Yhdysvaltojen kongressi keskustelee aktiivisesti terveydenhuollon uudistusta koskevista lakiehdotuksista, jotka voisivat laajentaa vakuutusturvaa miljooniin amerikkalaisiin, joten tarve löytää strategioita terveydenhuoltokustannusten hillitsemiseksi on tullut yhä polttavammaksi kysymykseksi. Molempien poliittisten puolueiden johtajat ovat ehdottaneet vahingonkorvausoikeudellista uudistusta yhdeksi mahdolliseksi strategiaksi terveydenhuoltokustannusten vähentämiseksi.
Tutkijat Ronen Avraham, Leemore Dafny ja Max Schanzenbach hyödyntävät vahingonkorvauslainsäädännön osavaltiotason eroja tutkiakseen vahingonkorvausoikeudelliseen uudistukseen liittyviä mahdollisia kustannussäästöjä.
Tekijät toteavat aluksi, että vahingonkorvausoikeudellisen uudistuksen on vaikutettava lääketieteellisiin käytäntöihin – eikä pelkästään lääketieteellisiin väärinkäytöksiin – jotta se voisi vähentää terveydenhuoltokustannuksia ei-triviaalisti. Väärinkäytöksistä aiheutuvat suorat kustannukset, joihin kuuluvat vakuutusmaksut, vakuutusmaksut ylittävät vahingonkorvaukset ja niihin liittyvät oikeudenkäyntikulut, ovat enintään kaksi prosenttia terveydenhuollon kustannuksista. Näin ollen vahingonkorvausoikeudellisilla uudistuksilla voi olla merkittävä vaikutus terveydenhuoltokustannuksiin vain, jos ne vaikuttavat tarjottujen terveydenhuoltopalvelujen määrään.
Tekijät selittävät, että vahingonkorvausoikeudellisten uudistusten vaikutus terveydenhuoltokustannuksiin on teoreettisesti epäselvä. Toisaalta palveluntarjoajien herkkyys korvausvastuulle voi johtaa siihen, että he antavat liikaa hoitoa, mikä johtaa terveydenhuoltokustannusten kasvuun. Vahingonkorvausoikeudellisen uudistuksen ensisijaisena perusteluna on tämän ”defensiivisen lääketieteen” poistaminen. Toisaalta vastuu kuitenkin kannustaa palveluntarjoajia ryhtymään suurempiin varotoimiin ja välttämään tarpeettomia riskejä. Tämän logiikan mukaan vastuun vähentäminen voisi lisätä kalliita hoitovirheitä ja kannustaa palveluntarjoajia suosittelemaan kannattavia mutta tarpeettomia ja jopa riskialttiita hoitoja, mikä lisäisi terveydenhuollon kustannuksia ja heikentäisi hoidon laatua. Näin ollen vahingonkorvausoikeudellisen uudistuksen vaikutus kustannuksiin on empiirinen kysymys.
Aiemmassa aihetta käsittelevässä kirjallisuudessa on suurelta osin keskitytty vahingonkorvausoikeudellisen uudistuksen vaikutukseen hoitointensiteettiin tietyissä lääketieteellisissä tiloissa, joihin liittyy paljon hoitovirheitä koskevia korvausvaatimuksia, kuten raskaudessa. Nämä tutkimukset eivät välttämättä edusta vaikutusta terveydenhuoltoon yleensä, ja ne ovat johtaneet suuriin vaihteluihin uudistuksen arvioiduissa vaikutuksissa. Tämä tutkimus on ensimmäinen, jossa tarkastellaan uudistuksen kokonaisvaikutusta kustannuksiin.
Tekijät käyttävät tähän tarkoitukseen tietokantaa, joka käsittää työnantajan kustantamat terveydenhuoltosuunnitelmat, jotka kattavat vuosittain yli 10 miljoonaa muuta kuin iäkästä amerikkalaista vuosina 1998-2006. Kirjoittajat keskittyvät neljään erityyppiseen uudistukseen – ei-taloudellisten vahingonkorvausten (kuten kivun ja kärsimyksen) ylärajoihin, rangaistusluonteisten vahingonkorvausten ylärajoihin, sivulähdeuudistukseen (joka vähentää kantajien korvauksia, jos he saavat julkisia tai yksityisiä vakuutuskorvauksia) ja yhteisvastuuuudistukseen (joka rajoittaa kantajien mahdollisuuksia haastaa ne osapuolet, joilla on syvät taskut).
Kirjoittajien peruslähestymistapana on, että he pyrkivät selvittämään, miten uudistukset vaikuttivat vakuutusmaksujen suuruuteen, kun osavaltiot ottivat nämä uudistukset käyttöön eri ajankohtina. Heidän ensimmäisissä keskeisissä tuloksissaan he havaitsevat, että jokainen uudistus rangaistusluonteisia vahingonkorvauksia koskevaa ylärajaa lukuun ottamatta alentaa sairausvakuutusmaksuja 1-2 prosenttia. Tämä tulos koskee itsevakuutettuja järjestelmiä, eli sairausvakuutusjärjestelmiä, joissa rahoittava työnantaja maksaa suoraan vakuutettujen henkilöiden toteutuneet terveydenhuoltokustannukset sen sijaan, että se maksaisi vakuutusyhtiölle tämän riskin kantamisesta.
Tekijät sen sijaan havaitsevat, että vahingonkorvausoikeudellisilla uudistuksilla ei ole vaikutusta täysvakuutettujen järjestelmien vakuutusmaksuihin. Koska lähes yhdeksänkymmentä prosenttia heidän aineistoonsa sisältyvistä täysvakuutusjärjestelmistä on terveydenhuolto-organisaatioiden hallinnoimia, tämä havainto viittaa siihen, että terveydenhuolto-organisaatiot voivat vähentää ilman vahingonkorvausoikeudellista uudistusta hoitoa valvomalla defensiivistä lääketiedettä. Kirjoittajat testaavat tätä hypoteesia suoraan vertailemalla uudistuksen vaikutusta vakuutussuunnitelmatyypeittäin itsevakuutettujen yritysten otoksessa. He vahvistavat, että reaktiot uudistuksiin keskittyvät muihin vakuutussuunnitelmatyyppeihin kuin HMO-järjestelmiin, kuten Preferred Provider Organizations (PPO) -järjestelmiin.
Tekijät testaavat myös sitä, ovatko uudistuksen jälkeiset vakuutusmaksujen alennukset jyrkempiä kilpailluimmilla vakuutusmarkkinoilla, joita mitataan vakuutusyhtiöiden lukumäärällä. He havaitsevat, että näin on. Tämä viittaa siihen, että jos vakuutuksenantajilla on markkinavoimaa, vahingonkorvausoikeudellisista uudistuksista johtuvien kustannusten alenemisen välittyminen on epätäydellistä.
Kirjoittajien analyysin mahdollinen huolenaihe on se, että vahingonkorvausoikeudelliset uudistukset saatetaan hyväksyä osavaltioissa, joissa sairausvakuutusmaksut nousevat nopeasti, jolloin uudistusten ja vakuutusmaksujen välille syntyy korrelaatio, joka ei välttämättä ole todellinen syy-yhteys. Kun kirjoittajat testaavat, liittyykö uudistuksen toteuttaminen ennen uudistusta tapahtuneeseen vakuutusmaksujen muutokseen, he eivät kuitenkaan löydä näyttöä tästä. Kirjoittajat havaitsevat myös, että uudistusten vaikutus voimistuu hieman ajan myötä.
Yhteenvetona kirjoittajat havaitsevat, että ei-taloudellisten vahingonkorvausten ylärajat, vakuuslähdeuudistus ja yhteisvastuuuudistus alentavat omavastuuvakuutusmaksuja 1-2 prosenttia kutakin. Nämä havainnot osoittavat, että vahingonkorvausoikeudellinen uudistus vähentää hoidon intensiteettiä, sillä vakuutusmaksujen lasku on suurempi kuin säästöt, jotka syntyisivät välittömien vastuukustannusten vähenemisestä. Nämä vähennykset keskittyvät PPO- eikä HMO-organisaatioihin, mikä viittaa siihen, että HMO-organisaatiot voivat vähentää ”defensiivistä lääketiedettä” myös ilman vahingonkorvausoikeudellista uudistusta.
Tekijät toteavat, että heidän havaintonsa ”ovat ensimmäinen todiste siitä, että vahingonkorvausoikeudellinen uudistus vähentää terveydenhuoltomenoja laajasti (vaikkakaan ei hallinnoidun hoidon ympäristössä)”. He kuitenkin varoittavat, että ”näiden uudistusten sosiaalisten hyvinvointivaikutusten ymmärtämiseksi… tarvitaan lisätutkimuksia terveydenhuollon tuloksista ja pitkän aikavälin kustannuksista.”
Tekijät kiittävät Northwesternin yliopiston oikeustieteellisen korkeakoulun Searle Center on Law, Regulation, and Economic Growth -yksikön rahoitusta.