Tapauksen esittely
27-vuotias mies, jolla oli aiemmin ollut klassinen Hodgkinin lymfooma, esiteltiin toimenpideradiologian sviitissä pitkäaikaisen laskimoyhteyden jatkotutkimusta varten sen jälkeen, kun hänellä oli ollut vaikeuksia vasemman perifeerisen sisäkkäisen keskuslaskimokatetrin paikoilleen sijoittamisessa (PICC-linja) (kuva 1).
Keskeinen kuvantamislöydös (-löydökset)
Vasemman ylemmän interkostaalisen laskimon (LSIV)
Tunnettu suuri mediastinaalinen massa
Superior vena cava (SVC) -obstruktio
Differentiaalidiagnoosi
SVC-oireyhtymä
Kongestiivinen sydämen (CHF)
Synnynnäiset verisuonipoikkeavuudet
Mahdolliset LSIV:n laajenemista jäljittelevät oireet (muut synnynnäiset verisuonipoikkeavuudet)
Keskustelu
Venoosien viemäröinti rintakehän sisäpuolella voi olla melko monimutkaista, ja useat sivuhaarat voivat lopulta laskea SVC:hen. Vaikka variaatiot ovat yleisiä, LSIV saa verenkiertoa vasemmasta 1-4-välilehdestä ja kulkee aortan kaaren etupuolella yhdistyäkseen vasempaan brachiocephaliseen laskimoon. Akksessorinen hemiazygos-laskimo saa verenkiertonsa hemiazygos- ja vasemmasta ylemmästä interkostaalisesta laskimosta, ja se yhdistyy hemiazygos-laskimoon inferiorisesti.1 Hemiazygos-laskimo saa verenkiertonsa vasemmasta nousevasta lannerangan laskimosta ja vasemmasta subkostaalisesta laskimosta sekä vasemmasta munuais- ja sukurauhasverisuonesta; se ylittää keskiviivan selkäsuuntaisesti ja yhdistyy azygos-laskimon kanssa T8- T9:n tasolla. Azygos-laskimo laskee tavallisimmin SVC:hen T5-T6-tasolla.2 Azygos- ja hemiazygos-laskimon välisten yhteyksien määrä voi vaihdella yhdestä viiteen.3
Eräässä julkaistussa sarjassa, jossa arvioitiin normaaleja anatomisia rakenteita ja johon sisältyi 1 000 rintakehän röntgenkuvaa, suurentunut LSIV-laskimo tai ”aortan nänni” nähtiin normaalina rakenteena 0,9 %:ssa tapauksista.4 Poikkeavasti suurentunut LSIV on todettu jopa 7 %:lla aikuisista, joilla on tiedossa tai epäillään olevan SVC-tukos, joka on seurausta välikarsinan kasvaimista tai lymfadenopatiasta.5 Yleensä LSIV:n läpimitta > 4,5 mm pystysuorassa posterior-anteriorisessa (PA) rintakehän röntgenkuvassa katsotaan epänormaaliksi, ja sen vuoksi sitä on syytä tutkia huolellisesti, onko välikarsinan alueella hienovaraista patologiaa. Potilailla, jotka ovat makuuasennossa tai tekevät Valsalvan manööverin kuvantamisen aikana, LSIV:n läpimitta voi suurentua 1-2 mm.6
Suurentuneen LSIV:n erotusdiagnostiikkaan kuuluvat ylemmän laskimotiehyen ahtauma, sydämen vajaatoiminta ja synnynnäiset verisuonipoikkeavuudet.1 Vaikka on tärkeää olla tietoinen laajentuneen vasemman ylemmän sisäsuonilaskimon erotusdiagnoosista, on myös tärkeää olla tietoinen muista synnynnäisistä poikkeavuuksista, jotka voivat antaa röntgenkuvassa para-aortan peittymän vaikutelman.2
SVC-oireyhtymä
SVC-oireyhtymä johtuu virtauksen estymisestä SVC:stä oikeaan eteiseen, mikä voi ilmetä trombin, aikaisemmasta sädehoidosta johtuvan välikarsinan fibroosin tai välikarsinan kasvaimen aiheuttaman SVC:n puristumisen yhteydessä. Yksi esteen poistamiseksi olemassa oleva reitti on vertebral-azygos-hemiazygos-reitti.7 SVC:n tukkeutumisen yhteydessä verenkierto olemassa olevan rinnakkaisen laskimoverkoston kautta mahdollistaa veren paluun vasemmasta brachiocephalicus-laskimosta IVC:hen. Tämä johtuu siitä, että LSIV on yhteydessä vasemmanpuoleiseen brakiokefaaliseen laskimoon ylempänä ja aksessoriseen hemiazygos-laskimoon alempana. Akksessorinen hemiazygosin laskimo jatkuu hemiazygosin laskimona inferiorisesti. Tämän jälkeen hemiazygos-laskimo yhdistyy azygos-laskimoon (suunnilleen T9:n tasolla), ja azygos-laskimo yhdistyy IVC:hen lannerangan laskimoiden kautta, koska se ei pysty valumaan SVC:hen azygos-kaaren kautta.1
Kongestiivinen sydämen vajaatoiminta
Kongestiivinen sydämen vajaatoiminta voi johtaa LSIV:n laajentumiseen oikean eteisen hypertension seurauksena; tämä kohonnut paine voi siirtyä azygos-hemiazygos-reittiin, mikä mahdollisesti laajentaa LSIV:tä.3
Synnynnäiset verisuonipoikkeavuudet
Azygos-laskimon synnynnäinen puuttuminen, vaikka se onkin harvinaista, johtaa vasemman ylemmän interkostaalilaskimon, hemiazygos-laskimon ja apulais-hemiazygos-laskimon laajenemiseen, koska laskimoverenkierto on lisääntynyt näiden laskimohaarakkeiden kautta.2 Lisäksi sisemmän laskimon puuttuminen voi johtaa LSIV:n laajentumiseen, kun veri ohjataan pois azygos-hemiazygos-reitin kautta ja valuu lopulta SVC:hen. Vastaavasti, jos vasen brachiocephalinen laskimo on hypoplasia, LSIV voi laajentua, koska veri ohjataan pois hypoplasian alueelta kohti azygos-hemiazygos-reittiä.6
LSIV:n laajentumisen mahdolliset jäljitelmät
Muut synnynnäiset verisuoniperäiset anomaliat voivat johtaa para-aortaalisen läpinäkymättömän tilan ilmaantumiseen rintakehän röntgensäteilykuvauksessa. Esimerkiksi synnynnäinen verisuonipoikkeavuus, joka voi aiheuttaa lateraaliröntgenkuvassa aortan nupin viereisen välikarsinan fokaalisen levenemisen, on kaksinkertainen SVC; tässä poikkeavuudessa SVC valuu todennäköisesti sepelvaltimon sivuonteloon tai vasempaan eteiseen, ja se diagnosoidaan usein väärin sijoitetun katetrin vuoksi. Toinen tilanne, jossa synnynnäinen verisuonipoikkeavuus voi aiheuttaa röntgenkuvassa para-aortan läpinäkymättömyyden, on osittainen anomaalinen keuhkovaltimopaluu, jolloin vasempaan ylälohkoon tyhjentävä anomaalinen verisuoni tyhjentyy vasempaan brachiocephaliseen laskimoon.2
Diagnoosi
SVC-oireyhtymä, johon liittyy suurentunut LSIV
Yhteenveto
Rintakehän normaalien rakenteiden tuntemus on elintärkeää rintakehän röntgenkuvan arvioinnissa, sillä hienovaraiset poikkeavuudet, kuten aortan nupin lateraalipuolella oleva fokaalinen pehmytkudostiheys, voivat viitata suurentuneeseen LSIV:hen. LSIV:n laajentuminen voi johtua taustalla olevasta SVC-tukoksesta, CHF:stä tai synnynnäisestä verisuonipoikkeavuudesta. Esitetyssä tapauksessa LSIV:n laajentuma johtui Hodgkinin lymfooman aiheuttamasta SVC:n tukoksesta.
- Berk RN. Vasemman ylemmän ylemmän interkostaalisen laskimon laajentuma kroonisen ylemmän laskimotukoksen tavallisessa filmidiagnostiikassa. Radiology 1964;83(3):419-423.
- Demos TC, Posniak HV, Pierce KL, et al. Venous anomalies of the thorax. Am J Roentgenol 2004; 182(5):1139-1150.
- Dudiak CM, Olson MC, Posniak HV. Atsygos-järjestelmän synnynnäisten ja hankittujen poikkeavuuksien CT-arviointi. Radiographics 1991;11(2):233-246.
- Abiru H, Ashizawa K, Hashmi R, et al. Normal radiographic anatomy of thoracic structures: analysis of 1000 chest radiographs in Japanese population. Br J Radiol 2005;78(929):398-404.
- Mcdonald CJ, Castellino RA, Blank N. The aortic ”nipple”. Radiology 1970;96(3):533-536.
- Friedman A, Chambers E, Sprayregen S. The normal and abnormal left superior intercostal vein. Am J Roentgenol 1978;131(4):599-602.
- Piciucchi S, Barone D, Sanna S, et al. The azygos vein pathway: an overview from anatomical variations to pathological changes. Insights Imaging 2014;5(5):619-628.
Back To Top