Keskustelu
Subakuutti kilpirauhastulehdus eli de Quervaininin kilpirauhastulehdus eli thyroiditis eli de Quervainin kilpirauhastulehdus (thyroiditis de Quervainin tyreoidiittia) on tavallisin kivuliaan kilpirauhastulehduksen aiheuttaja. ”1 Taudilla viitataan itsestään paranevaan kilpirauhastulehdukseen, jolla on oletettavasti viruksen aiheuttama syy. Useita mahdollisia taudinaiheuttajia on kuvattu, mukaan lukien sikotautivirus, Epstein-Barr-virus, Coxsackie-virus, adenovirus ja influenssavirukset.2
Kliinisesti potilailla esiintyy jatkuvaa niskan etuosan kipua, joka tyypillisesti säteilee leukaan tai korvaan ja jota nieleminen voi pahentaa.2,3 Potilailla on usein aiemmin ollut ylähengitystieinfektio, jonka alkuvaiheessa esiintyy matala-asteista kuumetta ja huonovointisuutta.1-3 Kilpirauhanen on arka tunnusteltaessa, ja siinä voi esiintyä pieni diffuusi struuma.4 Toisinaan subakuutti kilpirauhastulehdus voi ilmaantua siten, että siinä ei ole arkaa kyhmyä.3,5 Kliininen kulku käsittää kolme tyypillistä vaihetta. Varhainen kilpirauhasen liikatoimintavaihe, joka johtuu follikkelien sisällön ja valmiiksi muodostuneen kilpirauhashormonin vuotamisesta ja kestää 3-6 viikkoa.2 Tätä vaihetta seuraa 30 prosentilla potilaista kilpirauhasen vajaatoimintavaihe, joka johtuu valmiiksi muodostuneen kilpirauhashormonin ehtymisestä ja voi kestää useita kuukausia. Tämän jälkeen potilaat tyypillisesti toipuvat lopulta ja palaavat kilpirauhasen eutyreoositilaan.2 Lisäksi erytrosyyttien laskeutumisnopeus ja C-reaktiivisen proteiinin taso kohoavat. Leukosyyttien määrä voi olla normaali tai lievästi koholla.1
Subakuutti kilpirauhastulehdus diagnosoidaan yleensä kliinisesti, ja biokemialliset tutkimukset tukevat sitä. Kuvantamista ja sytologista analyysia tarvitaan harvoin.2 Subakuutti kilpirauhastulehdus tuottaa tyypillisen sonografisen löydöksen, joka koostuu huonosti määritellyistä hypoekoottisista alueista, joilla on heterogeeninen kaikukuvio,6-8 joita on vaikea erottaa maligniteetista. Useat tutkijat ovat tarkastelleet hypoekaikuisten alueiden ominaisuuksia mahdollisina subakuutin kilpirauhastulehduksen ja pahanlaatuisen kasvaimen erottajina. Park ja muut6 raportoivat, että huonosti määritellyt hypoekaikuiset avaskulaariset alueet, joilla ei ole pyöreää tai soikeaa massanmuodostusta useissa kuvantamistasoissa, olivat hyvänlaatuisuuden piirteitä. Tällaisissa tapauksissa suositellaan mieluummin seurantasonografiaa kuin biopsiaa. Biopsia on kuitenkin tarpeen pahanlaatuisuuden poissulkemiseksi sellaisissa leesioissa, jotka esiintyvät fokusoituneina kasvaimina.6 Tuoreessa tutkimuksessa Pan ym.9 raportoivat, että ultraäänitutkimuksen piirteitä, jotka todennäköisemmin ennustavat epätyypillistä subakuuttia kilpirauhastulehdusta kuin pahanlaatuisuutta, olivat muun muassa huonosti määritellyt reuna-alueet ja keskipakoisessa suunnassa tapahtuva echogeenisuuden väheneminen. Huonosti määriteltyjen marginaalien diagnostinen herkkyys epätyypilliselle subakuutille kilpirauhastulehdukselle oli 87 % ja spesifisyys 81 %, kun taas echogeenisuuden sentripetaalinen väheneminen antoi 100 % spesifisyyden epätyypilliselle subakuutille kilpirauhastulehdukselle. Näin ollen viimeksi mainitun ominaisuuden omaavien leesioiden rutiinibiopsia ei välttämättä ole tarpeen.9
Subakuutin kilpirauhastulehduksen muita sonografisia piirteitä on kuvattu. Väridoppler-sonografiassa verisuonivirtaus puuttuu akuutissa vaiheessa ja verisuonivirtaus on hieman lisääntynyt toipumisvaiheessa.7 Erityisesti sisäinen verisuonivirtaus toisin kuin perifeerinen tai sekamuotoinen verisuonivirtaus on hyödyllinen erotteleva tekijä subakuutin kilpirauhastulehduksen poissulkemisessa.9 Sarjassamme, johon kuului kolme potilasta, hypoekaikuisilla alueilla todettiin, että sisäinen verisuonivirtaus puuttui. Subakuutti kilpirauhastulehdus, joka koskee vain yhtä kilpirauhaslohkoa, voi sonografiassa näyttää kyhmylältä. Toipumisvaiheessa sekä kaikuisuus että kilpirauhasen koko normalisoituvat.8 Viidelläkymmenellä prosentilla subakuuttia kilpirauhastulehdusta sairastavista potilaista, joilla on yksipuolista kaulakipua, hypoekoottiset alueet ovat levinneet kontralateraaliseen kilpirauhaseen seitsemän vuorokauden kuluessa taudin puhkeamisesta.10 Jälkimmäistä ominaisuutta kuvaavat tapaukset 1 ja 2, joissa potilaille tehtiin seurantatutkimus. Erityisesti tapauksen 2 tapauksessa sairastuneen lohkon tyypillinen toipuminen ja uusien hypoekoottisten alueiden kehittyminen kontralateraaliseen lohkoon auttoivat vahvistamaan subakuutin kilpirauhastulehduksen diagnoosia, vaikka sytologisessa analyysissä ei ollut tyypillisiä piirteitä. On raportoitu, että subakuutin kilpirauhastulehduksen akuutin vaiheen aikana suoritettu ohutneulanäytteenotto voi myös asettaa haasteita sytopatologille, koska tietyt tyypilliset piirteet, kuten follikulaariset solut, joissa on intravacuolaarisia rakkuloita, epitelioidiset granuloomat ja monitumaiset jättiläissolut, puuttuvat.11,12
Kolmella potilaallamme diagnoosi oli aluksi epäselvä epätyypillisten kliinisten oireiden vuoksi. Näillä potilailla kilpirauhasen ultraäänitutkimuksen indikaatiot olivat sellaisten kilpirauhaskyhmyjen arviointi, jotka eivät näennäisesti liittyneet ensisijaiseen diagnoosiin. Kaikilla kolmella potilaalla ultraäänitutkimus osoitti huonosti määriteltyjä hypoekoottisia alueita, joilla ei ollut sisäistä verisuonistoa. Koska pahanlaatuisuutta ei voitu sulkea pois pelkästään näiden löydösten perusteella, potilaille tehtiin ohutneulabiopsia. Potilasasiakirjoista kävi kuitenkin ilmi äskettäin diagnosoitu kilpirauhasen liikatoiminta, mikä olisi voinut saada sonologit varoittamaan lääkäreitä varmemmin subakuutin kilpirauhastulehduksen diagnoosista. Lisäksi potilailtamme otetuissa skintigrammikuvissa kilpirauhasen Tc99m-perteknetaatin hyväksikäyttö oli heikkoa. Kilpirauhasen Tc99m-perteeknetaattitutkimus on hyödyllinen kilpirauhasen liikatoiminnan yhteydessä, jotta voidaan erottaa toisistaan erotusdiagnoosit Gravesin tauti, autonominen myrkyllinen kyhmy ja subakuutti kilpirauhastulehdus.13 Gravesin tauti osoittaa hajanaista lisääntynyttä isotooppien ottoa rauhasessa, kun taas subakuutti kilpirauhastulehdus osoittaa hajanaista vähentynyttä isotooppien ottoa. Toisaalta autonomisessa myrkyllisessä kyhmyssä havaitaan keskittynyt lisääntynyt isotooppien otto kyhmyssä, mutta isotooppien otto muualla rauhasessa estyy. Tämä erottelu on tärkeää, koska hoito on hyvin erilaista. Gravesin tautia ja autonomisia kyhmyjä voidaan hoitaa kilpirauhaslääkkeillä tai radiojodihoidolla, kun taas subakuutti kilpirauhastulehdus on yleensä itsestään paraneva.
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että kilpirauhasen sonografinen ulkonäkö subakuutin kilpirauhastulehduksen akuutin vaiheen aikana voi jäljitellä kilpirauhaskarsinoomaa tai lymfoomaa. Sonologit, jotka kohtaavat heterogeenisen hypoekoottisen kyhmyn erityisesti silloin, kun pahanlaatuisuutta epäilevää adenopatiaa ei ole, voivat pitää hyödyllisenä tutustua potilaiden kliiniseen taudinkuvaan, biokemiallisiin tuloksiin ja kilpirauhasen skintigrafiaan. Erityisesti jos kilpirauhasen toimintakokeessa havaitaan alhainen TSH-tulos potilaalla, jolla ei ole aiemmin ollut kilpirauhasen liikatoimintaa, ja jos kilpirauhasen radioaktiivisen merkkiaineen hyväksikäyttö on heikkoa, subakuutti kilpirauhastulehdus on hyvin todennäköinen. Sen sijaan, että suositellaan biopsian ottamista hypoekoottisilta alueilta, olisi järkevää varata aika seurantasonografiaan, jotta voidaan dokumentoida kaikuvuuden normalisoituminen ja paljastaa mahdolliset epäilyttävät kilpirauhasen kyhmyt, jotka ovat saattaneet jäädä tulehduksellisten muutosten peittoon.