IMMUNOHISTOCHEMISTRY AND DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Vähemmistö munasarjojen mukinoosakasvaimista on sytokeratiini (CK) 7- ja 20-positiivisia.150,151 CK7-värjäytyminen ei yleensä ole yhtä voimakasta ja hajanaista kuin munasarjojen seroottisissa tai endometrioidisissa kasvaimissa, eikä CK20-värjäytyminen ole yhtä voimakasta ja hajanaista kuin paksusuolen adenokarsinoomissa. DPC4:n (nukleaarinen transkriptiotekijä, joka inaktivoituu joissakin haimakarsinoomissa) ja MUC5AC:n (mahalaukun mukiinigeeni) immunovärjäys on usein positiivinen primaarisissa munasarjojen mukinoomisissa kasvaimissa.152 Estrogeeni- ja progesteronireseptoreiden värjäys ei yleensä auta erottamaan primaarisia munasarjojen mukinoomaisia kasvaimia metastasoituneista kasvaimista, sillä useimmat raja-aseman kasvaimet ja mukinoomiset kasvaimet ovat negatiivisia näiden merkkiaineiden suhteen. Poikkeuksena on taas primaarisen mukiinikarsinooman endokervikaalinen variantti, joka on usein positiivinen näiden hormonireseptorien suhteen.153
Mukiinista adenokarsinoomaa voi olla vaikea erottaa endometrioidisesta adenokarsinoomasta, Sertoli-Leydigin solukasvaimesta, jossa on heterologisia elementtejä, ja eri paikoista peräisin olevasta metastasoituneesta mukiinikarsinoomasta. Vaikka endometrioidiset karsinoomat voivat sisältää runsaasti mukiinia, se on tyypillisesti solunulkoista ja apikaalisesti jakautunutta. Myös levyepiteelin erilaistuminen tukee vahvasti endometrioidisen karsinooman diagnoosia. Sertoli-Leydigin solukasvaimet sisältävät usein heterologisia elementtejä, erityisesti gastrointestinaalista tyyppiä olevaa limakalvoepiteeliä.154 Kun limakomponentti on voimakas, se voi muistuttaa enemmän hyvänlaatuisia tai rajatapauksia olevia limakalvokasvaimia kuin karsinoomaa. Tyypillisten Sertoli-Leydigin soluelementtien esiintyminen auttaa erottamaan tämän kasvaimen toisistaan.
Metastaattisia mukiinikarsinoomia voi olla vaikea erottaa primaarisista munasarjojen mukiinikasvaimista. Primaarisia syntypaikkoja ovat ruoansulatuskanava,155-157 umpilisäke,158,159 kohdunkaula,160 haima,161 ja sappiteiden järjestelmä.162 Piirteitä, jotka suosivat metastaattista tautia munasarjoihin, ovat samanaikainen munasarjojen ulkopuolinen kasvain, molemminpuolinen munasarjojen osallistuminen, kasvainimplantit munasarjojen ulkopinnoilla, munasarjojen parenkyymin moninodulaarinen osallistuminen ja laaja lymfa- ja verisuonitilojen invaasio.163 Muita mikroskooppisia piirteitä, jotka tyypillisesti liittyvät primaarisiin paksusuolisyöpiin, ovat muun muassa sukkulamainen tai raitainen kasvukuvio, rauhasten segmentaalinen tuhoutuminen, intraluminaalinen ”likainen” nekroosi, levyepiteelimetaplasian puuttuminen ja suhteettoman korkea ydinkudosaste suhteessa rauhasten muodostumisasteeseen.156,157
Ongelmallisissa tapauksissa immunovärjäys CK7:n ja CK20:n sekä CDX2:n osalta voi olla hyödyllistä. Useimmat primaariset munasarjojen mucinoottiset adenokarsinoomat ovat immunoreaktiivisia molempien sytokeratiinien suhteen, kun taas paksusuolen adenokarsinoomilla on vallitseva CK7-negatiivinen ja CK20-positiivinen immunofenotyyppi. Munasarjojen primääriset endometrioidiset ja seroosiset adenokarsinoomat ovat CK7-positiivisia ja CK20-negatiivisia. CDX2 on yleisemmin positiivinen metastaattisissa ruoansulatuskanavan pahanlaatuisissa kasvaimissa kuin primaarisissa munasarjojen mukinoosaisissa kasvaimissa.164,165
Mukinoosaiset munasarjakasvaimet, jotka esiintyvät samanaikaisesti pseudomyxoma peritonei:n kanssa, ovat tavallisesti metastaattista alkuperää, ja ne ovat useimmiten peräisin umpilisäkkeen mukinoosaisesta kasvaimesta. Tällöin solunulkoisen limasiinin altaat voivat leikata munasarjojen strooman läpi (pseudomyxoma ovarii), yleensä ilman strooman vastetta. Limalammikoiden sisällä voi esiintyä rauhasia ja vapaasti kelluvia limakalvoepiteeliryhmiä.
Pseudomyxoma peritonei voidaan jakaa kahteen patologisesti ja prognostisesti erilaiseen ryhmään.166 Ensimmäiselle, jota kutsutaan disseminoituneeksi peritoneaaliseksi adenomukinoosiksi, on ominaista runsas solunulkoinen limakalvo, jossa on niukasti sytologiselta koostumukseltaan moitteetonta limakalvoepiteeliä (kuva 39-22A). Toisessa, jota kutsutaan vatsakalvon limakarsinomatoosiksi, on limakalvoepiteelin kerrostumia, joissa on arkkitehtonisia ja sytologisia pahanlaatuisia piirteitä, jotka kelluvat limakalvon seassa (ks. kuva 39-22B). Potilailla, joilla on disseminoitunut peritoneaalinen adenomusinoosi, on huomattavasti paremmat eloonjäämisluvut kuin potilailla, joilla on peritoneaalinen limainen karsinooma.167 Laaja bruttonäytteenotto intaperitoneaalisista limaisista kerrostumista voi olla tarpeen limaa tuottavien epiteelisolujen löytämiseksi. Kirurgeja olisi kannustettava suorittamaan umpilisäkkeen poisto kaikissa pseudomyxoma peritonei -tapauksissa, koska primaarinen umpilisäkekasvain voi olla melko pieni ja se voidaan joskus arvioida vain mikroskooppisesti.