasytoplasmisessa siittiöinjektiossa (IVF/ICSI) vähenee 68 % ja että keskenmenon riski on näillä naisilla yli kaksinkertainen . Adenomyoosin haitallinen vaikutus IVF/ICSI-tulokseen näyttää olevan sekä raskauden väheneminen että raskaudenkeskeytyksen lisääntyminen. Tutkimuksessamme tutkimusryhmässä olikin paljon IVF-hoitoja ennen leikkausta, mikä saattoi liittyä myös adenomyoosin esiintymiseen. Myös ikä saattoi olla haitallinen tekijä, vaikka naiset olivatkin yleensä nuoria. Erityiset hoitomuodot, joilla pyritään lievittämään adenomyoosia ja endometrioosia ja jotka säästävät kohdun ja munasarjojen toimintaa, ovat tärkeitä näkökohtia hedelmällisyyttä tavoitteleville naisille. Adenomyoosin tarkka preoperatiivinen arviointi endometrioosia sairastavilla naisilla, joille on suunniteltu leikkausta, on ehdottoman tärkeää lisääntymiskyvyn säilyttämiseksi ja suunnittelemiseksi. Adenomyoosin seulontaa ennen lääketieteellisesti avustettuihin lisääntymismenetelmiin ryhtymistä olisi edistettävä tässä ryhmässä, jolla on suuri lapsettomuusriski. Sitä vastoin hedelmällisyyttä säästäviä kirurgisia menetelmiä olisi käytettävä yleisesti ja erityisesti, jos endometrioosin vuoksi leikatulta naiselta löydetään adenomyoosi.

Tutkimuksemme vahvuus on se, että yksi ainoa nimenomaan endometrioosin arviointiin erikoistunut operaattori suoritti kaikki TVUS-tutkimukset käyttäen korkeataajuista transvaginaalista luotainta ja käyttäen tunnettuja diagnostisia kriteerejä sekä tutkimus- että kontrolliryhmässä. Käyttämämme morfologiset diagnostiset piirteet on aiemmin kuvattu päteviksi kriteereiksi adenomyoosin noninvasiivisessa diagnosoinnissa. Nämä ominaisuudet kuvattiin äskettäin Myometrial Pathology Using Ultrasonography Consensus Groupin (MUSA) lausunnossa . Tämän tutkimuksen vahvuutena on myös terveistä naisista koostuva kontrolliryhmämme, josta jätettiin pois naiset, joilla saattoi olla endometrioosiin viittaavia oireita. Lisäksi suoritimme arvioinnin useiden adenomyoosin piirteiden osalta tarkkuuden lisäämiseksi ja mahdollisen harhan, erityisesti edellä käsitellystä ikäerosta johtuvan harhan, poistamiseksi.

Tutkimuksen heikkoutena on retrospektiivinen rakenne ja histologisen vahvistuksen rajallinen saatavuus, sillä kyseessä olivat enimmäkseen nuoret hedelmällisyyttä hakevat naiset, mikä vaikutti matalaan kohdunpoistoprosenttiin. Adenomyoosin ultraäänidiagnoosin ja histologisen diagnoosin välinen korrelaatio niillä naisilla, joille tehtiin hysterektomia, oli kuitenkin hyvä, ja se tukee vahvasti tämän menetelmän tunnettua pätevyyttä preoperatiivisessa diagnoosissa, vaikka hysterektomioiden määrä oli pieni. Kuten aiemmin todettiin, viimeaikainen konsensus viittaa siihen, että ultraääni voi olla lopullinen diagnoosi ilman histologista vahvistusta. Lisäksi vertailu kontrolliryhmään vastaa tähän varoitukseen. Tutkimuksessamme saattaa esiintyä pientä valintavirhettä. Todettu esiintyvyys on suuri, mikä johtuu todennäköisesti siitä, että kyseessä on erittäin valikoitunut populaatio naisia, joilla oli vaikea endometrioosi ja vakavia oireita ja jotka valittiin leikkaushoitoon ja joille konservatiivinen hoito ei ollut vaihtoehto.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että adenomyoosin sonografiset piirteet ovat erittäin yleisiä naisilla, joille tehdään leikkaus endometrioosin vuoksi. Useiden adenomyoosin sonografisten merkkien havaittiin olevan yhteydessä suurempaan riskiin kärsiä hedelmättömyydestä endometrioosin vaikeusasteesta riippumatta. Tämän voidaan katsoa tarkoittavan, että endometrioosin vaikeusaste ei ole ainoa hedelmällisyyttä ennustava tekijä näillä naisilla. Lisäksi tällä voi olla suoria vaikutuksia potilaskohtaisten hoitojen räätälöintiin sekä ennen leikkausta että sen jälkeen, kuten sekundaariseen ehkäisyyn hormonihoidon avulla tai hedelmöityshoitojen valintaan ja ajoitukseen. Olisi mielenkiintoista tehdä prospektiivinen tutkimus, jossa käytettäisiin tätä mahdollista adenomyoosin pisteytysjärjestelmää oireisilla ja oireettomilla naisilla, jotta nämä tulokset voitaisiin vahvistaa. Lisätutkimus voi olla aiheellinen iän ja adenomyoosin sonografisten piirteiden välisen suhteen arvioimiseksi terveessä kontrolliryhmässä ja endometrioosia sairastavien naisten ja leikkaukseen menevien naisten ja leikkaukseen menemättömien naisten vertailemiseksi. Aiomme tutkia näitä asioita tulevissa tutkimuksissa.

Eriintyneet eturistiriidat

Eriintyneitä eturistiriitoja tai teollisia sidonnaisuuksia ei ole.