WASHINGTON — Kansakunnan taistellessa COVID-19:tä vastaan terveyspolitiikan maailma viettää hiljaa virstanpylvästä: kohtuuhintaisen terveydenhuoltolain (Affordable Care Act) 10-vuotisjuhlaa.
Allekirjoittaessaan lakiehdotusta 23. maaliskuuta 2010 silloinen presidentti Obama sanoi: ”Allekirjoittamani lakiehdotus panee liikkeelle uudistuksia, joiden puolesta amerikkalaisten sukupolvet ovat taistelleet ja marssineet ja joita he ovat halunneet nähdä.” Hän luetteli joitakin lakiehdotuksen säännöksiä, muun muassa kiellon, jonka mukaan vakuutuksenantajat eivät saa syrjiä vakuutuksenottajia, joilla on jo olemassa olevia sairauksia, toimeksiannon, jonka mukaan lasten on oltava vakuutettuja 26 ikävuoteen asti vanhempiensa vakuutuksissa, ja vaatimuksen, jonka mukaan kaikkien sairausvakuutussopimusten on katettava 10 keskeisten terveyshyötyjen ryhmää.”
Laissa kannustettiin myös voimakkaasti osavaltioita laajentamaan Medicaid-ohjelmiaan siten, että ne kattaisivat myös työkykyiset aikuiset, joiden tulot ovat enintään 138 prosenttia liittovaltion köyhyysrajasta – jos näin ei tehtäisi, osavaltio menettäisi liittovaltion Medicaid-avustuksen -, ja siinä luotiin sairausvakuutusmarkkinat, joilla yksityishenkilöt ja pienyritykset voisivat ostaa sairausvakuutuksia. (Medicaidin laajentamista koskevaa säännöstä muutettiin myöhemmin korkeimman oikeuden oikeustapauksen seurauksena, ja nyt se on osavaltioille täysin vapaaehtoinen.)
Yksi asia on varma…
Lakia tarkastelevat analyytikot ovat kaikki yhtä mieltä yhdestä asiasta: se lisäsi vakuutusmaksujen määrää – ”ensisijaisesti Medicaidin kautta”, sanoi tohtori Bob Moffit, joka on Heritage Foundationin (oikeistolainen ajatushautomo) terveyspoliittisten tutkimusten vanhempi asiantuntija. ”Noin 90 prosenttia uudesta kattavuudesta tuli Medicaidin kautta. Eikä ole epäilystäkään siitä, etteikö se olisi lisännyt terveydenhuoltopalvelujen, erityisesti mielenterveyspalvelujen ja -etuuksien saatavuutta pienituloisille” ja vähentänyt korvaamattomien hoitokustannusten määrää.
Tällä hetkellä vakuuttamattomien amerikkalaisten prosenttiosuus on 9,1 prosenttia, kun se oli 16 prosenttia, kun laki allekirjoitettiin, kertoo Massachusettsin Somervillessä toimivan Day Health Strategies -yhtiön toimitusjohtaja Rosemarie Day, joka on kirjoittanut teoksen Marching Toward Coverage: How Women Can Lead the Fight for Universal Health Care, totesi blogikirjoituksessaan maanantaina. Vaikka ACA mahdollisti nämä saavutukset, on kuitenkin edelleen monia vakuuttamattomia ja alivakuutettuja potilaita, jotka todennäköisesti pelkäävät hakeutua hoitoon, jos he luulevat, että heillä on COVID-19, koska he eivät ehkä pysty maksamaan siitä, Day sanoi puhelinhaastattelussa.
”Meillä ei ole yleisen terveydenhuollon kulttuuri, vaan ’Gotcha’-kulttuuri”, hän sanoi. ”Ilmoittaudut päivystykseen? Tässä on lasku. Ihmiset pelkäävät sitä, jos heillä ei ole resursseja … Juuri nyt myös maahanmuuttajat pelkäävät kovasti, koska heille sanotaan, että heidät karkotetaan, jos he käyttävät jotakin julkisesti rahoitettua, kuten Medicaidia.”
Toisaalta ACA on auttanut ihmisiä saamaan hoitoa aikaisemmin muunlaisiin sairauksiin, mukaan lukien ennaltaehkäisevää hoitoa, joka on yksi ACA:n välttämättömistä terveysetuuksista. ”Monet ennaltaehkäisevistä palveluista ovat ilmaisia, joten ihmiset käyttävät niitä hyväkseen ja joutuvat näin ollen testeihin aikaisemmin kuin ennen, mikä tarkoittaa, että jos sinulla on mahdollisesti syöpä, sinut seulotaan aikaisemmin”, Day sanoi. ”Koko tämä virtaus ehkäisee tarpeettomia kuolemia, ja kyse on terveydenhuollon saatavuudesta.”
…Mutta ongelmia on jäljellä
Mutta laissa on vielä paljon ongelmia, sanoi tohtori Joe Antos, joka on terveydenhuolto- ja eläkepolitiikan tutkija American Enterprise Institutessa, joka on oikeistolainen ajatushautomo täällä. ”Ilmeisin niistä on demokraattien ylilyönti Medicaidin suhteen”, hän sanoi puhelinhaastattelussa. ”He halusivat saada sen näyttämään siltä, että osavaltioilla olisi mahdollisuus valita, laajentavatko ne Medicaidia vai eivät. Mutta rangaistus … menee pelkkää rangaistusta pidemmälle. Heidän ei olisi tarvinnut tehdä niin.”
Sen sijaan Obaman hallinto ”olisi voinut keksiä jonkinlaisen tavan ottaa pakollinen kelpoisuus asteittain käyttöön siihen asti, mihin he päätyivät”, Antos sanoi. ”Jälkikäteen ajateltuna se oli todella kauhea virhe. Nyt meillä on 13 osavaltiota – enimmäkseen eteläisiä osavaltioita – jotka eivät laajentaneet Medicaid-kelpoisuuttaan ACA:n nojalla, ja ne ovat nyt vielä suuremmissa vaikeuksissa kuin ennen. Se on siis todella menetetty tilaisuus tämän viruspandemian kannalta, koska se olisi jo ratkaistu.”
Moffit näkee ACA:ssa toisenlaisen virheen. ”ACA:n ongelma oli se, että ACA:lla ei pystytty hallitsemaan kustannuksia”, hän sanoi puhelinhaastattelussa. ”Jos tarkastellaan vuotta 2010 ja kysytään amerikkalaisilta, mikä oli terveydenhuoltojärjestelmän ykkösongelma, se oli terveydenhuollon kustannusten hallinta. Kun presidentti Obama kampanjoi ACA:n puolesta, hän väitti, että tyypillisen perheen terveydenhuoltokustannukset alenisivat 2500 dollaria vuodessa”. Mutta ”se oli täyttä hölynpölyä, sitä ei koskaan tapahtunut”, Moffit sanoi ja lisäsi, että sen sijaan vakuutusmaksut nousivat keskimäärin 244 dollarista kuukaudessa vuonna 2013 550 dollariin kuukaudessa.
Eroavat ratkaisut
Moffitilla on oma ratkaisunsa ACA:n ongelmiin. ”Meidän pitäisi kohdentaa varat paljon paremmin kuin aiemmin”, hän sanoi. ”Pidän ajatuksesta, että ottaisimme kaikki ACA:han käyttämämme rahat – noin 1,6 biljoonaa dollaria – ja muuttaisimme ne osavaltioille myönnettäviksi kokonaisavustuksiksi kahdella ehdolla: osavaltioiden on korvattava pienituloisten sairausvakuutuskustannukset ja osavaltioiden on korvattava sellaisten ihmisten sairausvakuutuskustannukset, joilla on jo olemassa olevia sairauksia.”
Hän kehui ACA:n säännöstä, jolla kielletään sellaisten potilaiden syrjintä, joilla on jo olemassa olevia sairauksia, ja lisäsi, että parantaakseen lakia liittovaltion hallitus voisi ”antaa osavaltioille mahdollisuuden puuttua tähän eri tavoin, olipa kyse sitten jälleenvakuutuspoolista, riskinsiirtoaltaista tai suorista tuista … on olemassa paljon erilaisia tapoja tehdä se”. Moffitin kotiosavaltio Maryland, jossa hän on osavaltion terveydenhuoltokomission entinen jäsen, käyttää 1332-luokan poikkeuslupaa jälleenvakuutusohjelman perustamiseen kalliimmille potilaille. Ohjelma on ollut erittäin menestyksekäs. Yksilömarkkinoiden vakuutusmaksut ovat laskeneet 10 prosenttia, joten se on toiminut varsin hyvin”, hän sanoi.
Day suosii toisenlaista lähestymistapaa: yleistä kattavuutta julkisen ja yksityisen sektorin hybridijärjestelmän avulla. Yksi tapa parantaa kattavuutta olisi lisätä niiden ihmisten ilmoittautumista, jotka ovat oikeutettuja valtion sairausvakuutukseen – kuten lasten sairausvakuutusohjelmaan – mutta eivät ole vielä ilmoittautuneet. ”Lapsille pitäisi olla jonkinlainen automaattinen ilmoittautuminen”, hän sanoi. Liittovaltion hallituksen pitäisi myös asettaa enemmän ”suojakaiteita” ACA:n sairausvakuutuspörssin suunnitelmille, ”säännellä suunnitelmia, jotta ne sisältäisivät olennaiset terveysedut ja tekisivät asioita, joita yksityismarkkinat eivät tekisi yksinään”. Näin muissa maissa, kuten Saksassa, toimitaan”, hän sanoi.