Alai

Postvasektomian jälkeinen kivespussikipu ja hematospermia, vasektomian epäonnistumisen ja rekanalisaation mahdollinen ennusmerkki: A Case Report

Tyler Kern, MD1; Daniel Artenstein, MD1; Charles Shapiro, MD1

Perm J 2020;24:19.068

https://doi.org/10.7812/TPP/19.068

E-pub: 11/08/2019

ABSTRACT

Introduction: Vasektomia on yleisin ja tehokkain menetelmä miehen pysyvän steriiliyden saavuttamiseksi. Vasektomian epäonnistumisen riski on kuitenkin pieni. Tietojemme mukaan ei ole tunnistettu ja kuvattu oirekokonaisuutta, joka ennustaisi varhaista rekanalisaatiota ja vasektomian epäonnistumista.
Tapauksen esittely: 44-vuotiaalle miehelle tehtiin rutiininomainen kahdenvälinen vasektomia ilman komplikaatioita. Kaksi kuukautta toimenpiteen jälkeen potilaalle ilmaantui akuutti kivespussikipu ja hematospermia. Seuraavien kuukausien aikana tehtiin useita siemennesteanalyysejä, joiden tulokset osoittivat asteittain kasvavaa liikkuvien siittiöiden määrää ja viittasivat verisuonten rekanalisaatioon. Potilaalle tehtiin toistuva vasektomia, jonka aikana hänellä todettiin oikean vasaalin rekanalisaatio, joka johti vasektomian epäonnistumiseen.
Keskustelu: Viivästynyt vasektomian jälkeinen kivespussikipu, joka liittyy hematospermiaan, voi olla merkki vasaalin rekanalisaatiosta. Ehdotamme, että tämän oireyhtymän tulisi käynnistää vasaalisen rekanalisaation tutkimus, jonka aikana potilasta olisi ohjeistettava pidättäytymään yhdynnästä ilman ylimääräistä ehkäisymenetelmää.

TOIMENPITEET

Vasektomia on yleisin ja tehokkain menetelmä pysyvän miehen steriiliyden saavuttamiseksi. Vuonna 2002 Yhdysvalloissa tehtiin arviolta 526 501 vasektomiaa.1 Vuonna 2004 maailmanlaajuisesti lähes 43 miljoonalle miehelle tehtiin vasektomia.2 Vasektomia tehdään rutiininomaisesti avohoidossa paikallispuudutuksessa. Vasektomian tekevät yleensä urologit, mutta sen voivat tehdä myös perhelääkärit tai yleiskirurgit. Vaikka vasektomiatekniikoita on erilaisia, vasektomia on suoritetusta tekniikasta riippumatta erittäin tehokas toimenpide, ja raskausluvut ovat 0,10-0,15 prosenttia ensimmäisen vuoden aikana vasektomian jälkeen.3 Vasektomian komplikaatiot ovat suhteellisen harvinaisia, ja niihin kuuluvat infektio, epididymiitti, verenvuoto ja siittiöiden granulooma. Kukin näistä komplikaatioista esiintyy alle 5 prosentissa tapauksista.2,4

Vasektomia ei johda välittömään steriiliyteen, koska jäännössiittiöt sijaitsevat kaikkialla siemenjohtimissa ja siemennesteessä. Potilaita ohjeistetaan käyttämään muuta ehkäisymenetelmää yhdynnässä, kunnes vasektomian jälkeinen siemennesteanalyysi osoittaa, ettei liikkuvia siittiöitä ole. Miehiä neuvotaan yleensä toimittamaan siemennesteanalyysi 3 kuukautta leikkauksen jälkeen. Jos siemennesteanalyysissä on siittiöitä, tehdään sarja toistuvia tutkimuksia siittiöiden määrän suuntaamiseksi.

) Avainsanat: hematospermia, postvasektomia, postvasektomia, postvasektomian jälkeinen kivespussikipu, postvasektomian jälkeinen kivespussikipu, vasal-rekanalisaatio, vasektomia, vasektomian epäonnistuminen ” width=”364″ height=”340″ align=”left”>Lääkäreiden tulisi informoida vasektomiasta kiinnostuneita potilaita siitä, että vaikka toimenpiteen tuloksena on tyypillisesti pysyvä sterilisaatio, vasektomian epäonnistumisen vaara on olemassa. Vasektomian epäonnistuminen voi johtua siitä, että vas deferensin jakaminen kahdenvälisesti epäonnistuu (ts. väärän rakenteen jakaminen, verisuonten epätäydellinen läpileikkaus), verisuonten rekanalisaatio tai anatomiset variaatiot, joita ei tunnisteta vasektomian aikana (ts. verisuonten duplikaatio). Epäonnistuminen voidaan määritellä liikkuvien siittiöiden esiintymisellä vasektomian jälkeisessä siemennesteanalyysissä tai odottamattomalla vasektomian jälkeisellä raskaudella. Vasektomian jälkeistä vas deferensin varhaista epäonnistumista tai rekanalisaatiota esiintyy noin 0,3-0,6 prosentissa tapauksista.5 Tämä epäonnistuminen tapahtuu, kun huomattava määrä siittiöitä tai liikkuvia siittiöitä tunnistetaan vähintään 4 kuukautta vasektomian jälkeen. Tietojemme mukaan ei ole tunnistettu tai kuvattu yhtään oirekokonaisuutta, joka ennustaisi varhaista uusintakanalisaatiota vasektomian jälkeen. Raportoimme tapauksesta, jossa vasektomia epäonnistui ja potilaalla oli mahdollisia varhaisia merkkejä vasuksen rekanalisaatiosta.

TAPAUKSEN ESITTELY

Esimerkkejä

44-vuotias mies, jolla ei ollut merkittävää sairaushistoriaa, valitsi kahdenkeskisen vasektomian, jonka suoritti suuren volyymin omaava urologinen kirurgi, joka on suorittanut noin 5 000 vasektomiaa. Rutiininomainen klinikkatoimenpide suoritettiin seuraavalla tavalla: Molemminpuoliset poikittaiset kivespussin viillot, molempien verisuonten osan poisto, kaikkien neljän verisuonten pään limakalvojen kauterisointi ja nylonompeleiden ligaatio ilman faskiaalista välikappaletta. Kaksi leikattua näytettä lähetettiin patologiseen analyysiin, ja tuloksista kävi ilmi, että molemminpuolisen vas deferensin segmentit oli leikattu kokonaan. Merkittäviä histopatologisia poikkeavuuksia ei ollut, ja vasemmalta ja oikealta leikatun vas deferensin pituus oli 0,5 cm ja 0,6 cm.

Kaksi kuukautta toimenpiteen jälkeen potilas esitti kuuden päivän ajan akuuttia, oikeanpuoleista kivespussin kipua ja hematospermiaa. Potilas kertoi, että kipu oli voimakkainta oikean kiveksen yläpuolella ja oikeanpuoleisella nivusalueen alueella. Hän kiisti aiemmat hematospermian, hematurian ja dysurian tapaukset. Tutkittaessa potilas oli arka oikean vasektomian kohdalla, jota tunnusteltaessa hänen kuvaamansa kipu toistui. Siemennesteen analyysilöydökset 13 päivää kivun ja hematospermiaepisodin jälkeen osoittivat 4-20 ei-motiilia siittiöitä suuritehokenttää kohti (taulukko 1). Kaksi kuukautta myöhemmin toistetun siemennesteanalyysin tulos paljasti yli 20 liikkuvaa siittiöitä suuritehokenttää kohti, mikä viittasi vasektomian epäonnistumiseen (taulukko 1).

Taulukossa 1 on myös dokumentoitu kahden myöhemmän siemennesteanalyysin tulokset. Siemennesteen parametrien normalisoituminen (taulukko 1) viittasi verisuonten rekanalisaatioon.

Hoitotoimenpiteet ja hoito

Päätöksessä päätettiin jatkaa toistuvaa vasektomiaa, koska siemennesteanalyysin tulokset viittasivat verisuonten rekanalisaatioon ja potilas halusi edelleen pysyvän sterilisaation. Toistuva vasektomia tehtiin leikkaussalissa 8 kuukautta ensimmäisen vasektomian jälkeen (6 kuukautta kipu- ja hematospermiaepisodin jälkeen). Leikkauksen aikana tunnistettiin aiemmat verisuonten poistokohdat ja poistettiin ne huolellisesti sekä osa proksimaalisesta ja distaalisesta vas deferensistä. Leikatun oikeanpuoleisen näytteen intraoperatiivinen tarkastus paljasti avoimen luumenin, jonka läpi voitiin viedä 3-0 kyynelkanavasondi (kuva 1). Poistettua vasemmanpuoleista näytettä sondeerattiin, mutta se oli läpäisevä vain 2 mm:n matkalta kummaltakin puolelta, mikä osoitti, ettei läpäisevää luumenia ollut.

Patologiset löydökset toistetun vasektomian kohdalta otetuista näytteistä paljastivat molemminpuolisen täydellisen verisuonten poikkileikkauksen, jossa oli siemennesteen granulooma ja lymfohistosyyttireaktio.

Seuranta- ja tulokset

Toistetun molemminpuolisen vasektomiapistoleikkauksen jälkeen komplikaatioita ei ollut. Potilas suoritti useita siemennesteanalyysejä, joiden tulokset vahvistivat, ettei liikkuvia siittiöitä ollut (taulukko 2). Seitsemän kuukautta toistetun vasektomian jälkeen potilas todettiin steriiliksi. Tapauksen aikajana on esitetty taulukossa 3.

KESKUSTELU

Potilaallamme vasektomia epäonnistui oikean siemenjohtimen varhaisen rekanalisaation vuoksi. Hänen vasektomiansa epäonnistuminen ei johtunut anatomisesta vaihtelusta tai siitä, ettei kumpaakaan vas deferen-verisuonta leikattu kokonaan alkuperäisen vasektomian yhteydessä. Tämän potilaan varhainen vasektomian epäonnistuminen määriteltiin 4 kuukautta vasektomian jälkeen tehdyssä siemennesteanalyysissä esiintyvien liikkuvien siittiöiden asteittain kasvavalla määrällä. Varhaisen rekanalisaation ajatellaan johtuvan epiteelin mikrotubulusten proliferaatiosta granulooman kautta vasektomian kohdalla, jolloin syntyy fisteli, joka helpottaa siittiöiden kulkua.6 Tapauksessamme arvelimme, että potilaalla oli siittiöiden granulooma, joka johti rekanalisaatioon. Toistetun vasektomian yhteydessä poistetun oikean vas deferensin lopulliset patologiset löydökset vahvistivat spermagranulooman esiintymisen.

Tietämyksemme mukaan vasektomian jälkeisen viivästyneen kivespussikivun ja hematospermian muodostamaa oirekokonaisuutta ei ole kuvattu vas deferensin rekanalisaation ennakoijana. Alkuvaiheen kivespussikipu on tunnustettu toimenpiteen haittavaikutus, mutta se on yleensä itsestään rajoittuva eikä sen katsota olevan mahdollinen riskitekijä rekanalisaatiolle tai vasektomian epäonnistumiselle. Alkuvaiheen hematospermiaa, joka on tosin harvinaisempaa kuin kivespussikipu, pidetään itsestään rajoittuvana ja kliinisesti merkityksettömänä kahden ensimmäisen kuukauden aikana vasektomian jälkeen.7 Tapauksessamme näyttää siltä, että potilaan akuutti kivespussikivun ja hematospermian episodi oli osoitus rekanalisaatiosta. Lisäksi on todennäköistä, että fistelikanava kypsyi tämän episodin jälkeisten kuukausien aikana, mistä osoituksena on lisääntynyt liikkuvien siittiöiden määrä siemennesteanalyyseissä. Koska tämä on kuitenkin ensimmäinen raportoitu tapaus vasaalin rekanalisaatiosta kivespussikivun ja hematospermian jälkeen, on myös mahdollista, että nämä tapahtumat olivat sattumanvaraisia. Tulevat raportit vastaavista tapauksista voivat vahvistaa tätä ehdotettua yhteyttä.

YHTEENVETO

Vasektomian jälkeinen viivästynyt hematospermia, johon liittyy kivespussin kipu, voi olla merkki vasan rekanalisaatiosta. Ehdotamme, että tämän oirekokonaisuuden tulisi saada aikaan verisuonten rekanalisaation tutkimus, jonka aikana potilasta tulisi ohjeistaa pidättäytymään yhdynnästä ilman ylimääräisen ehkäisymenetelmän käyttöä.

Paljastuspöytäkirja

Tekijä(i)llä/kirjoittajilla ei ole eturistiriitoja julkistettavana.

Kiitokset

Kathleen Louden, ELS, Louden Health Communications suoritti ensisijaisen kopiointimuokkauksen.

How to Cite this Article

Kern T, Artenstein D, Shapiro C. Postvasektomian jälkeinen kivespussin kipu ja hematospermia, vasektomian epäonnistumisen ja uusintakanyloinnin mahdollinen vihje: Tapausselostus. Perm J 2020;24:19.068. DOI: https://doi.org/10.7812/TPP/19.068

Author Affiliations

1 Department of Urology, Kaiser Permanente Los Angeles Medical Center, CA

Corresponding Author

Tyler Kern, MD ()

1. Barone MA, Hutchinson PL, Johnson CH, Hsia J, Wheeler J. Vasektomia Yhdysvalloissa vuonna 2002. J Urol 2006 Jul;176(1):232-6. DOI: https://doi.org/10.1016/S0022-5347(06)00507-6.
2. Peterson HB, Curtis KM. Kliininen käytäntö. Pitkävaikutteiset ehkäisymenetelmät. N Engl J Med 2005 Nov 17;353(20):2169-75. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMcp044148.
3. Trussell J. Contraceptive failure in the United States. Contraception 2004 Aug;70(2):89-96. DOI: https://doi.org/10.1016/j.contraception.2004.03.009.
4. Alderman PM. Komplikaatiot 1224 vasektomian sarjassa. J Fam Pract 1991 Dec;33(6):579-84.
5. Schwingl PJ, Guess HA. Vasektomian turvallisuus ja tehokkuus. Fertil Steril 2000 May;73(5):923-36. DOI: https://doi.org/10.1016/s0015-0282(00)00482-9.
6. Labrecque M, Hays M, Chen-Mok M, Barone MA, Sokal D; American Urological Association. Varhaisen rekanalisaation yleisyys ja mallit vasektomian jälkeen. BMC Urol 2006 Sep 19;6:25. DOI: https://doi.org/10.1186/1471-2490-6-25.
7. Sharlip ID, Belker AM, Honig S, et al. Vasektomia: AUA:n ohje. J Urol 2012 Dec;188(6 Suppl):2482-91. DOI: https://doi.org/10.1016/j.juro.2012.09.080.

Avainsanat: hematospermia, postvasektomia, postvasektomia, postvasektomian jälkeinen kivespussikipu, postvasektomian jälkeinen kivespussikipu, verisuonten rekanalisaatio, vasektomia, vasektomian epäonnistuminen

.