Nuorten luokan II malokklusion hoito on aina perustunut kasvun muokkaamiseen. Suurin osa hoitomuodoista, kuten funktionaaliset apuvälineet, on suunnattu pysäyttämään tai ohjaamaan uudelleen yläleuan kasvua ja samanaikaisesti stimuloimaan alaleuan kasvua.1-3 Toisaalta aikuisilla potilailla, joilla on vakava luokan II virheasento, johon liittyy yleensä erittäin puutteellinen alaleuka, ortognaattinen kirurgia on usein ainoa mahdollinen hoito.
Vaikkakin peittämistä voidaan yrittää poistamalla premolaareja, pehmytkudostavoitteet saattavat olla mahdottomia saavuttaa. Tästä huolimatta äskettäinen tutkimus osoitti, että potilaiden tyytyväisyys camouflage-hoitoon oli samankaltainen kuin kirurgisella alaleuan etenemisellä saavutettu tyytyväisyys.4 II-luokan potilailla, joilla on lievä tai keskivaikea luuston poikkeama, hammaslääketieteellinen kompensaatio voi hyvinkin olla ensisijainen hoitomuoto. Tällaisten potilaiden yleisiä hoitotoimenpiteitä ovat etuhampaiden leventäminen, interproksimaalisten hampaiden pienentäminen ja poistot.
Aikuisen II-luokan potilaan hoito edellyttää huolellista diagnoosia ja hoitosuunnitelmaa, johon sisältyy esteettisiä, okklusaalisia ja toiminnallisia näkökohtia.5-7. Hoidon tavoitteisiin on sisällytettävä potilaan päävaiva, ja mekaniikkasuunnitelma on yksilöitävä erityisten hoitotavoitteiden perusteella.
Connecticutin yliopistossa olemme suunnitelleet monikäyttöisiä ortodonttisia lankoja, jotka pystyvät suorittamaan samanaikaisesti erilaisia hampaiden ortodonttisia liikkeitä. Koska sekä voimajärjestelmä että näiden ”älykkäiden” lankojen sivuvaikutukset tunnetaan nykyään hyvin, voimme yleensä välttää headgearin ja luokan II elastisten lankojen käytön.
Tässä artikkelissa kuvataan hoitojamme luokan II, jako 2, aikuispotilaille, jotka tarvitsevat premolaarien poistoja. Divisioona 2 -tapauksille on usein ominaista vakava syvä purenta, linguaalisesti kallistuneet ylemmät keski- ja alaleukahampaat ja labiaalisesti levenevät yläleuan sivuleukahampaat. Näillä potilailla on myös usein ongelmia ylemmän ja alemman okklusaalitason kanssa, kuten syviä Speen kaaria. Huulten pehmytkudosverhoilu mukautuu usein epämukavaan hampaiden purentaongelmaan, joten huulet voivat olla tarpeettomat ja niissä voi olla syvä mentolabiaalinen sulcus. Syvän purennan ja yläetuhampaiden supraeruption vuoksi yläetuhampaiden etuhampaiden ienrajat ovat yleensä vinossa, ja kielellisesti kallistuneilla alaleuan etuhampailla voi olla liian korkeat ienrajat (kuva 1).
Näiden potilaiden hoitoprotokollaan kuuluu ylempien etuhampaiden poisto ahtauden lievittämiseksi ja samanaikainen syvän purennan korjaaminen ylempien ja/ tai alempien etuhampaiden intruusiolla. Intruusiomekaniikka suoritetaan joko valmiiksi muotoillulla nikkelititaanista valmistetulla Connecticut Intrusion Arch8 (CIA) -kaarella tai CNA-beta-titaanikaarella. Välit suljetaan CNA mushroom-loop -langoilla tai CNA T-silmukoilla.
Intruusiokaarilangat
Preformoidut CIA nikkeli-titaani-intruusiolangat tuottavat 35-40 g:n voiman potilailla, joilla on keskipitkä kaari ja täydet hampaat. Lyhyitä CIA-lankoja käytetään poistotapauksissa, joissa välit on jo suljettu, ja pitkiä lankoja käytetään ei-uuttotapauksissa.
Langan pituus määräytyy siihen taivutetun momentin sijainnin mukaan. Jotta voima aktivoituisi ihanteellisesti, taivutuksen tulisi olla 3-5 mm mesiaalisesti ensimmäisen molaarin apuputkeen nähden, kun lanka asetetaan paikalleen (kuva 2). Suurempien, 50-60 g:n voimatasojen aikaansaamiseksi, mikä saattaa olla toivottavaa joillakin aikuispotilailla, voidaan valmiiksi muotoillut CNA-beta-titaanikaarilangat aktivoida sijoittamalla momenttitaivutukset molaariputkien eteen. Mutkia voidaan suurentaa tai pienentää voiman suuruuden vaihtelemiseksi.
Intruusiokaaren anteriorinen osa sidotaan etuhampaiden suluissa olevaan anterioriseen segmenttiin (yleensä .017″ × .025″ ruostumatonta terästä) anteroposterioristen hammastavoitteiden mukaan. Yksi intruusiolankojen monikäyttöisistä ominaisuuksista on se, että niitä voidaan tarvittaessa käyttää etuhampaiden leventämiseen. Koska ylemmät keskushampaat ovat linguaalisesti kallistuneet luokan II, jako 2 -potilailla, intruusiokaarta ei pitäisi aluksi kiinnittää distaalisesti molaariputkiin nähden, jotta inkisiivit voidaan leventää ennen niiden intruusiota (kuva 3). Tämän jälkeen lanka voidaan kiristää takaisin 2-3 mm:n etäisyydelle molaariputkista, jotta inkisiivit voidaan työntää sisään. On myös tärkeää, että intruusiokaari sidotaan aluksi kahden keskimmäisen etuhampaan väliseen anterioriseen segmenttiin. Näin langan kiinnityskohta on mahdollisimman anteriorinen suhteessa inkisiivien vastuskeskukseen. Kun inkisiivien juurten kallistukset on korjattu, intruusiokaari voidaan sitoa anterioriseen segmenttiin kahden lateraalisen inkisiivin kohdalle ja keskimmäisten inkisiivien väliin.
Kaniinien retraktiomekaniikka
Insektiohampaiden intruusion jälkeen etuhampaat voidaan retraktoida kahdella tavalla: kuuden etuhampaan massaretraktio tai kaksivaiheinen menettely, johon kuuluu ensin kaniinien retraktio ja sen jälkeen neljän inkisiorin retraktio. Tässä artikkelissa kuvataan vain kaksivaiheinen menetelmä.
Ruostumattomasta teräksestä valmistettua peruskaarirautaa käytetään kulmahampaiden siirtämiseen distaalisesti. Jotta estettäisiin etuhampaiden purennan syveneminen kulmahampaiden kaltevuuden muutoksen vuoksi (kuva 4), ruostumattomasta teräksestä valmistetun vaijerin päälle voidaan sitoa intruusiokaari (kuva 5).Intruusiokaari ligmatoidaan lateraalisten etuhampaiden tasolle ja keskushampaiden väliin, jolloin molareihin kohdistuu distaalinen kruunun kallistumismomentti, jolla voidaan tehokkaasti kontrolloida distaalisen kiinnityskohdan häviämistä, joka usein liittyy liukumekaniikkaan (kuva 6). Tämä mekaniikka on ihanteellinen tapauksissa, joissa ankkurointi on kriittinen, ja aikuisilla se voi poistaa headgearin tai luokan II kuminauhojen tarpeen. Kun inkisiiveihin kohdistuu intrusiivinen voima ja molaareihin momentti, peruskaarilanka ei taivu liikaa, kuten liukumekaniikassa usein tapahtuu, johtuen kulmahampaiden vetäytymisen aiheuttamasta kitkasta.
Mushroom-Loop Space-Closing Archwires
Tässä vaiheessa suurimmalla osalla potilaista neljä inkisiiviä tarvitsevat joko translaatiota tai kruunujensa ja juuren kärjistysten hallittua erilaista liikettä. Translatorista liikettä varten suositellaan korkeaa, pysyvää momentin ja voiman välistä suhdetta, joka on noin 10:1.9 Jos suhde on liian pieni, mikä on yleistä suorakierremekaniikassa, inkisiivikruunut liikkuvat linguaalisesti, mikä pienentää overjetiä ja antaa virheellisen vaikutelman hampaiden kokoerosta, kun lateraalisten inkisiivien distaaliset välit näyttävät olevan valtavat. Tämän sivuvaikutuksen korjaamiseksi joko purenta on avattava uudelleen tai inkisiivejä on väännettävä, mikä aiheuttaa tarpeetonta rasitusta juurten kärjissä sekä pidentää hoitoaikaa.
Esimuotoiltu mushroom-loop space-closing archwire tuottaa ihanteellisen momentti-voimasuhteen. Silmukan sienimäinen muoto ei häiritse ientaskukudosta, eikä aktivoitu silmukka vääristy, mikä parantaa voimantuottoa. .022″:n braketteja varten .017″ × .025″ CNA-kaarilanka toimitetaan valmiiksi muotoiltuna sienisilmukoilla vakioiduilla 26-46 mm:n etäisyyksillä 2 mm:n askelin (kuva 7A). Tämä mitta edustaa lateraalisten etuhampaiden distaalipintojen välistä etäisyyttä keskiviivan yli.
Kun sopiva kaarilanka on valittu, se esiaktivoidaan suun ulkopuolella oikean momentti-voimasuhteen saavuttamiseksi. Ensin molempien sienisilmukoiden jalat erotetaan toisistaan varovasti noin 3 mm:n etäisyydellä. Mesiaalisesti voidaan tarvittaessa sijoittaa lisäkulmia anteriorisen momentin (vääntömomentin) lisäämiseksi ja distaalisesti sienisilmukasta ankkurointimomentin lisäämiseksi (kuva 7B). Seuraavaksi distaalisten jalkojen vääntömomentti poistetaan. Kaarilanka asetetaan sitten suuhun ja kytketään kaaren poikki ensimmäisestä molaarista ensimmäiseen molaariin (kuva 8). Aktivointia lisätään vielä 1 mm, eli yhteensä 4 mm.
Silmukkaa ei saa aktivoida uudelleen ennen kuin vähintään 3 mm tilaa on suljettu, jolloin momentti-voima-suhde pysyy tasaisempana. Kun välit on suljettu kokonaan, lanka olisi jätettävä suuhun yhdeksi tai kahdeksi lisäkäynniksi, jotta jäännösmomentteja voidaan käyttää etu- ja takahampaiden aksiaalisten juurten kallistusten korjaamiseen (kuva 9A). Tämä poistaa kokonaan juuren pystytys- ja vääntöjousien tarpeen ja lyhentää merkittävästi hoitoaikaa.
Viimeistely ja retentio
Hoidon viimeistelyvaiheessa käytetään yksinkertaisesti koordinoituja 0,017″ × 0,025″ tai 0,018″ × 0,025″ CNA-lankoja. Näihin beta-titaanilankoihin voidaan tehdä pieniä mutkia linjauksen ja okkluusion tarkentamiseksi. Viimeistelyvaihe on yleensä lyhyt, koska inkisiivit asetetaan oikein retraktion jälkeen (kuva 9B).
Aikuispotilaille yläleuan modifioitu Hawleyn käärepidike on ihanteellinen, koska se ei häiritse okkluusiota. Alempaa sidottua 3-3 retaineriä suositellaan. On tärkeää korostaa, että intruusio on vakaa liike10; vähäistä ylipurennan uusiutumista on kuitenkin odotettava, koska sen korjaamiseen liittyy jonkin verran posteriorista bukkaalista ekstruusiota.
Tapauskertomus
26-vuotias nainen esitti päävalituksenaan ”hampaani työntyvät ulos” (kuva 10A). Hänellä oli kohtalaisen kovera kova- ja pehmytkudosprofiili, koska alaleuka oli retrusiivinen. Luokan II, jako 2 malokklusioon liittyi voimakas ylipurenta ja 100-prosenttisesti syvä purenta, joka johtui kohtalaisesti ylemmistä etuhampaista ja liiallisesti ylemmistä alemmista etuhampaista. Ylemmät etuhampaat olivat pystyasennossa ja alemmat etuhampaat normaalisti kallellaan. Molemmissa kaarissa oli lievää tai kohtalaista ahtautumista.
Hoidon tavoitteena tässä tapauksessa oli kovien ja pehmeiden kudosten profiilien säilyttäminen. Vertikaalisessa ulottuvuudessa tavoitteena oli tunkeuttaa yläetuhampaat sisään huulten ja etuhampaiden välisen suhteen parantamiseksi ja tasaisen okklusaalitason saavuttamiseksi. Alempia etuhampaita oli hieman syvennettävä, mutta posterioristen bukkaalisten segmenttien ekstruusio ei ollut toivottavaa. Anteroposteriorisessa ulottuvuudessa hoidon tavoitteena oli säilyttää ylempien etuhampaiden kruunuasemat ja siirtää juuria linguaalisesti. Alemmat inkisiivit edellyttivät vähäistä intruusiota ja levennystä. Molaarien asennot, kaaren leveys ja keskilinjat oli säilytettävä.
Ylimmät ensimmäiset premolaarit poistettiin ahtauden poistamiseksi. Asetettiin .017″ × .025″ nikkelititaanista valmistettu intruusiokaari yläetuhampaiden samanaikaista laajentamista ja intruusiota varten. Ryhmän A ankkurointi11 (kriittinen) säilytettiin intruusiokaaren kanssa kuspidien retraktion aikana käyttämällä liukumekaniikkaa .016″ × .022″ ruostumattomasta teräksestä valmistetulla kaariankkurilla (kuvat 10B,C). Sienisilmukat .017″ × .025″ CNA-kaarilangassa esiaktivoitiin edellä kuvatulla tavalla (kuva 10D). Posterioriset momentit sienisilmukoilla varustetuissa kaariankkureissa auttoivat säilyttämään ankkuroinnin yläetuhampaiden retraktion aikana.
Alaleuan ahtaus saatiin korjattua linjaamalla alakaari. Viimeistely toteutettiin kahdella käyntikerralla koordinoiduilla .017″ × .025″ CNA beta titaani -kaariankkureilla (kuva 10E).
Johtopäätös
Aikuisten II luokan 2. divisioonan hampaiden virheasennon hoito on aina haastavaa. Järkevien biomekaanisten periaatteiden soveltaminen mekaniikkasuunnitelman toteuttamiseen on varmin tapa saavuttaa ennustettavia tuloksia minimaalisilla sivuvaikutuksilla. Tässä artikkelissa esitelty laite on riittävän monipuolinen, jotta sitä voidaan soveltaa erilaisissa tilanteissa vain pienin muutoksin. Käyttämällä tässä esiteltyjä biomekaanisia käsitteitä ja tiettyjä tavoitteita silmällä pitäen suunniteltuja kaarijohtimia kliinikko voi saavuttaa halutut tavoitteet.