Tämä EKG lähetettiin minulle tekstiviestinä ilman tietoa:
Vastasin: ”Näytä minulle koko 12-kytkentäinen EKG.”
Tässä se on:
INFERIOR MYOCARDIAL INFARCTION, Mahdollisesti akuutti
ST ELEVATION, CONSIDER ANTERIOR INJURY
Tämä oli vastaukseni, jossa epäilin hänen olevan huolissaan mahdollisista hyperakuuteista T-aalloista:
”Epäilen, että nämä eivät ole hyperakuutteja T-aaltoja. Vaikka T-aallot kohoavat R-aaltojen yläpuolelle, niillä on äärimmäinen koveruus ylöspäin. Vaikka MI:llä voi helposti olla ylöspäin suuntautuvaa koveruutta, se ei yleensä ole näin voimakasta. Jos kyseessä on rintakipupotilas, ottaisin virallisen kaikukuvauksen ja sarja-EKG:t. Ja etsimään vanhaa EKG:tä.”
He löysivät tämän vanhan EKG:n, joka oli skannattu taulukkoon rasituskokeesta. Muita ei ollut:
Huomaa yhtäläisyyksiä yllä olevaan EKG:hen ja vahvista, että ne ovat lähtötilanteen EKG:tä
Sitten hän lähetti kliinisen anamneesin, joka koski ICD:n toimintahäiriötä, mutta ilman rintakipua tai SOB:tä.
Ja kävi ilmi, että tämä oli lähtötilanteen EKG. Tässä ei ollut ACS:ää.
Keskustelu
Tässä blogissa näytän paljon minulle lähetettyjä EKG:itä, joissa näkyy OMI:n (akuutti sepelvaltimotukos) hienovaraisia löydöksiä.
Minun on näytettävä enemmän tällaisia tapauksia.
Eivät kaikki suuret T-aallot ole hyperakuutteja!
Jotkut ovat lähtötilanteessa normaaleja, erityisesti varhaisessa repolarisaatiossa
Jotkut ovat hyperkalemiaa, mutta ne ovat huippuisia ja teräviä.
Jotkut ovat suuria, mutta myös korkeajännitteisiä R-aaltoja, S-aaltoja tai QRS:ää tai leveällä QRS:llä (esim, LBBB, tahdistettu rytmi, LVH, varhainen repol), joten ne eivät ole suhteessa suuria
Mikä tekee hyperakuutista T-aallosta?
1. Tärkein: T-aallon koko eli kokonaispinta-ala käyrän alla on suurempi iskeemisissä hyperakuuteissa T-aalloissa. Se EI ole korkeus (jännite) itsessään, jolla on merkitystä: varhaisen repolarisaation T-aallot voivat olla hyvin korkeita V2-V4:ssä, mutta QRS-jännite on myös korkea. Sanon aina, että hyperakuutit T-aallot ovat ”lihavia”, eivät vain korkeita.
2. T-aaltojen koko eli lihavuus on suurempi, kun koveruutta on vähemmän. Suoristuva ST-segmentti (vähemmän ylöspäin suuntautuvaa koveruutta) kasvattaa T-aallon käyrän alaista pinta-alaa (tai kokoa, fatnessia).*
3. Kyse ei ole absoluuttisesta koosta, vaan koosta suhteessa QRS:ään.
4. Symmetria on tärkeää. Hyperakuutit T-aallot ovat symmetrisempiä. Varhaisen repolarisaation T-aalloilla on hitaampi ylöspäin suuntautuva isku kuin alaspäin suuntautuva isku ja siten enemmän ylöspäin suuntautuvaa konkavuutta.
* Mielenkiintoista on, että tutkimuksessamme, jossa LAD-varhaisen repolisaation kaava johdettiin ja validoitiin, yritimme arvioida ylöspäin suuntautuvan konkavuuden eroa hienovaraisen LAD:n tukkeutumisen ja varhaisen repolisaation välillä, emmekä löytäneet eroa. Emme kuitenkaan arvioineet LAD:n tukkeutumista hyperakuutissa vaiheessa, jolloin T-aallot ovat kaikkein hyperakuutimpia, joten olen edelleen vakuuttunut siitä, että ero on olemassa.
10 tapausta inferiorisista hyperakuuteista T-aalloista
- Ovatko nämä hyperakuutit T-aallot EKG #1:ssä osoitus akuutista OMI:stä (Occlusion-related Myocardial Infarction)?
Kuva-1: TOP ( = EKG #1) – Alkuperäinen EKG tässä tapauksessa. ALHAALLA ( = EKG #2) – Tämän potilaan aiempi jäljitys (ks. teksti).
- EKG:n #1 epänormaalit T-aallot ovat hyvin samannäköisiä, ja niissä on lähes identtisen näköisiä huipussaan olevia T-aaltoja peräti kahdeksassa johtimessa (eli johtimissa I, II, III, aVF; V3-V6 – ja mahdollisesti V2:ssa). Akuutti OMI on paljon todennäköisemmin paikallinen kuin yleistynyt niin monelle johtoalueelle.
- Vastavuoroisia muutoksia ei ole. Vaikka se ei olekaan muuttumaton löydös – useimmissa akuuteissa OMI:issa, joissa ilmenee hyperakuutteja ST-T-aaltoja selvästi epänormaaleina, kuten kuvassa 1 nähdään, on ainakin jonkin verran peilikuvamaisia vastavuoroisia muutoksia ainakin yhdellä vastakkaisella lyijyalueella.
- Huolimatta vain vähäisestä muutoksesta otsatason akselissa – ST-segmentti johtimen aVL:ssä oli aiemmin (EKG:ssä nro 2) kaareva ja siihen liittyi melko syvä T-aaltoinversio. Tätä ei näy EKG:ssä nro 1.
- Samankaltainen ST-kupera, johon liittyi matala T-aallon inversio, näkyi aiemmassa jäljityksessä johtimessa V1 – mutta sitä ei enää esiinny.
- T-aallot näyttävät olevan suhteettoman paljon näkyvämpiä uudemmassa jäljityksessä (ts. EKG:ssä nro 1) – paljon suuremmassa määrin kuin mitä odottaisin muutoksista, joita näen rintakehäjohtimen QRS-oireyhtymän morfologiassa.
- Se voisi edustaa iskemiaa.
- Koska EKG #1:n saamisen syynä oli ”ICD:n toimintahäiriö”
- Se voisi edustaa iskemiaa.
- Koska edellinen EKG ( = EKG #2) otettiin ”rasituskokeesta” – ehkä potilas ei ollut tuolloin makuuasennossa tai harrasti liikuntaa (tai oli juuri harrastanut liikuntaa) – KAIKKI nämä voivat muuttaa ST-T-aaltojen ulkonäköä ilman, että ne välttämättä osoittavat iskeemistä muutosta.
- Kun huolestuttavan näköiset T-aallot ovat yleistyneet ja näyttävät lähes identtisiltä koko jäljityksessä – tämä löydös edustaa vähemmän todennäköisesti akuuttia OMI:tä, varsinkin jos myös vastavuoroinen muutos puuttuu. Tästä huolimatta, JOS sinulla on edelleen epäilyksiä siitä, onko EKG akuutti – sarjapiirrokset; etsi potilaan aiempia EKG:itä (vertailua varten); sydänmarkkerit; rintakivun aikana vuodeosastolla tehtävä kaikukuvaus (etsien seinämän liikepoikkeavuutta); ja jatkuva kliininen arviointi voi olla tarpeen, kunnes voit olla varmempi!
- Anamneesi on välttämätön älykkään tulkinnan kannalta. Sen oppiminen, että EKG:n nro 1 korkeat, huiputetut T-aallot eivät liity vastikään alkaneeseen rintakipuun, vähentää välittömästi todennäköisyyttä, että nämä T-aallot edustavat ”hyperakuuttia” muutosta.
- Aikaisemman EKG:n saatavuus voi tarjota korvaamatonta apua, joka tukee vaikutelmaamme joko ”hyperakuutin” muutoksen puolesta tai sitä vastaan. Johtokohtainen arviointi on tarpeen sen määrittämiseksi, onko merkityksellistä muutosta tapahtunut (tai ei ole tapahtunut) sen jälkeen, kun aikaisempi jäljitys tehtiin.
