Alai

Hartiakivut muodostavat merkittävän osan tuki- ja liikuntaelinten vammoista. Erityisesti kiertäjäkalvosimen vammat voivat olla kivuliaita ja invalidisoivia ja johtaa krooniseen työkyvyttömyyteen ja työpaikan menettämiseen.

Musculoskeletaaliset (MSK) vammat ovat yksi yleisimmistä kiputiloista kliinisessä käytännössä. Vuonna 2004 arvioitiin, että MSK-vammat aiheuttivat 510 miljardin dollarin välittömät lääketieteelliset kustannukset ja lisäksi 339 miljardin dollarin menetetyn työajan ja tuottavuuden. 1 Bureau of Labor Statistics raportoi hiljattain, että 387 800 työntekijää jäi pois työstä MSK-sairauksien vuoksi vuonna 2011.

Hartiaseudun kipu muodostaa merkittävän osan MSK-vammoista, ja se on tyypillisesti kolmen tärkeimmän lääkärin vastaanotoilla esiintyvän MSK-vaivan joukossa. Vuonna 2006 olkapääkivun vuoksi tehtiin yli 7,5 miljoonaa lääkärikäyntiä, ja nykyisten arvioiden mukaan 440 miljoonaa työpäivää menetettiin nimenomaan olkapääkivun ja kiertäjäkalvosimen vamman vuoksi.2 Erityisesti kiertäjäkalvosimen vammat voivat olla kivuliaita ja invalidisoivia ja johtaa krooniseen työkyvyttömyyteen ja työpaikan menetykseen. Teollisuudessa, jossa yläraajojen liikkeet ja kumulatiiviset traumat ovat todennäköisempiä, olkapääkivun ilmaantuvuus (uudet tapaukset) on suurempi kuin väestössä yleensä.

On selvää, että työpaikan olkapäävammojen osalta on harkittava suurempaa tarkkaavaisuutta, johon sisältyisi myös niiden työntekijöiden seuranta, joilla on jo olemassa oleva vamma. Tämäntyyppisen seuranta-aloitteen tavoitteena olisi uusien vammojen ehkäiseminen varhaisten ja ei-invasiivisten toimenpiteiden avulla.

Diagnostisen ultraäänitutkimuksen (DUS) käyttö voisi olla näkyvästi esillä tämäntyyppisessä ennaltaehkäisevässä ja/tai varhaisen puuttumisen ohjelmassa – ja se on jo käytössä joillakin suuremmilla työnantajilla. Tässä olkapäävammojen hoidon aiheuttaman kollektiivisen kivun, työkyvyttömyyden ja kustannusten yhteydessä tarkastelemme DUS:n arvoa.

Diagnostinen ultraääni

DUS:n käyttö kuvantamislähteenä, joka auttaa ohjaamaan diagnostista prosessia olkapään arvioinnissa, on kasvanut räjähdysmäisesti muutaman viime vuoden aikana. Sen sijaan, että DUS olisi halvempi vaihtoehto ”kultaiselle standardille” magneettikuvaukselle (MRI), nykyiset todisteet tukevat DUS:n käyttöä tarkkana ensisijaisena kuvantamistutkimuksena MSK-vaurioille. Sekä magneettikuvaus että DUS ovatkin erinomaisia testejä olkapään kiertäjäkalvosimen repeämien diagnosoinnissa.3 Kontrastiaineen lisääminen magneettikuvaukseen kuitenkin todennäköisesti heikentää tarkkuusastetta ja diagnostista tarkkuutta hieman magneettikuvauksen eduksi. Miksi siis käyttää DUS-tutkimusta? DUS:n etuna on osoitettu kustannustehokkuus, helppokäyttöisyys ja potilaan sitoutuminen.

RKT:n esiintyvyys

Miksi kiinnittää huomiota esiintyvyyteen? Prevalenssi määritellään yleensä siten, että tautia sairastavien ihmisten määrä on suurempi kuin riskiryhmään kuuluvien ihmisten määrä, ja se määritetään yksittäisenä ajankohtana. RCT:n prevalenssista on kirjoitettu paljon, ja kirjallisuudessa on raportoitu näennäisesti hyvin erilaisia arvoja. On ilmeistä, että tutkimuksessa ilmoitettu esiintyvyys riippuu tutkittavasta väestöstä. Kirjallisuudessa raportoidut erilaiset piste-estimaatit heijastavat tutkijoiden käytettävissä olevien väestöryhmien erilaisia osajoukkoja. Esimerkiksi oireisen RCT:n esiintyvyyden odotetaan olevan suurempi liukuhihnatyötä tekevien ja yli 45-vuotiaiden miesten populaatiossa kuin heidän nuorempien, alle 30-vuotiaiden kollegojensa populaatiossa, mikä kuvastaa yhdestä riskitekijästä johtuvaa suhteellista eroa. Oletettavasti ihmisen jänteen fysiologinen tila on sellaisten tekijöiden summa, joihin kuuluvat muun muassa kuluminen, geneettiset tekijät, ravitsemustila ja henkilön MSK-järjestelmän yleinen terveys.

On olemassa muitakin riskitekijöitä, jotka on yhdistetty normaalia suurempaan riskiin saada kiertäjäkalvosimen repeämä, mukaan lukien toistuva työ, raskas työ, ikään liittyvä kiertäjäkalvosimen delaminaatio (kiertäjäkalvosimen sairaus), sukupuoli, asentohäiriöt, akromiaalinen koukistuminen (Bigliani-asteikko), hauraus/kuntoisuuden heikkeneminen ja aineenvaihduntasairaudet4. RCT:n preoperatiivinen diagnoosi riippuu useista avaintekijöistä, kuten diagnostisen välineen mahdollisuuksista ja tulkitsijan kokemuksesta/taidoista. Tämän seurauksena kirjallisuudessa raportoidaan vaihtelevia diagnostisia tarkkuusindikaatioita käytettäessä DUS:ia RCT:n havaitsemiseen, ja ne on joissakin tapauksissa jopa kerrostettu ammattiryhmän, kuten radiologin, ortopedisen kirurgin, kiropraktikon, jalkaterapeutin, fysioterapeutin ja fysiatrin, mukaan. Ammattihenkilöiden suorituskyvyn raportointi palvelee itse asiassa useita tärkeitä tehtäviä:

• Raportoi ammattihenkilökohtaiset tarkkuusasteet (pätevyys)
• Tunnistaa tietyn ammattihenkilöryhmän kyvykkyyden (kapasiteetti)
• Validoi ammattihenkilöryhmien väitteitä testistä tai teknologiasta (käyttökelpoisuus)
• Tarjoaakin käyttökelpoista tietoa ammatillisten päätöksentekijöiden edunvalvonnassaan ammattihenkilökohtaisen ammatinharjoittamisen laajenemisen puolesta.

Testauksen perustelut

Yleinen oletus siitä, että kaikki RCT:t johtavat kipuun ja toimintahäiriöihin, on haastettu toistuvasti. Ymmärrämme nyt, että kaikki, mikä näyttää ”vaurioituneelta tai epänormaalilta”, ei ole oireellista. Tapauksissa, joissa meillä on osittainen jänteen repeämä ei-traumaattisten prosessien kautta, kuten ikään liittyvässä kiertäjäkalvosimen delaminaatiossa, on täysin mahdollista ja hyvin todennäköisesti ”todennäköistä”, että kipua on vain vähän tai ei lainkaan – jopa silloin, kun olkapäälle kohdistetaan rasituksia. Odottaisimme, että tämän olkapään liikkuvuus- ja voimantuottokyky olisi hyvin heikko, mutta ei välttämättä kipua.

Sitä vastoin akuutimpi ja vähemmän vakava tila, kuten venähdys, voisi mahdollisesti tuottaa huomattavasti enemmän kipusignaaleja, mikä johtaisi nivelen refleksinomaisen eston kautta heikkouteen kivun ja turvotuksen seurauksena. Viesti on siis se, että meidän kaikkien on oltava varovaisia niiden oletusten kanssa, joita tehdään sen suhteen suhteen, mitä näemme verrattuna siihen, mitä potilaat ilmoittavat oireina.

Kaiken tämän esipuheenvuoron tarkoituksena ei ole alentaa diagnostisen testin arvoa, vaan pikemminkin auttaa selventämään, miksi validiteetti-indikaattoreiden validiteetti-indikaattoreiden raportoinnissa olkapäässä esiintyvien RCT:iden havaitsemisen ultraäänitutkimuksen yhteydessä on niin paljon vaihtelua. Onko loppujen lopuksi olemassa mitään sellaista diagnostisen testin näkökohtaa, joka vaikuttaa sen hyödyllisyyteen enemmän kuin testin kyky havaita tarkasti kiinnostuksen kohteena oleva vaurio? Kustannukset, saatavuus, potilaiden hyväksyntä, toteutettavuus ja muut tekijät ovat varmasti tärkeitä, mutta loppujen lopuksi, jos testin sisäiset mittauskyvyt, kuten luotettavuus ja validiteetti, ovat heikot, testin hyödyllisyys vaarantuu.

Olkapäätä tutkitaan useista eri syistä, kuten kivun, heikkouden, epämuodostuman, turvotuksen ja/tai liikehäiriöiden vuoksi. Joskus esiintyy vain yhtä näistä, joskus taas kaikkia. Syy siihen, miksi lääkärit eivät luota pelkästään kuviin diagnoosin asettamisessa, on se, että olkapään kipu, heikkous tai liikelaajuuden (ROM) puutteet eivät ole ominaisuuksia, joita voidaan välttämättä kuvata kuvaan. Emme voi nähdä kipua, eikä meillä ole yleisesti hyväksyttyä ja sovittua menetelmää kivun objektiiviseen mittaamiseen.

Liikkuvuusvajeet ja heikkous ovat osa-alueita, joita mitataan epäsuorasti voima- ja liikemittauslaitteilla, jotka riippuvat potilaan osallistumisesta, mukaan lukien ponnistelu, motivaatio, ymmärrys ja sääntöjen noudattaminen. Koska emme pysty mittaamaan monia potilaiden esittämiä merkkejä ja oireita, meillä on taipumus täyttää puuttuvat tiedot olettamuksilla, jotka perustuvat monivuotiseen koulutukseemme ja kokemukseemme. Olisi esimerkiksi kohtuullista olettaa, että RCT olisi kivulias, mutta nyt tiedämme, että on yhtä paljon, ellei enemmänkin, oireettomia RCT-kompromosoituneita olkapäitä.4 . Tutkimuksissa, joissa on valittu laajempia populaatioita sekä kivuliaista että kivuttomista olkapäistä, on havaittu tämä kuvio.

Toinen mielenkiintoinen havainto on se, että katsauksessa, jossa tarkasteltiin ruumiintutkimuksia ja radiologisia tutkimuksia, joiden oletettavasti pitäisi sisältää sekä oireisia että oireettomia koehenkilöitä, repeämien radiologinen esiintyvyys ylittää ruumiintutkimusten esiintyvyyden.5 Mielestäni tämä havainto on hyödyllistä pitää mielessä, koska se voi kertoa parista tärkeästä seikasta: kaikissa testeissä on mittausvirhe, joka osittain selittää testien ylilukemisen, ja jos tätä ensimmäistä seikkaa ei tunnisteta, se voi johtaa ylidiagnoosiin ja sitä seuraavaan virheelliseen johtopäätökseen tilata lisää kalliita ja riskialttiita testejä/interventioita.

Rotaattorikahvan arviointi

Hapen määrä näyttäisi olevan kriittinen tekijä loukkaantuneiden olkapäiden paranemisessa ja leikkauksen jälkeisessä olkapäähän. Viimeaikaiset tutkimukset ovat selvittäneet ulkoisesti käytettävien happimonitorien (O2) merkitystä rotaattoriholvin terveyden ja toipumisen välittömänä ja tulevana ennustajana erityisesti kirurgisesti korjatuissa olkapäissä.6. Näin ollen millä tahansa menetelmällä, jolla voidaan osoittaa kustannustehokkuus kiertäjäkalvosimen jänteen O2-tasojen seurannassa, on todennäköisesti suuri hyöty kliinisessä lääketieteessä ja kuntoutuksessa.

Inspectra O2-iskunarviointilaitteen (Hutchinson Labs) viimeaikaiset alustavat testaukset, joita tyypillisesti käytetään tason I traumakeskuksissa mittaamaan nopeasti vakavasti loukkaantuneiden tai vakavasti vammautuneiden potilaiden O2-pitoisuuksia, ovat osoittautuneet lupaaviksi kliinisissä kuntoutusolosuhteissa. Laite on osoittanut sekä suurta testin ja uusintatestin luotettavuutta että reagointikykyä (eli kykyä havaita kliinisesti merkittävien muutosten merkitykselliset mittarit).7 Kiertäjäkalvosimen perfuusion indusoimisen pinnallisen lämmön (hydrokollaattoripakkaus), olkapään kohdennetun harjoittelun (konsentriset supistukset) ja akustisen kompressioenergian odotetaan lisäävän kiertäjäkalvosimen kapillaaripedin perfuusiota (verenkiertoa), joka voidaan mitata tällä ulkoisella O2-mittauslaitteistolla.

DUS-kuvausmenetelmä on osoittanut kykenevänsä toimimaan täsmällisenä toiminnallisena kuvantamistyökaluna rintarangan vajaatoimintahäiriön arvioinnissa erotusdiagnoosin yhteydessä.8-13 Kiertäjäkalvosimen jänteiden arvioimiseksi käytettävissä olevilla eri menetelmillä näyttää olevan diagnostinen hierarkia repeämän koon suhteen, ja avoimet leikkaukset ja post mortem -tapaukset tarjoavat kenties parhaat arviot (verifioinnit) kiertäjäkalvosimen repeämästä, ja niitä käytetään vertailustandardina (kultainen standardi) vertailevissa arvioinneissa. Bryant ja muut vertasivat korrelaatioanalyysin (PPMCC) avulla RCT:n arvioitua kokoa avoleikkauksessa tehtyihin löydöksiin 33 peräkkäisellä potilaalla, joilla oli oletettu RCT-diagnoosi. Artroskopiassa tehdyt arviot repeämän koosta korreloivat parhaiten repeämän todellisen koon kanssa (Pearsonin korrelaatiokerroin r = 0,92; P <.001). Magneettikuvaus (r = 0,74; P <.001) oli samankaltainen kuin ultraäänitutkimus (r = 0,73; P <.001).14

DUS:n psykometriset ominaisuudet, mukaan lukien testin ja uusintatestin luotettavuus ja validiteetti, on todettu hyvin.15,16 DUS:n haittapuolena on useimmin mainittu sen riippuvuus operaattorin koulutuksesta ja kokemuksesta. Myöhemmin tehdyt tutkimukset, joissa tarkasteltiin tarkastajien välistä luotettavuutta, vahvistivat kokemuksen merkityksen, sillä tarkastajien välinen yksimielisyys kasvoi kokemuksen lisääntyessä. Ainoa poikkeus saattaa olla se, että kokematonta MSK-ultraäänitutkimusta tekeviä radiologeja verrataan kokeneisiin kollegoihinsa. Tällöin tarkkailijoiden välinen yksimielisyys (Kappa-arvo) on korkea, ja molempien ryhmien tarkkuus on vertailukelpoinen.17 Diagnostisen MSK-ultraäänitutkimuksen osalta on kaksi huomionarvoista seikkaa; ensimmäinen on se, että DUS voi olla erittäin tarkka diagnostisena testinä; toinen on se, että korkeaan tarkkuuteen päästään vain muodollisella koulutuksella ja kokemuksella.

Esimerkkejä RCT:stä

Kuviot 1 ja 2 esittävät kumpikin olkavarren skannauksia, joissa on RCT. Repeämä näkyy fokaalisena hypohekoisena alueena (tummempana) suhteessa ympäröivään kudokseen, joka on yhdistelmä valkoisia (pilkullisia) ja tummia alueita, jotka ovat tasaisesti jakautuneita (homogeenisia) ja edustavat tervettä kudosta. Tämä suhteellinen ero kaikuvuudessa on yksi tyypillisistä tai tunnusomaisista indikaattoreista, tässä tapauksessa jänteen fibrillatiheyden häviämisestä. Ultraäänitutkimus on hyödyllinen sekä osittaisten että täyspaksujen repeämien ja niihin liittyvien liitännäissairauksien, kuten subakromiaalisen/subdeltoideaalisen bursiitin, bicipitaalisen pitkän pään jännetuppitulehduksen ja deltoideuslihaksen repeämien, havaitsemisessa.

Normaaleissa kuvissa sekä lyhyen että pitkän akselin näkymissä (kuvat 3 ja 4) näkyvät erilaiset kerrostumat, joita tavallisesti tavataan olkapäässä esiintyvän patologian etsimiseksi tehtävissä tutkimuksissa. Ultraäänikuvaaja tunnistaa normaalissa anatomiassa esiintyvät epäsäännöllisyydet, joilla on joko selväpiirteinen ulkonäkö ja/tai ainutlaatuinen artefaktikuvio. Akustisen energian siirtymisen biofysiikan ymmärtäminen selittää MSK-ultraäänitutkimuksessa havaitut artefaktit. Ne voidaan ennakoida, kun ymmärretään, miten ääniaallot ovat vuorovaikutuksessa kudosten erilaisen morfologian kanssa. DUS saattaa olla ainoa kuvantamismenetelmä, jossa järjestelmän virhe tai kohina voi itse asiassa lisätä oikean diagnoosin tekemisen todennäköisyyttä tietyissä patologioissa.

Johtopäätökset

Ultraäänikuvantaminen on tarkkaa, kohtuuhintaista käytännöllisesti katsoen missä tahansa vastaanotolla, potilaat sietävät sitä hyvin, sillä ei ole tiedossa olevia haittavaikutuksia, se on siirrettävissä, se on korvattavaa, se tuottaa reaaliaikaista tietoa ja se on toiminnallista. Tämä on vaikuttava luettelo eduista, jotka vain lisäävät edelleen tämän kuvantamistutkimuksen suosiota. DUS-tutkimusta voidaan käyttää yksinkertaisesti kuvantamisvälineenä, joka auttaa erotusdiagnoosin tekemisessä, tai potilaskoulutuksen välineenä, jolla voidaan havainnollistaa ja antaa visuaalista palautetta ydinlihaksen aktivaatiosta potilaalle, jolla on ydinlihaksen vajaatoiminnasta johtuvaa alaselkäkipua.

Muuten kasvava sovelluskohde on DUS-tutkimuksen käyttö tutkimuksessa. DUS:ia voidaan käyttää tulosmittarina, jolla voidaan vahvistaa, onko pehmytkudoksessa tapahtunut paranemista tietyn toimenpiteen seurauksena. Sitä käytetään myös valvontavälineenä, jolla seurataan tiettyjen työperäisten altistusten, kuten liukuhihnan toistuvan rasituksen, vaikutuksia yläraajan pehmytkudoksiin. Kyky visualisoida ja mitata repeämä, kysta, massa, nestekertymä, vierasesine – yhdessä vertailevan normaalin anatomian, kuten jänteiden, nivelsiteiden, lihaksen paksuuden, hermon läpimitan jne. kanssa – tarjoaa tehokkaan välineen tilan muutoksen mittaamiseen. Kyky osoittaa ja kvantifioida muutos on näyttöön perustuvan lääketieteen keskeinen periaate. Ennen ja jälkeen -mittausten avulla voimme kvantitatiivisesti mitata ja raportoida objektiivisesti kohdekudoksen, kuten jänteen, hematooman tai verenpurkauman, ominaisuudet. Ennen DUS-tutkimusta nämä olivat useimmissa kliinisissä tilanteissa abstraktioita, joilla ei ollut ulottuvuutta. Nyt ne ovat konkreettisia ja mitattavissa olevia muunnelmia ihmisen tilassa, ja jos voimme mitata sitä, voimme muuttaa sitä.

1. Dall TM, Gallo P, Koenig L, et al. Modelling the indirect economic implications of musculo-skeletal disorders and treatment. Biomed Central. 2013;11:5
2. National Ambulatory Medical Care Survey 1998-2006. Tiedot saatu: US Department of Health and Human Services; Centers for Disease Control and Prevention; National Center for Healthy Statistics.
3. Teefey SA, Rubin DA, Middleton WD, et al. Detection and quantification of rotator cuff tears. Ultraääni-, magneettikuvaus- ja artroskopialöydösten vertailu seitsemässäkymmenessäyhdessä peräkkäisessä tapauksessa. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A(4):708-716.
4. Tempelhof S, Rupp S, Sell R. Age related prevalence of rotator cuff tears in asymptomatic shoulders. J Elbow Shoulder Surg.1999;8(4):296-299.
5. Reilly P, Macleod I, Macfarlane R, et al. Dead men and radiologists don’t lie: a review of cadaveric and radiological studies of rotator cuff tear prevalence. Ann R Coll Surg Engl. 2006;88(2):116-21.
6. Mathews TJW, Smith RS, Peach CA, et al. In vivo measurement of tissue metabolism in tendons of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Br. 2007;89-B:633-638.
7. Trifan P, Marovino T. Reliability of external O2 monitoring of the rotator cuff tendons using an oximetry device. 2011. Julkaisematon pilottitutkimus.
8. De Jesus OJ, Parker L, Frangos AJ, et al. Accuracy of MRI, MR arthrography, and ultrasound in the diagnosis of rotator cuff tears: A meta-analysis. Am J Roent. 2009;192:1701-1707.
9. Fotiadu AN, Vlychou M, Papadopoulos P et al. Ultrasonography of symptomatic rotator cuff tears compared with MR imaging and surgery. Europ J Rad. 2008;(1):174-179.
10. Singisetti K ja Hinsche A. Shoulder ultrasonography versus arthroscopy for the detection of rotator cuff tears: analysis of errors. J Orthop Surg. 2011;19(1): 76-79.
11. Rutten MJ, Spaargaren GJ, van Loon T, et al. Detection of rotator cuff tears: the value of MRI following ultrasound. Eur Radiol. 2010;20(2):450-457.
12. Vlychou M, Dailiana Z, Fotiadou A et al. Symptomatic partial rotator cuff tears: Ultraääni- ja magneettikuvauksen diagnostinen suorituskyky ja kirurginen korrelaatio. Musculoskel Radiol. 2009;50(1):101-105.
13. Milosavljevic J, Elvin A, Rahme H. Ultrasonography of the rotator cuff: a comparison with arthroscopy in 190 consecutive cases. Acta Radiol. 2005;46(8):858-865.
14. Bryant L, Schnier R, Bryant C et al. A comparison of clinical estimation, ultrasonography, magnetic resonance imaging and arthroscopy in determining the size of rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2002;11(3):219-224.
15. Naredo E, Moller I, Moragues C et al. Interobserver reliability in musculoskeletal ultrasonography: Results from a teach the teachers Rheumatologist course. Annals Rheum Dis. 2006;65:14-19.
16. Kayser R, Hampf S, Pankow M et al. Validity of ultrasound examinations of disorders of the shoulder joint. Ultraschell Med. 2005;26(4):291-298.
17. Rutten MJ, Jager GJ, Kiemenev LA. Kiertäjäkalvosimen repeämien havaitseminen ultraäänellä: havaitsijoiden yksimielisyys suhteessa lisääntyvään kokemukseen. Amer J Roentgenol. 2010;195(6):w440-446.