Alai

Abstract

Introduction: Täysipaksuiset ihonsiirteet ovat jo pitkään olleet välttämätön ja usein harjoitettu vakiotoimenpide plastiikkakirurgiassa. Siirteiden rasvanpoisto ja ohentaminen saksilla tai skalpellilla 0,8-1,2 mm:n paksuiseksi on erittäin aikaa vievää jopa kokeneille kirurgeille, kun kyseessä ovat suuret siirteet. Markkinoilla ei ole saatavilla laitteita, joilla koko ihon paksuuden siirto voidaan rasvattomaksi tehdä. Tästä syystä kehitimme suhteellisen yksinkertaisen laitteen, joka mahdollistaa siirteen täydellisen ja turvallisen rasvanpoiston ja ohentamisen mahdollisimman lyhyessä ajassa.

Materiaalit ja menetelmät: Laitteen mitat ovat 38 cm leveys, 24 cm pituus ja 23 cm korkeus. Leikkauspaksuus voidaan asettaa 0,6mm, 0,8mm ja 1,0mm. Keskiosassa on käsikäyttöinen kampi, joka ohjaa näytettä leikkuuterän läpi. Kone on valmistettu ruostumattomasta teräksestä, se voidaan purkaa kokonaan ja se on helppo steriloida.

Tulokset: Tällä laitteella pienet ja erittäin suuret, jopa 15 cm leveät ihonsiirteet saadaan muutamassa sekunnissa täysin rasvattomiksi.

Keskustelu: Rasvanpoistoon kuluva aika lyhenee moninkertaisesti. Arvokasta leikkausaikaa säästyy. Voidaan olettaa, että siirteen paraneminen paranee täydellisemmän rasvanpoiston, paljon lyhyemmän ihon käsittelyajan ja tasaisemman leikkauspinnan ansiosta manuaaliseen menettelyyn verrattuna. Siirteen vikojen ja kirurgin loukkaantumisriski on minimaalinen verrattuna manuaaliseen valmisteluun.

Avainsanat

tekniset innovaatiot, kirurginen toimenpide, kokopaksuiset ihonsiirteet, rekonstruktio, palovammat

Tekninen innovaatio, kirurginen toimenpide, palovammat

Esittely

Kokopaksuiset ihonsiirteet ovat jo pitkään olleet plastiikkakirurgiassa välttämätön ja usein harjoitettu vakiotoimenpide. Tärkeitä indikaatioita kokopaksuiselle ihonsiirrolle ovat trauman tai kasvaimen poiston jälkeisten syvien ihovikojen primaarinen peittäminen ja syvien 3. ja 4. asteen palovammojen jälkeisten arpien sekundaariset plastiset korjaukset. Täyspaksuisen ihonsiirteen paranemisen edellytyksenä on ihon ohentaminen noin 0,75-1,2 millimetriin, sillä ennen kuin uudet kapillaarit kasvavat sisään, siirto voidaan hoitaa vain diffuusion avulla. Pienissä elinsiirroissa iho voidaan poistaa ohuesti, mutta tämänkin jälkeen ihon ohentaminen on yleensä tarpeen. Suuret siirteet, kuten ne, joita tarvitaan sternomentaalisessa kontraktuurassa, poistetaan yleensä karan muodossa, johon on kiinnitetty kiilamainen ihonalainen rasvakappale, jotta poistovian sulkeminen on mahdollista matalalla jännityksellä. Siirrännäisten rasvanpoisto tai ohentaminen suoritetaan sormen yli ojennettuna saksilla tai skalpellilla . Tämä työ on suoritettava hyvin perusteellisesti mutta myös varovasti, jotta saadaan riittävän ohut siirre ja jotta ei leikata vikaa siirteeseen. Tämän vuoksi tämä toimenpide on hyvin aikaa vievä, ja se vie helposti yli 30 minuuttia jopa kokeneilta kirurgeilta, kun kyseessä ovat suuret siirteet. Tämä aikaa vievä ja melko anakronistinen työ on saanut kirjoittajat miettimään vaihtoehtoisia tapoja täydelliseen ihon rasvanpoistoon.

Tästä syystä kehitimme suhteellisen yksinkertaisen laitteen, joka mahdollistaa siirteen täydellisen ja turvallisen rasvanpoiston tai ohentamisen mahdollisimman lyhyessä ajassa. Tämän rasvanpoistolaitteen perustana ovat eläinten nahkojen nylkemiseen tarkoitetut koneet, jotka ovat olleet käytössä lihanjalostusteollisuudessa jo pitkään ja jotka ovat osoittaneet toimivuutensa useiden vuosien ajan. Yhteistyössä herra Dietmar Antin (MAJA / Kehl-Goldscheuer) kanssa olemme kehittäneet tällaisesta nylkijästä laitteen, jolla täysipaksuiset ihonsiirteet voidaan rasvanpoistaa sekunneissa siten, että syntyy ihanteellinen siirre.

Materiaali ja menetelmät

Jaksolla 2017-2020 tehtiin kokeilusarjoja sekä eläimen että ihmisen iholla. Vuonna 2017 tehtiin useita alustavia kokeita eläinten nahoilla ja kehitettiin ensimmäinen prototyyppi, jota muokattiin useita kertoja lopulliseen versioon asti. Tämän jälkeen prototyypillä tehtiin yhteensä 10 koesarjaa ihmisen iholla, joka kertyi plastiikkakirurgian aikana.

Kone on valmistettu ruostumattomasta teräksestä, se voidaan purkaa kokonaan kymmeneen numeroituun osaan ja se on siten helppo steriloida. LOMA:n ytimenä on puristin, jota ohjataan käsikäyttöisellä kampiakselilla. Rasva erotetaan terävällä kiinteällä terällä. Leikkauspaksuutta voidaan säätää 3 korkeudella: 0,6 mm, 0,8 mm ja 1 mm.

Prosessi: Rasvanpoistettavan siirteen epidermispuoli asetetaan kantopöydälle ja siirteen toinen kulma tuodaan puristimeen (A). Kääntämällä puristinta manuaalisesti siirteen epidermaalinen puoli tarttuu puristimen aaltoihin ja ohjataan leikkausreunan läpi (B). Prosessi kestää noin 5 sekuntia. Tuloksena on täysin rasvaton siirre, jossa on enemmän tai vähemmän dermisiä ihon paksuudesta ja sijainnista riippuen (C) (Kuva 1).

Kuva 1. Verenkiertoelimistö. Ylempi ihonalaiskudos on ohjattava suoraan liikesuuntaan noin 45°:n kulmassa kampauksen aikana hyvin vähäisellä tasaisella jännityksellä (A-C)

Tulokset

Ensimmäiset kokeet ammattimaisella nylkykoneella ja porsaan iholla

Koneena käytettiin TEM:ää (pöydän nylkykone). Sähkökäyttö kytkettiin pois päältä ja vaihdelaatikkoon kiinnitettiin käsikampi. Käsin pyörittämällä nylkijää, konetta voitiin käyttää ongelmitta. Koe suoritettiin teurastajalta tuoreella imettävän sian nahalla, koska se on ohuempi kuin vanhempien sikojen nahka ja muistuttaa enemmän ihmisen nahkaa. Poistokohta oli alavatsan alueella, koska iho on siellä hyvin pehmeää. Iho poistettiin yhdessä ihonalaisen rasvan kanssa 120 millimetrin x 50 millimetrin kokoisena ihokarana. Kuori ohjattiin manuaalisesti terälle, puristinta kääntämällä epidermis saatiin kiinni ja pala vedettiin terän läpi. Epidermiksessä oli kuitenkin pinnallisia viiltoja, jotka johtuivat rullan teräväreunaisista kylkiluista. Koneen ensimmäinen prototyyppi on nyt suunniteltu täyttämään vaatimukset, jotka koskevat täyspaksuisten ihonsiirtojen rasvanpoistoa leikkaussalissa: Laitetta olisi voitava käyttää käsin. Sillä pitäisi myös pystyä rasvanpoistamaan suuria kokopaksuisia ihonsiirtoja, esimerkiksi 20 x 20 cm:n kokoisia alavatsan ihonsiirtoja. Puristimen pinnan tulisi olla sellainen, että se tarttuu turvallisesti epidermikseen vahingoittamatta sitä.

Kokeet ensimmäisellä toiminnallisella mallilla ja porsaan iholla

Ensimmäisen toiminnallisen mallin valmistumisen jälkeen tehtiin aluksi kokeita tuoreella porsaan iholla. Valmiste rasvattiin kokonaan ja tasaisesti. Oli valmistettu kolme erilaista puristinta, joissa jokaisessa oli erilainen aaltoilu pinnassa. Todettiin, että täysin pyöristetyt aallokon reunat eivät tarttuneet riittävästi valmisteeseen, kun taas terävät reunat vahingoittivat epidermistä. Testien aikana määritettiin puristimen aaltoilun ihanteellinen tila. Tätä pyöristetyillä reunoilla varustettua aaltoilua käytettiin jatkossa.

Kokeet ensimmäisellä toiminnallisella mallilla ja ihmisen iholla

Vatsaseinämän plastiikan jälkeiset erittäin suuret ihopalat leikattiin saksilla siten, että syntyivät kaikenkokoisille täyspaksuille ihonsiirroille tyypilliset ihokierteet. Nahat rasvattiin kokonaan. Epidermiksen puolelle jääneet puristimen jäljet olivat ongelmattomia ja hävisivät kokonaan 2 päivän kuluttua. Sarjat tehtiin veitsenpitimen eri asetuksilla, ja tulokset olivat identtiset ja toistettavissa. Siirteet voidaan rasvanpoistaa lähes minkä tahansa kokoisiksi. Leikkauspinta on täysin tasainen ja täysin rasvaton. Erotetun rasvan leikkauspinnalla näkyy valkeat dermiksen jäänteet, eli leikkaussyvyys oli dermiksen alueella. Ensimmäiseen prototyyppiin tehtiin korjauksia: Kävi ilmi, että vastus kampia käännettäessä oli liian suuri, joten hammaspyörävaihteisto oli tarpeen.

Kokeet parannetulla toisella toiminnallisella mallilla ja ihmisen iholla

Toisen toiminnallisen mallin leikkausleveys on 20 cm. Sitä voidaan käyttää minkä tahansa pituisten, enintään 15 cm:n levyisten siirtosolujen rasvanpoistoon. Kirjoittajien kokemuksen mukaan tämä vastaa irrotettavien täyspaksuisten ihonsiirtojen maksimikokoa esim. alavatsan alueella selkärangasta selkärankaan. Puristimen käyttölaite on varustettu 2:1-suhteella. Tämä tarkoittaa, että leveätkin siirteet voidaan helposti rasvata yhden henkilön toimesta. Rungon korkeus on optimoitu niin, että kampia voi edelleen käyttää mukavasti.

Kokeet parannetulla kolmannella toimintamallilla ja ihmisen iholla

Viimeisen laitteen mitat ovat 38 cm leveys (ilman kampia), 24 cm pituus ja 23 cm korkeus. Suurin leikkausleveys on 20 cm (D-F). Puristimessa on aaltoilu, joka soveltuu siirteen turvalliseen tarttumiseen sitä vahingoittamatta. Puristimen jättämät jäljet epidermiksen puolella ovat ongelmattomia ja häviävät kokonaan 2 päivän kuluttua. Jotta kääntäminen olisi helppoa, kampivoimaa lisättiin voimansiirrolla (E). Leikkauspaksuudeksi voidaan asettaa 0,6 mm, 0,8 mm ja 1,0 mm. Mittaustulostemme mukaan siirtokappaleiden paksuus on itse asiassa hieman suurempi. Tämä on täsmälleen vaaditulla alueella 0,8-1,2 mm (kuva 2).

Kuva 2. Lopullinen laite (D), sivukuva (E), puristin koneesta (F)

Keskustelu

Täysipaksuisen ihonsiirteen perusteellinen rasvanpoisto, joka johtaa siirtopohjan ja epidermiksen välisen diffuusioetäisyyden välttämättömään pienenemiseen, on siirteen hyvän kiinnittymisen ja siirteen infektion estämisen lisäksi tärkein edellytys onnistuneelle täysipaksuisen ihonsiirteelle. Tämä tärkeä mutta yksinkertainen työ tehdään maailmanlaajuisesti saksilla, jolloin siirre yleensä venytetään sormen yli. Toimenpide on aikaa vievä ja vaatii suurta tarkkaavaisuutta, jotta kirurgin sormi ei loukkaannu eikä siirteeseen leikata vikoja.

Markkinoilla ei ole saatavana kokopaksuisen ihonsiirteen rasvanpoistoon tarkoitettuja laitteita. Tästä syystä olemme kehittäneet edellä kuvatun siirteen rasvanpoistolaitteen. Nämä ovat tämän uuden laitteen edut:

1. Rasvanpoistoprosessi lyhenee moninkertaisesti manuaaliseen valmisteluun verrattuna.
2. Kallisarvoista leikkausaikaa säästyy.
3. Potilaan nukutusaika on lyhyempi.
4. Rasvanpoisto tapahtuu rasvanpoistajan perusteellisuudesta ja kärsivällisyydestä riippumatta, joten rasvanpoistosta tulee yleensä täydellisempi.
5. Kolme viimeistä kohtaa saattavat johtaa infektioiden määrän vähenemiseen.

Transplanttivirheiden riski on minimoitu verrattuna manuaaliseen valmisteluun. Manuaalinen rasvanpoisto johtaa usein valmisteen rei’ittämiseen, erityisesti hyvin ohuita siirteitä valmistettaessa. Laitteella suoritetussa rasvanpoistossa pystyimme aiheuttamaan siirteeseen defektin vain, jos ihonalaista rasvaa vedettiin voimakkaasti leikkauksen aikana, kun ihonalaista rasvaa pidettiin ylhäällä. Tätä tulisi siis välttää kaikin keinoin.

Kirurgin sormien loukkaantumisriski on myös minimoitu verrattuna manuaaliseen defatsaukseen. Jos terävää terää käsitellään oikein – aivan kuten dermatomiterää – kirurgin ja leikkaushenkilökunnan loukkaantuminen pitäisi sulkea pois.

Haitaksi voidaan mainita laitteen paino. Tämä koko johtui suunnittelusta, jota muokattiin toistuvasti kokeiden avulla, koska laitteella oli tarkoitus rasvanpoistaa myös suuria koko ihon paksuisia paloja ja tarvittava vakaus teki pienemmästä versiosta epätarkoituksenmukaisen.

Johtopäätökset

Rasvanpoistoprosessi lyhenee tällä uudella laitteella moninkertaisesti manuaaliseen valmisteluun verrattuna ja leikkausaika säästyy. Rasvanpoisto tapahtuu rasvanpoistajan perusteellisuudesta ja kärsivällisyydestä riippumatta, joten rasvanpoisto on yleensä täydellisempää. Lisäksi vikojen ja kirurgin sormien loukkaantumisriski on minimoitu. Yhteenvetona kone on uusi keksintö, jolla parannetaan täydellisen ihonsiirteen siirtoprosessia.

Rahoitus

Ei ole.

Esintäristiriidat

Meillä ei ole eturistiriitoja ilmoitettavana. Kaikilla Kirjoittajilla ei myöskään ole kaupallisia intressejä laitteeseen liittyen. Tällä lausunnolla todistetaan, että kaikki Kirjoittajat ovat nähneet ja hyväksyneet toimitettavan käsikirjoituksen. Vakuutamme, että artikkeli on Kirjoittajien alkuperäinen työ. Vakuutamme, että artikkelia ei ole julkaistu aiemmin eikä sitä harkita julkaistavaksi muualla. Kaikkien Co-Authorien puolesta vastaava kirjoittaja kantaa täyden vastuun artikkelin toimittamisesta.

Eettinen hyväksyntä

Ei vaadita.

1. Pommer A, Schumacher G (2020) Clinic Guide Surgery, Urban und Fischer, 6. painos, s.300.
2. Kaufmann R, Podda M (2011) Dermatologiset toimenpiteet: Colour Atlas and Textbook of Skin Surgery, Thieme, 4. painos, s.60.
3. Katsch J, Krausse s, Müller R (1994) Ihosiirteet, S 55 ff in: Mahrle G, Schulze H-J, War T: Wound Healing Wound Closure, Springer.
4. Schiestl C, Stark g, Lenz Y, Neuhaus K (2017) Plastic Surgery for Children and Adolescents (Lasten ja nuorten plastiikkakirurgia), Springer, s. 185.
5. Ratner D (1998) Skin grafting. Dermatologic Clinics 16: 75-82.